作者：stari

來源：1影1世界

直腸癌起源于直腸黏膜的惡性腫瘤，近年來隨著精準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)的提高,，以及免疫,、靶向治療藥物的問世，給直腸癌的診斷和治療帶來了新的空間,，患者生存率也極大提高,。

潰瘍型，腫瘤表現(xiàn)不光整,，表面觀,，類似火山口樣的潰瘍，有炎癥,、充血,，可深達(dá)肌層，屬于最常見的一種類型,，惡性程度較高,。

隆起型，腫瘤主體向腸腔突起,，腫塊增大時(shí)表面可有潰瘍,，向周圍浸潤少,。

浸潤型，腫瘤向腸壁各層浸潤,，局部腸壁增厚,，腸腔狹窄,。

病理組織學(xué)分型

腺癌,，是直腸癌中最常見的病理類型,，又可分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌,、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌,。

腺鱗癌，相對少見的一類,，腫瘤由鱗狀細(xì)胞癌,、腺癌細(xì)胞共同構(gòu)成，主要位于直腸下段和肛管,。

未分化癌,，癌細(xì)胞呈片狀，沒有呈腺管樣結(jié)構(gòu),，細(xì)胞排列沒有規(guī)則,，預(yù)后較差。

內(nèi)窺鏡分型

增生型,，腫瘤呈菜花樣生長，突向腸腔內(nèi),，表面凹凸不平,，有潰爛、出血,、壞死,，惡性程度比較低。

狹窄型,，腫瘤沿腸壁環(huán)形生長,，容易引起腸梗阻。

臨床分期

直腸癌按嚴(yán)重程度及發(fā)展階段,，臨床上分為0-IV期,。

早期（0-I期），原發(fā)腫瘤僅局限于黏膜內(nèi)或黏膜下層,，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，也沒有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,。

II期，原發(fā)腫瘤侵犯腸壁肌層,，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，也沒有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

III期,，無論原發(fā)腫瘤侵犯深度,，存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但沒有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,。

IV期,，腫瘤轉(zhuǎn)移至其它器官，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。最常見的有肝轉(zhuǎn)移,、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移,、腹腔種植轉(zhuǎn)移等,。

TNM分期

Tx：原發(fā)腫瘤無法評價(jià)

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis：原位癌，黏膜內(nèi)癌（腫瘤侵犯黏膜固有層但未突破黏膜肌層）

T1：腫瘤侵犯黏膜下層（腫瘤侵犯黏膜下層但未累及固有肌層）

T2：腫瘤侵犯固有肌層

T3：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)結(jié)直腸旁組織

T4：腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于臨近器官或結(jié)構(gòu)

T4a：腫瘤穿透臟層腹膜（包括肉眼可見的腫瘤部位腸穿孔,，以及腫瘤透過炎癥區(qū)域持續(xù)浸潤到達(dá)臟層腹膜表面）

T4b：腫瘤直接侵犯或附著于鄰近器官或結(jié)構(gòu)

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價(jià)

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)中的腫瘤直徑≥0.2mm）,，或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、但存在任意數(shù)目的腫瘤結(jié)節(jié),。

N1a：有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2：有4枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評價(jià)

M0：影像學(xué)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：存在遠(yuǎn)隔部位,、器官或腹膜的轉(zhuǎn)移

目前階段，CT,、MRI,，平掃 增強(qiáng)掃描，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤,，并直接顯示腫瘤浸潤深度,、周圍受累情況、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移范圍,，可以準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前分期,。相對而言，MRI在盆腔,，在直腸癌診斷上更具優(yōu)勢,。

MRI在掃描技術(shù)上有一定的要求：

首先是定位，非常重要,，第一步,，矢狀位,，大FOV一組圖像，顯示直腸全貌,，然后在此基礎(chǔ)上,，垂直于腫瘤長軸定軸位，平等于腫瘤長軸定斜冠狀位,。

其次,，選擇序列，大量研究圖像對比認(rèn)為,，直腸癌MRI掃描前無需腸道準(zhǔn)備,，掃描序列選擇，一般不需要脂肪抑制,。一般應(yīng)包含一個(gè)高分辨T2WI序列,，3mm層厚。

