患者10余年前上呼吸道感染后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀,，于外院治療后呼吸道癥狀緩解,，但仍存在心悸、胸悶癥狀,，外院考慮"病毒性心肌炎"診斷,。無冠心病、風濕性心臟病,、高血壓病,、糖尿病等病史。

T37.2℃,，P90次/min,，R20次/min，BP102mmHg/66mmHg,。神志清,，半臥位，精神欠佳,，頸靜脈充盈,，甲狀腺未及腫大。胸前區(qū)可見皮膚灼傷痕跡,。雙肺呼吸音粗,，雙下肺可及濕啰音,。心尖區(qū)及抬舉樣搏動,，心界向左擴大，HR90次/min,，律齊,，心音低鈍，心尖區(qū)可及第三心音和Ⅱ級收縮期雜音,。腹軟,，無壓痛，肝脾肋下未及,，雙下肢輕度水腫,。

(1)女性,，57歲，反復胸悶,、氣促4年,，突發(fā)意識喪失1次，心肺復蘇后1周,。

(2)既往無冠心病,、風濕性心臟病、高血壓病等病史,?；颊?0余年前有上呼吸道感染史，之后時覺心悸,、胸悶,，外院考慮"病毒性心肌炎"診斷,。近4年來反復胸悶,、氣促發(fā)作，且多以勞累、感染為誘因,。本次發(fā)病以阿一斯綜合征發(fā)作為主要表現(xiàn),，心肺復蘇成功。

(3)體檢陽性發(fā)現(xiàn)：頸靜脈充盈,，雙肺呼吸音粗,，雙下肺可及濕啰音，心尖區(qū)可及抬舉樣搏動,，心界向左擴大,，心尖區(qū)可及第三心音和Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，雙下肢輕度水腫,。

(4)實驗室和影像學檢查：心肌酶譜升高：cTnT0.165ng/ml,，NT-proBNP22936.0pg/ml;急診心電圖檢查：室性心動過速；胸部X線檢查：右下肺少許慢性炎癥,，心影增大,。經(jīng)胸超聲心動圖檢查：全心擴大伴左室整體收縮活動減弱，LVEF32%,，中度二尖瓣反流,，中度肺動脈高壓伴輕-中度三尖瓣反流。

診斷：

①擴張型心肌病,，心功能不全(NYHAⅣ級),；

②心律失常(室性心動過速、心室顫動),；

③心肺復蘇后,。

診斷依據(jù)：

①患者反復胸悶、氣促發(fā)作,，且多以感染為誘因,，體檢發(fā)現(xiàn)心界向左擴大，可及第三心音,，雙肺濕啰音,，雙下肢水腫，心肌酶譜升高,，X線檢查示心胸比例顯著增大,，超聲心動圖檢查示全心擴大，LVEF降低,，在排除高血壓心臟病,、缺血性心肌病等之后，可基本明確診斷為擴張型心肌病,，心功能不全,；患者心肺復蘇后，稍事活動即有氣促癥狀，應(yīng)考慮心功能NYHAⅣ級,。此外,，患者10年前有上呼吸道感染史，后間歇性胸悶,、心悸,，外院考慮"病毒性心肌炎"，故該患者為擴張型心肌病繼發(fā)于心肌炎可能性大,。

②患者本次發(fā)病以心悸,、黑矇為主要表現(xiàn)，心電圖檢查示室性心動過速,，藥物復律未成功,，進而發(fā)展至室顫，阿-斯綜合征發(fā)作,，電復律成功,。因此可診斷為心律失常(室速、室顫),，心肺復蘇后,。

(1)患者為擴張型心肌病，心功能不全,，常規(guī)予以利尿,，硝酸酯擴血管，ACEI和醛固酮拮抗劑逆心肌重構(gòu),?？紤]患者心衰癥狀不穩(wěn)定，存在水鈉潴留,，入院時暫不予β-受體阻滯劑,，待心力衰竭穩(wěn)定后再予小劑量β-受體阻滯劑；同時予胺碘酮控制室性心律失常發(fā)作,。

