心律失常相關(guān)暈厥分類

1.竇房傳導(dǎo)或房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病引起的暈厥

（1）竇房結(jié)疾病

（2）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病

（3）束支傳導(dǎo)阻滯和不明原因的暈厥

2.快速型心律失常相關(guān)暈厥

（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

（2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

檢 查

1.心電監(jiān)測(cè)

對(duì)具有心律失常性暈厥高危臨床特征的患者應(yīng)進(jìn)行院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)（床旁或遙測(cè)）,，尤其在暈厥發(fā)作后應(yīng)立即采用

心電檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)具體或潛在的暈厥原因（如緩慢性心律失常,、室性心律失常等），以及可能引起心臟性猝死的疾病，如預(yù)激綜合征,、Brugada綜合征,、長(zhǎng)QT綜合征或致心律失常性右室心肌病等

心電監(jiān)測(cè)特別是長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)是診斷心律失常性暈厥的主要方法

2.心電記錄分類

（1）1型 心臟停搏（停搏時(shí)間≥3s）

1）1A型：竇性停搏（可能為反射性）：進(jìn)行性竇性心動(dòng)過(guò)緩或起始竇性心動(dòng)過(guò)速，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性竇性心動(dòng)過(guò)緩直至竇性停搏

2）1B型：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴房室傳導(dǎo)阻滯（可能為反射性）：進(jìn)行性竇性心動(dòng)過(guò)緩,，隨后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯（和心室停搏）伴隨竇性頻率減慢

3）1C型：房室傳導(dǎo)阻滯（可能是內(nèi)源性因素或特發(fā)性）：突發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯（和心室停搏）伴隨竇性頻率加快

（2）2型 心動(dòng)過(guò)緩

HR下降＞30％或＜40bpm,，持續(xù)時(shí)間＞10s（可能為反射性）

（3）3型 心率無(wú)或輕度變化

HR變化＜30％且HR＞40bpm（機(jī)制不確定）

（4）4型 心動(dòng)過(guò)速：HR增加＞30％或＞120bpm（心律失常）

1）4A型：進(jìn)行性竇性心動(dòng)過(guò)速；機(jī)制不確定

2）4B型：心房顫動(dòng),；心律失常

3）4C型：SVT（排除竇性心動(dòng)過(guò)速）,；心律失常

4）4D型：室性心動(dòng)過(guò)速 心律失常

3.電生理檢查

對(duì)無(wú)創(chuàng)檢查不能明確病因且高度懷疑為心律失常性暈厥的患者可進(jìn)行電生理檢查。

（1）注意事項(xiàng)：

1）EPS可以預(yù)測(cè)暈厥病因,，但EPS檢查陰性不能排除心律失常性暈厥,；

2）缺血性心肌病或擴(kuò)張性心肌病患者出現(xiàn)可誘發(fā)的多形性室速或室顫不能認(rèn)為是暈厥的病因；

3）EPS不適用于心電圖正常,，無(wú)器質(zhì)性心臟病,，無(wú)心悸的暈厥患者

（2）指導(dǎo)治療：

1）不明原因暈厥存在雙束支傳導(dǎo)阻滯，HV間期≥70 ms,，心房遞增刺激或藥物可誘發(fā)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者,，推薦起搏治療（1，B）

2）不明原因暈厥,、有心肌梗死史,、電生理檢查可誘發(fā)單形持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，推薦采用室性心律失常指南指導(dǎo)治療（1,，B）

3）暈厥前有突發(fā)的短陣心悸,、無(wú)器質(zhì)性心臟病、電生理檢查可誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速,，推薦采用相應(yīng)指南進(jìn)行治療（1,，C）

4）暈厥伴無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩，如伴有校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),，可進(jìn)行起搏治療（lla,，B）

4.運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)

與交感神經(jīng)激活相關(guān)暈厥可考慮運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：長(zhǎng)QT綜合征（LQTS1型）；兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速

其它原因暈厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1）運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒(méi)有發(fā)生暈厥也可診斷暈厥是由II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯所致（I,，C）

2）運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)暈厥伴嚴(yán)重的低血壓即可診斷反射性暈厥（I,，C）