正常情況下,，這樣的序列,，可以顯示直腸壁的解剖結(jié)構(gòu)。如黏膜層,、黏膜下層,、固有層；若有病變,，可以顯示腫塊的位置以及侵犯的深度,、周圍累及情況等，所以,，MRI對于直腸癌的顯示能力非常好,，目前廣泛用于術(shù)前影像分期。

正常直腸影像解剖圖,，各層結(jié)構(gòu)顯示清晰,。若有腫瘤,，則正常解剖層次破壞,，被腫塊取代。

同行老師們已經(jīng)總結(jié)出了,，直腸癌影像診斷口訣：

DISTANCE

這里包含了直腸癌診斷的幾個(gè)要點(diǎn)：

DIS,，距離，是指腫瘤下緣距肛緣的距離,，可分為直腸上段,、中段、下段三個(gè)節(jié)段,。

T,，也就是腫瘤的T分期,。

A，是指肛門括約肌復(fù)合體（Anal complex）,。

N,，是指腫瘤N分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,。

C,，環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）,，是一個(gè)解剖的概念,，也是外科手術(shù)的一個(gè)重要參照。

E,，是指腫瘤壁外血管侵犯情況（extramural vascular invasion,，EMVI）。

矢狀位,、冠狀位,、軸位，顯示直腸上段腸管壁增厚,，腫瘤侵犯但未穿透固有層,，診斷直腸癌，T2期,。

直腸癌T3期,，腫瘤突破獎(jiǎng)膜層，根據(jù)侵犯范圍,，又細(xì)分為三個(gè)亞型,，如下圖。

近年來,，肛腸外科的進(jìn)展之一,，是直腸全系膜切除術(shù)，切除范圍包括直腸,、直腸周圍系膜脂肪,、以及周圍淋巴結(jié)等。

MRI術(shù)前檢查可以明確腫瘤邊緣和直腸系膜筋膜（MF）之間的關(guān)系,，是治愈性直腸全系膜切除術(shù)是否可行的解剖基礎(chǔ),。

這里，手術(shù)切緣的解剖學(xué)標(biāo)志,，在MRI上就是直腸系膜筋膜,，也就是環(huán)周切緣。

通過下圖，可以形象地了解一下直腸周圍的腹膜反折和直腸系膜筋膜（MF）的關(guān)系,。

直腸系膜筋膜（綠線）與腹膜（黃線）,，低位直腸完全被直腸系膜筋膜覆蓋。在直腸中部,，在后側(cè)和外側(cè)被直腸系膜筋膜覆蓋,，在前側(cè)被臟層腹膜覆蓋（紅線表示腹膜反折）。在高位直腸,，腹膜從前面延伸到側(cè)面,，MF僅位于直腸系膜的背面。

腹膜在直腸上段的前壁反折向上,，直腸中下段并沒有腹膜覆蓋,。所以，腹膜反折線是一個(gè)影像學(xué)標(biāo)志,，主要涉及T4a的分期,。

其下方，可看到直腸系膜筋膜,，在軸位上,，由于直腸周圍脂肪組織的襯托，表現(xiàn)為直腸周圍一圈細(xì)線樣影,。

DISTANCE,，中的C，就是指CRM,，研究表明,，CRM<1mm，也就是腫瘤外緣最遠(yuǎn)處或可疑陽性淋巴結(jié),，距MF<1mm的話,，則術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高。

腫瘤浸潤直腸周圍脂肪間隙,，腫瘤最外緣（中圖）,、淋巴結(jié)（左圖、右圖）累及到直腸系膜筋膜（MF）,，二者間距<1mm,，表述為CRM ，提示直腸全系膜切除效果可能較差,。

所以,，MRI檢查時(shí),，非常關(guān)鍵的一點(diǎn),，就是評價(jià)CRM和腫瘤的間距。這是環(huán)周切緣的意義所在,。

腫瘤穿透固層,，直接侵犯至直腸壁外血管,，繼而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以評估血管受侵情況非常重要,。

所以,，一份完整的MRI直腸癌診斷報(bào)告,，應(yīng)該包括這些內(nèi)容：DISTANCE

也就是，腫瘤距肛緣的距離,、TNM分期（環(huán)周切緣,、腹膜反折、淋巴結(jié)及掃描范圍內(nèi)的轉(zhuǎn)移情況）,、壁外血管受累（EMVI）等,。