新輔助放化療（CRT）后手術(shù)治療是局部進展期直腸癌的標準治療,。高分辨盆腔核磁（MRI）是評估直腸癌的主要方法，可精確評估患者是否需要CRT,、治療反應,、腫瘤復發(fā)程度及是否可再切除。因為受纖維化和炎癥影響,，MRI重新分期能力較差,，尤其是新輔助CRT后完全緩解，不過加入功能性MRI序列,、動態(tài)增強和彌散序列,，可改善診斷精確性。

直腸MRI檢查時應采用相控陣線圈,，可提供更大視野,，進行高分辨率直腸壁分層總體評估。

常規(guī)采用腔內(nèi)對比劑如超聲膠的檢查結(jié)果并不樂觀,，因為它可致直腸擴張,、壓縮直腸系膜脂肪，導致過高估計筋膜受累,、干擾直腸系膜淋巴結(jié)評估,。通常無需行腸道準備,，但如果有較多糞便則可在MRI前使用解痙藥。

標準MRI直腸檢查至少要包括2D T2序列,，包括矢狀位,、軸位和斜角冠狀位，層厚1-3mm,。矢狀序列用于鑒定縱向腫瘤軸,，便于軸位和冠狀位盡量與腫瘤平行，尤其是低位腫瘤時冠狀位需平行肛管以評估腫瘤與肛管和盆底肌肉的關(guān)系（圖1）,。軸位可評估腫瘤與周圍腸壁、直腸系膜筋膜（MRF）和鄰近盆腔組織關(guān)系,。矢狀位可評估腫瘤高度和長度以及與腹膜,、其它鄰近組織的關(guān)系。

圖1 MRI,，箭頭處為腫瘤,，T2矢狀位用于確定腫瘤長軸，以確定冠狀位和軸位的成角,，A-斜角軸位,，在直腸腫物平面垂直直腸壁，B-斜角軸位垂直盆底,，覆蓋淋巴結(jié)引流區(qū),，C-冠狀位平行肛管方便低位直腸腫瘤呈像

除T2像外，彌散像（DWI）推薦用于重新分期檢查時,，DWI對初始分期幫助不大,，DWI有助于PSE序列區(qū)分治療反應。

從肛緣起直腸約15cm,， 可分為三部分：上段＞10cm,，中段5-10cm和下段＜5cm（圖2）。T2像最適合觀察直腸壁解剖,，中上段直腸壁有3層,，MRI可區(qū)分。最內(nèi)側(cè)的高密度層是粘膜和粘膜下層（二層可能沒有任何差別）,，中間低密度層和外部的高密度層分別是肌層和直腸系膜（圖3）,。

圖2 直腸上、中,、下段

圖3 中上段直腸壁的正常解剖

恥骨直腸懸韌帶構(gòu)成了肛管上界,，肛管內(nèi)肌形成內(nèi)擴約肌，是直腸環(huán)肌層直接延伸形成,，肛管的外肌層包括恥骨直腸肌和外擴約?。▓D4）,。腹膜返折覆蓋上段直腸前壁，上段直腸腹腔穿孔風險很高,。腹膜返折在矢狀和軸位高分辨T2像上易見,，矢狀位上男性腹膜返折位于精囊腺上方，女性位于子宮宮頸角處,。是否有腹膜侵犯對分期非常重要,，因為直腸腫瘤存在腹膜侵犯時為T4a（圖5）。

圖4下段直腸壁的正常解剖

圖5 女性（A和B）和男性（C和D）T4a直腸腫瘤腹膜侵犯,，T2像矢狀位（A和C）腹膜為低密度線性結(jié)構(gòu),，位于腫瘤前方（A、C箭頭處）,，T2像軸位（B和D）腹膜呈V形粘附于直腸前壁（B,、D箭頭處），U-子宮,，P-前列腺,，T-腫瘤

中段直腸位于腹膜返折下，完全由直腸系膜脂肪組織包繞,，而直腸系膜由MRF環(huán)繞,，MRF構(gòu)成了環(huán)周切緣（CRM），MRF是一層薄的低信號組織包繞直腸和直腸系膜（圖6）,。MRF至下段直腸漸變薄,，后側(cè)位易見，但從前壁難于與登革氏筋膜相區(qū)分,。

圖6 直腸系膜和直腸系膜筋膜的MRI解剖,，A軸位，B冠狀位,，直腸系膜筋膜（箭頭）為薄的低密度層,，包繞直腸系膜脂肪組織（*）和直腸

矢狀位上劃線測量腫瘤長度，腫瘤位置是腫瘤最低處至肛緣距離,，并分作上中下三段（圖7）,。

圖7 T2像矢狀位直腸癌距肛緣距離，A-下段,，B-中段,，C-上段

T2像上肌層處于高密度直腸系膜脂肪和粘膜/粘膜下層之間，為中低密度影,，直腸腫瘤信號強度介于肌層和粘膜之間（圖8）,。T1腫瘤局限于粘膜下層，T2腫瘤向下延伸但不超過肌層，非相控陣線圖條件下或直腸內(nèi)超聲下T1與T2的區(qū)分并不可靠,，腫瘤可直接分作T1/T2,。腫瘤超過肌層并延伸入直腸系膜脂肪時稱為T3，肌層受累時如果有穿透血管不要誤將其劃作T3（圖8和9）,。