診 斷

心電圖具有下列征象之一可診斷心律失常性暈厥：

（1）在清醒的狀態(tài)下持續(xù)竇性心動(dòng)過(guò)緩（＜40次／min）、反復(fù)竇房傳導(dǎo)阻滯或者竇性停搏＞3s,，并且非體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所致

（2）二度II型和三度房室傳導(dǎo)阻滯

（3）交替性左,、右束支傳導(dǎo)阻滯

（4）室性心動(dòng)過(guò)速或快速的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

（5）非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速合并長(zhǎng)或短QT間期

（6）起搏器或ICD故障伴有心臟停搏

治 療

治療前全面評(píng)估病情、治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)以及是否存在SCD的其他危險(xiǎn)因素,，以決定是否植入ICD或相關(guān)檢查設(shè)備（如ILR）

1.室上性心動(dòng)過(guò)速

1）房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激伴房顫、典型心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過(guò)速相關(guān)暈厥患者,，導(dǎo)管消融是首選治療

2）藥物治療僅限于導(dǎo)管消融前過(guò)渡期或消融失敗時(shí)使用

3）對(duì)于伴有房顫或非典型左房房撲的暈厥患者，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療

2.室性心動(dòng)過(guò)速

1）立即停用可疑藥物,。室速相關(guān)暈厥患者,，無(wú)論是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病，推薦進(jìn)行導(dǎo)管消融或藥物治療,，以防暈厥復(fù)發(fā)

2）ICD植入適用于暈厥伴心功能下降及無(wú)可逆因素的室速或室顫患者,，可降低心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)。

3）ICD也適用于在心臟電生理檢查期間誘發(fā)室速的既往存在心肌梗死病史的暈厥患者

4）左室射血功能保留的患者,，當(dāng)室速引起暈厥時(shí),，如果導(dǎo)管消融和藥物治療失敗或無(wú)法進(jìn)行時(shí)，專家建議認(rèn)為ICD植入是合理的

3.Brugada綜合征

4.長(zhǎng)QT綜合征

5.致心律失常性右室心肌病

當(dāng)出現(xiàn)不明原因暈厥提示與心律失常有關(guān)時(shí),，應(yīng)考慮植入ICD,。ICD的明確指征如下：

1）頻發(fā)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速

2）早發(fā)SCD家族史

3）廣泛右心室病變

4）顯著QRS時(shí)限延長(zhǎng)

5）磁共振釓延遲顯像

6）左心室功能不全及電生理檢查誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速

6.兒茶酚胺敏感性多形性室速

7.植入裝置相關(guān)性暈厥

1）植入裝置相關(guān)暈厥可能是脈沖發(fā)生器電池耗盡或出現(xiàn)故障、電極脫位,，此時(shí)應(yīng)該重新植入電極或裝置

2）有些患者的癥狀可能是“起搏器綜合征”,，等多種機(jī)制導(dǎo)致的低血壓，可以考慮程控起搏器,，個(gè)別患者需要更換起搏器（如用雙腔起搏替代心室單腔起搏）

3）與ICD有關(guān)的暈厥常常是因?yàn)?strong>ICD干預(yù)治療時(shí)間太晚,，不能防止意識(shí)喪失。應(yīng)對(duì)ICD再次設(shè)定程序（更積極抗心律失常起搏和／或更早除顫）可能有效,；如仍不能解決問(wèn)題,，加強(qiáng)抗心律失常藥物或?qū)Ч芟谥委?/span>

8.注意事項(xiàng)

起搏治療對(duì)于暈厥患者的療效的重要預(yù)測(cè)因素是癥狀和心動(dòng)過(guò)緩之間是否存在確定關(guān)系，以及癥狀與低血壓易感性的關(guān)系

ICD可預(yù)防心臟性猝死,，但可能無(wú)法預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)導(dǎo)致的暈厥,。因此，當(dāng)暈厥考慮與室速有關(guān)時(shí)（包括EPS通過(guò)電刺激誘發(fā)的室速）,，除ICD植入外,，應(yīng)嘗試導(dǎo)管消融 。

END——