兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)搏速(簡稱CPVT)的特征是在腎上腺素激活下誘發(fā)多形性室性心律失常,。肌漿網(wǎng)中的RyR2基因和鈣調(diào)素2基因突變與CPVT發(fā)病有關(guān)。這兩個(gè)受體與細(xì)胞內(nèi)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)和維持鈣平衡有關(guān),。
盡管該病發(fā)病年齡較早(大多數(shù)患者在兒童時(shí)期就已經(jīng)經(jīng)歷過由于應(yīng)激引起的暈厥或心臟驟停),，但診斷往往被延誤，因?yàn)殪o息心電圖常常正常,，而且缺乏結(jié)構(gòu)性心臟病的表現(xiàn),。CPVT可以通過跑步試驗(yàn)誘發(fā)室性異位搏動(dòng)而被發(fā)現(xiàn),。而且一級親屬中常有猝死家族史或應(yīng)激誘發(fā)的暈厥發(fā)作史。CPVT的診斷可以通過基因檢測來確定,。
β受體阻滯劑仍然是首選的治療藥物,。對于未能充分控制心律失常的患者，可以加用鈉通道阻滯劑,，如氟卡因,。建議患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)或競技性比賽，以防止心律失常事件發(fā)生,。
病例介紹
女,，36歲，6歲時(shí)經(jīng)基因檢測確診為CPVT,。當(dāng)時(shí)患者在一次體育賽事中發(fā)生了暈厥,。起初懷疑癲癇進(jìn)行了抗驚厥治療?；颊咭蛴星榫w或體力應(yīng)激引致心悸,，并伴有呼吸困難和偶然性眩暈發(fā)作病史，因此進(jìn)行了進(jìn)一步的心臟評估,。
心電圖：QT間期正常,，頻發(fā)房性和室性早搏。在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中,，觀察到QRS波呈上下交替的室率為160次/分的雙向性室性心動(dòng)過速(VT)(圖1),。基因檢測證實(shí)CPVT,?；颊邿o心臟猝死的家族史。家庭成員篩查CPVT呈陰性,。
圖1,，CPVT病人可以發(fā)生雙向性室性心動(dòng)過速，認(rèn)為是由于細(xì)胞內(nèi)鈣超載導(dǎo)致遲后除極引起的觸發(fā)活動(dòng)所致,。遲后除極通過增加除極跨壁離散度引起心內(nèi)膜發(fā)生早搏,，這為基于折返的快速多形性室速發(fā)作打下了基礎(chǔ)。雙向性心動(dòng)過速是由心外膜和心內(nèi)膜交替收縮引起的,。這種室性心動(dòng)過速的特征是快速而有規(guī)律,，電軸上下交替。
患者開始服用心得安,，并建議避免競技運(yùn)動(dòng)和劇烈活動(dòng),。為了進(jìn)一步抑制心律失常，2012年在心得安的基礎(chǔ)上加服氟卡因(50 mg bid),。除了復(fù)雜的室性心律失常,，患者還有陣發(fā)性快速房顫頻繁發(fā)作,，表現(xiàn)為慢-快綜合征。
2007年再次進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振成像檢查未見有相關(guān)的病理性的結(jié)構(gòu)或功能改變,?；颊叨ㄆ诘叫穆墒СｉT診進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖隨訪。自從加用氟卡因后,，心悸,、頭暈等癥狀明顯改善。同時(shí),，因動(dòng)態(tài)心電圖上記錄到癥狀性竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏達(dá)4秒，減少了心得安的劑量,。
2015年患一次類似流感的疾病之后,，心電圖顯示室早二聯(lián)律、陣發(fā)性心房顫動(dòng)和竇性心動(dòng)過緩(34次/分),，導(dǎo)致頭暈發(fā)作,。
2016年，患者被轉(zhuǎn)到心力衰竭門診接受常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查,?？傮w健康狀況良好，無嚴(yán)重不適,，身高158 cm,，體重54 kg，血壓106/63 mmHg,。
體格檢查：無外周水腫或頸靜脈明顯怒張,。心臟聽診可聞及全收縮期雜音，心尖部最響,，肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診無異常,。
實(shí)驗(yàn)室檢查：Nt-pro BNP(5648 pg/ml)顯著升高，其他無異常,。
經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：左室擴(kuò)張,，左室功能嚴(yán)重下降，無局部室壁運(yùn)動(dòng)異常,，右室擴(kuò)張和中,、重度的功能性二尖瓣反流(圖2 A和 B)。
圖2,，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示左室擴(kuò)張和中,、重度的功能性二尖瓣反流。A 四腔切面,；B 胸骨旁短軸切面,。
患者入院后進(jìn)行了系統(tǒng)的檢查,，以確定這種新發(fā)心肌病的可能原因。
心臟MRI顯示嚴(yán)重的左室射血分?jǐn)?shù)下降,，顯著的雙室擴(kuò)張[LVEF：18%,，左室舒張末期容積(EDV：179 ml，左室收縮末期容積(ESV) : 147 ml,，心臟指數(shù)(CI) ：1.1 L/min/m2],。心外膜下片狀和跨壁的釔延遲增強(qiáng)。除急性水腫外,，T2舒張時(shí)間正常,。T1標(biāo)測和細(xì)胞外容積(ECV)對彌漫性心肌纖維化不能進(jìn)行定量(圖3A-C)。心內(nèi)膜下心肌活檢無心肌炎的跡象,。
圖3：延遲釔增強(qiáng)CMR：A 四腔切面,；B 短軸切面；C 雙腔切面：左室心肌變薄,，沿左室前壁和側(cè)壁心內(nèi)膜下延遲釔增強(qiáng),。箭頭。