圖 8 直腸腫瘤T分期

圖9 MRI上直腸癌T分期,，A-T1，B-T2,，C-T3,，D-T4a，短箭頭為腫瘤侵犯處

壁外侵犯深度指腫瘤超過肌層的延伸,。AJCC建議根據(jù)壁外侵犯深度將T3進一步分層：T3a＜5mm,，T3b 5-10mm，T3c＞10mm,。T3a者生存率更高,，這些早期T3腫瘤單獨手術(shù)就可充分控制，預后堪比T1/T2腫瘤,。T4腫瘤延伸至臟層腹膜表面或鄰近結(jié)構(gòu)（表1，圖8和10）,。

圖10 MRI上T3分層,，A-T3a＜5mm，B-T3b 5-10mm,，C-T3c＞10mm

表1 直腸癌分期

T3腫瘤時還應測量腫瘤穿透最嚴重處與MRF間的最短距離,，它是直腸癌非常重要的局部預后因子，腫瘤-MRF距離超過1mm是TME后可靠的切緣陰性預測因素,。存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)如腫瘤沉積,、淋巴結(jié)或壁外血管侵犯（EMVI）時，應報告結(jié)節(jié)與MRF間的最短距離（圖11和12）,。

圖11 切緣陽性的模式圖,，T3腫瘤時應測量腫瘤穿透最深處與MRF的距離（雙箭頭），超過1mm是切緣陰性的可靠預測因素

圖12直腸系膜筋膜為黑箭頭所示,，A-T3a 腫瘤距離直腸系膜筋膜距離較遠（雙箭頭）,， B-T4a 腫瘤（箭頭）和可疑直腸系膜淋巴結(jié)（長箭頭），C-可疑淋巴結(jié)位于直腸系膜筋膜外

EMVI與局部和遠處復發(fā)以及不良生存相關(guān),，其定義是肌層外的直腸系膜脂肪內(nèi)的血管里存在惡性細胞,。EMVI表現(xiàn)為鄰近腫瘤的血管明顯不規(guī)則或因腫瘤而致信號強度增加（圖13）。初始分期中EMVI評估為常規(guī),，重新分期時評估EMVI是否獲益尚無共識,。

圖13 EVMI，T2像冠狀位（A）和軸位（B和C）,，T4a直腸癌顯示不規(guī)則和擴增血管插入腫瘤并與腫瘤有相同的信號強度

表1和圖14,、15顯示了如何鑒別腫瘤T分期和環(huán)周切緣（CRM）,。

圖14 T2像冠狀位低位直腸癌T分期模式圖

圖15  T4低位直腸癌，腫瘤侵犯肛提?。t色箭頭）和直腸系膜筋膜（白色箭頭）,，PR-恥骨直腸肌，V-陰道,，LA-肛提肌,，MRF-直腸系膜筋膜

淋巴結(jié)分期對術(shù)前治療很重要，TNM分期中區(qū)域淋巴結(jié)包括直腸系膜和髂內(nèi)淋巴結(jié)（表1）,，其它淋巴結(jié)的累及認為是轉(zhuǎn)移,。直腸系膜淋巴結(jié)通常最先也是最常受累，多位于腫瘤上下5cm范圍內(nèi),。直腸系膜外淋巴結(jié)（髂,、直腸上或腸系膜下淋巴結(jié)）受累時為局部進展期，低位直腸腫瘤可轉(zhuǎn)移至表淺腹股溝淋巴結(jié),，提示預后不良,。

淋巴結(jié)大小是使用MRI進行N分期的主要標準，當短軸超過0.5cm時認為是病理性的,，但并不是被腫瘤累及的合理界值,。在大小基礎(chǔ)上加入形態(tài)學特征如圓形、輪廓不規(guī)則和信號強度不均一,，可增加MRI診斷精確性,。雖然MRI不足以完全定性，但對于定位很有幫助（圖16）,。

圖16 直腸系膜和直腸系膜外淋巴結(jié)受累,，A-T2，B-T1增強軸位,，C- PET-CT,，D-DWI顯示在直腸系膜內(nèi)（紅色箭頭）和直腸系膜外（白色箭頭）可疑淋巴結(jié)，DWI上直腸系膜外淋巴結(jié)更明顯

19個腫瘤相關(guān)臨床試驗招募患者

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