(2)該患者為擴張型心肌病,，室性心動過速，藥物復律未成功,，且進一步發(fā)展至室顫,，電復律成功。根據(jù)相關(guān)《指南》,，該患者符合ICD植入Ⅰ類適應(yīng)證,，且為二級預防，故予行ICD植入術(shù),。

在各類心律失常中,，室性心動過速(室速)是危害程度較高的心律失常，尤其是伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病的室速臨床表現(xiàn)更為多樣,，致命性更高,，且治療效果往往較差,。室速發(fā)作時,，多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、胸悶,、眩暈等癥狀,，嚴重者可出現(xiàn)休克、呼吸困難,、暈厥,，甚至導致心室撲動、心室顫動而猝死,。室速心電圖表現(xiàn)有時與室上性心動過速合并束支傳導阻滯,、心室差異性傳導或旁路前傳較難鑒別。

對于無顯著血流動力學障礙的室速,，若非器質(zhì)性心臟病,，可選擇利多卡因、普羅帕酮終止室速發(fā)作,；伴器質(zhì)性心臟病,、心功能不全者，首選胺碘酮復律,。而對于有顯著血流動力學障礙的室速,，則應(yīng)選擇同步直流電復律。室速一旦進展為室顫,，心室率快且不規(guī)則,，心電圖檢查QRS波與T波難以分辨，波幅與頻率也極不規(guī)則,，此時心臟已喪失射血功能,。室顫診斷一旦確立，應(yīng)立即行非同步直流電復律(200～300J,，無效時增加到360J),，輔以胸外按壓、改善通氣等心肺復蘇措施,。根據(jù)該患者有擴張型心肌病病史及心電圖表現(xiàn),，室速診斷明確，靜脈應(yīng)用胺碘酮后未能恢復竇性心律,，且進一步發(fā)展為室顫,，故予積極電除顫轉(zhuǎn)復竇律,，挽救患者生命。

目前大多數(shù)器質(zhì)性心臟病導致的室速缺乏可靠的根治手段,，ICD加藥物治療對于所有的伴有血流動力學不穩(wěn)定的器質(zhì)性室速都應(yīng)當是首選治療,。該患者ICD術(shù)后再次室速發(fā)作，ATP成功終止,，避免了應(yīng)用抗心律失常藥物的風險,，降低電除顫治療的概率。

目前對ICD應(yīng)用適應(yīng)證基本遵循《2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常器械治療指南》：

①非可逆性原因引起的室顫或血流動力學不穩(wěn)的持續(xù)性室速,；

②伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)性室速,，無論血流動力學是否穩(wěn)定；

③原因不明的暈厥,，在心電生理檢查時能誘發(fā)血流動力學不穩(wěn)的持續(xù)性室速或室顫,；

④心肌梗死所致LVEF＜35%，且心肌梗死40天以上,，NYHAⅡ或Ⅲ級,；

⑤LVEF＜35%的非缺血性心肌病，NYHAⅡ或Ⅲ級,；

⑥心肌梗死所致LVEF＜30%,，且心肌梗死40天以上，NYHAⅠ級,；

⑦心肌梗死所致非持續(xù)性室速,，LVEF＜40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速。

前3條為二級預防(即已有致命性心律失常事件發(fā)生),，后4條為一級預防(即發(fā)生惡性心律失常的高危人群,，但尚未發(fā)生相關(guān)事件)。在藥物治療方面,，該患者聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑與胺碘酮來控制心律失常發(fā)生,。目前，《指南》推薦β-受體阻滯劑作為快速型室性心律失常的一線用藥,，是減少心源性猝死安全而有效的藥物,。胺碘酮或索他洛爾控制室速發(fā)作是有效的，但需嚴密監(jiān)測其不良反應(yīng),。對于本例患者而言,，應(yīng)加強β一受體阻滯劑(卡維地洛)治療，直至最大耐受劑量,。ICD無法預防室速/室顫發(fā)生,，其只是一個后備裝置，對于已植入ICD者,，需加強抗心律失常藥物,，減少室速反復發(fā)作及與之相關(guān)的ICD電擊,，避免心室電風暴和ICD電風暴，兩者相輔相成,。