Masson三色染色：心肌細(xì)胞肥大和退化,，間質(zhì)纖維化,，為擴(kuò)張型心肌病的典型表現(xiàn)。免疫組化染色未發(fā)現(xiàn)炎癥浸潤,，如典型CD3 T細(xì)胞染色,。巢式PCR顯示低水平的心肌細(xì)小病毒B19持續(xù)存在，認(rèn)為無重要意義（圖4 A和B),。左心導(dǎo)管介入檢查排除了冠狀動(dòng)脈疾病,。
由于兒童時(shí)期基因檢測的原始報(bào)告已經(jīng)不復(fù)存在，并且由于CPVT具有不典型的表型特征,，因此重新進(jìn)行了基因分析,。下一代基因測序發(fā)現(xiàn)心臟 Ry-2受體基因發(fā)生了致病性突變，但未檢測到與擴(kuò)張型心肌?。―CM）相關(guān)的致病性基因變異,。
圖4：心內(nèi)膜下心肌活檢：A：Masson三色染色顯示：心肌細(xì)胞肥大和退化，間質(zhì)纖維化,，典型的擴(kuò)張型心肌病,。B 免疫組化染色顯示：無炎癥改變，如典型所見的CD 3 T細(xì)胞染色,。
由于結(jié)構(gòu)性心臟病患者不推薦使用I類抗心律失常藥物,，鈉通道阻斷劑氟卡因降至25 mg bid。動(dòng)態(tài)心電圖顯示慢-快綜合征伴功能性竇性心動(dòng)過緩(<30 bpm)，原因是房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致房性早搏二聯(lián)律,、房性心動(dòng)過速,、心房顫動(dòng)未下傳，停搏時(shí)間達(dá)3.3s和非持續(xù)性的單形室性心動(dòng)過速 (圖5),。
圖5：動(dòng)態(tài)心電圖顯示：未下傳的房早二聯(lián)律和房性心動(dòng)過速,，非持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速。
在整個(gè)病程中,，醫(yī)生曾多次考慮植入ICD進(jìn)行一級預(yù)防,。經(jīng)過多次討論，患者及其父母即使在疾病進(jìn)行性加重的階段,，仍然拒絕使用ICD,。由于出現(xiàn)癥狀性低血壓，不能按照指南對HFrEF進(jìn)行藥物治療,。
在接下來的幾個(gè)月里,，患者發(fā)展為快速惡化性心力衰竭，勞力性呼吸困難和容量負(fù)荷日益加重,，最終因急性失代償性心力衰竭住院治療。
右心導(dǎo)管檢查顯示心輸出量嚴(yán)重下降,，CI 1.7 L/min/m2,，毛細(xì)胞血管后肺動(dòng)脈高壓[肺動(dòng)脈收縮壓(sPAP)50 mmHg，平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)31 mmHg,，肺毛細(xì)血管楔壓21 mmHg,，肺總外周血管阻力(PVR)4.2 WU ]。由于疾病進(jìn)展迅速,，包括心力衰竭癥狀和電生理不穩(wěn)定,，患者最終被列入心臟移植名單。2017年心臟移植成功,，此后病情一直良好,。
討論
本案病例，盡管為診斷進(jìn)行了廣泛的檢查,，仍然難以確定心力衰竭的病因,。文獻(xiàn)報(bào)道鈣轉(zhuǎn)運(yùn)失衡與心衰的發(fā)生和發(fā)展存在相關(guān)性，但是沒有證據(jù)表明RyR2和CASQ2基因突變與DCM有關(guān),。
鑒別診斷時(shí)要考慮：可能的心肌炎病史,，嚴(yán)重和持久的心律失常引起心動(dòng)過速性心肌病和DCM。除了遺傳性心律失常綜合征,，還有一個(gè)危險(xiǎn)因素是由于癥狀性HFrEF (LVEF < 35%)引起的猝死,。
然而，對CPVT病人,，有心臟驟停,、反復(fù)暈厥或多形性/雙向性室速發(fā)作,，經(jīng)使用最佳的藥物治療仍無效者，推薦使用ICD,，由于ICD治療伴隨著高能量的電擊負(fù)荷和并發(fā)癥,，雖然憑直覺采用ICD處理致命性心臟病，似乎是符合邏輯的,，但和其他心律失常比較,，CPVT所獨(dú)具的細(xì)微差別，使得ICD的應(yīng)用備受爭議,。必須考慮到電擊產(chǎn)生的致痛和腎上腺素激活作用,，對CPVT有潛在的誘發(fā)心律失常作用，復(fù)雜的房性和室性心律失?？赡芤l(fā)不適當(dāng)?shù)某濍姄?，而且典型的CPVT發(fā)作發(fā)生在年輕人，加重了發(fā)生終身性器械并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),，例如感染和電極故障,。
總結(jié)
CPVT是一種嚴(yán)重的遺傳性心律失常，其特征是由于腎上腺素活性增加誘發(fā)室性心動(dòng)過速,，表現(xiàn)為應(yīng)激誘發(fā)的暈厥,、猝死。大多數(shù)情況下CPVT與DCM無關(guān),。治療CPVT發(fā)展為DCM的病人具有挑戰(zhàn)性,，因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)性心臟病不推薦使用I類抗心律失常藥物，而且如果沒有輔助性的抗心律失常治療,，預(yù)防性植入ICD可能是有害的,。對于CPVT患者，建議常規(guī)進(jìn)行DCM的超聲心動(dòng)圖篩查,。由心力衰竭,、電生理學(xué)、遺傳學(xué)和影像科專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),，共同提供臨床管理,。
來源
Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia complicated by dilated cardiomyopathy: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2020 Nov 5;4(6):1-6. doi: 10.1093/ehjcr/ytaa299.
作者：金正賢 吉林省圖們市人民醫(yī)院
