|
來源--實用骨科學(xué)
【概述】 腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是指由腕部損傷的一組疾患。損傷輕則為腕部扭傷，重則為骨折脫位,。1972年Linscheid等將其概念定義為腕部不穩(wěn)是指早期或遲發(fā)的因腕骨正常序列消失引起的腕部損傷,。
1975年Dobyns等報導(dǎo)所有腕部損傷中有10％發(fā)生腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。1988年Jones研究100例腕部損傷但無腕骨骨折的病例,，19例舟骨,、月骨間隙增寬，5例有舟,、月骨間不穩(wěn),，Stanley 1990年行98例腕關(guān)節(jié)鏡檢查，確定大多數(shù)有不同程度的韌帶損傷,。
在腕關(guān)節(jié)的活動中,，傳統(tǒng)的理論是將腕骨分成兩排來解釋關(guān)節(jié)的活動，但由于舟狀骨的解剖位置決定了它參與中腕關(guān)節(jié)的運動,。Navarro 1919年提出了腕關(guān)節(jié)的柱狀概念,，以后Taleisnik對此進行了改進又提出了目前普遍應(yīng)用的分區(qū)方法。即舟骨構(gòu)成外側(cè)柱,，大多角骨,、小多角骨、頭狀骨,、月骨,、鉤骨構(gòu)成中柱。三角骨構(gòu)成內(nèi)側(cè)柱,。它與傳統(tǒng)理論的主要區(qū)別在于,，橈骨、月骨,、頭狀骨的軸線與中柱的主要屈伸力線一致,。舟骨起維持穩(wěn)定，連接中腕關(guān)節(jié)的作用,，而三角骨是腕和手旋轉(zhuǎn)的一個軸點,。
Weber根據(jù)腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)的研究，將腕骨分成兩個縱柱,。一個是負重柱,，它是由腕部橈側(cè)的橈骨遠側(cè)關(guān)節(jié)、月骨,、舟骨的近端2／3,、頭狀骨、大多角骨構(gòu)成,。主要作用是將產(chǎn)生于手部的力傳遞到前臂,。另一個是控制柱,，由尺骨遠端、三角軟骨板,、三角骨,、鉤骨和四、五掌骨基部構(gòu)成,。三角骨,、鉤骨間關(guān)節(jié)呈一斜坡狀，該斜坡主要起到固定月骨位置,，相對穩(wěn)定頭狀骨的作用。三角骨,、鉤骨關(guān)節(jié)的螺旋狀結(jié)構(gòu),，導(dǎo)致壓力經(jīng)鉤骨傳遞到尺側(cè)的三角骨。
【病因與發(fā)病機制】 主因腕骨間,、腕骨與尺橈骨間的韌帶遭受強大過伸外力,，韌帶受損傷所致。
【診斷要點】
 診斷要點概述 除注意患者腕部損傷時的姿勢,、疼痛位置,、腫脹情況、壓痛部位,、手部動度及握力外,，在傷后2～3周可做以下試驗，判斷有無腕部不穩(wěn),。 1．腕部前側(cè)滑動試驗 試者一手握患者的手及腕部,，另手握住患者前臂遠側(cè)，將腕部做前側(cè)滑動活動,，腕部不穩(wěn)時,，由于肌肉痙攣的保護性作用，腕部向前滑動的動度喪失,。 2．沃森試驗（Watson test） 為檢查舟,、月骨分離方法。試者一手固定患者前臂下份,，另手拇指緊壓舟狀骨結(jié)節(jié),，將腕尺側(cè)屈，并使其向橈側(cè)旋轉(zhuǎn),，使舟骨抗外力向下屈,，如舟、月骨有分離,，舟骨向背側(cè)半脫位,，出現(xiàn)響聲及疼痛,。
（1）舟骨-月骨分離：是腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)中最常見的一種類型。急性期患者常有明確的外傷史,，腕關(guān)節(jié)背伸著力,，在舟、月間隙處有明顯疼痛及壓痛,，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限,。Watson試驗陽性。
（2）三角骨-月骨分離：屬中腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的一種,，發(fā)生在三角骨和月骨之間,。多數(shù)病人有明確外傷史。常見于腕背伸時受傷所致,。主要癥狀是腕尺側(cè)壓痛,，伴關(guān)節(jié)內(nèi)響聲。最重要的體征是三角骨,、月骨間有一壓痛點,。
（3）三角骨-鉤骨分離：當(dāng)維持中腕關(guān)節(jié)的主要韌帶即頭-三角V形韌帶損傷后即可出現(xiàn)鉤骨一三角骨分離。臨床特點為患側(cè)腕部主動活動時反復(fù)出現(xiàn)彈響,，伴有疼痛,。當(dāng)檢查者將腕關(guān)節(jié)被動橈偏和尺偏時可誘發(fā)出彈響聲。
分型分期 腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類,。目前仍沿用Linscheid（1972）及Dobyns（1975）的分類,。將腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為4種類型①背伸型不穩(wěn)（dosal flexion instability， DISI）,；②掌屈型不穩(wěn)（volar flexionInstability,，VISI）；③尺側(cè)移位,；④背側(cè)半脫位,。
在DISI中，側(cè)位看近排腕骨向橈骨方向背伸,。而在VISI中,，近排腕骨向橈骨方向屈曲。在以上類型中又可視腕骨間有無分離分成分離型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和非分離型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn),。根據(jù)解剖柱分類分為：①外側(cè)不穩(wěn),；②內(nèi)側(cè)不穩(wěn)；③中間不穩(wěn),；④近側(cè)不穩(wěn)等,。
1．背側(cè)間介骨塊不穩(wěn)（dorsal intercalated segment instability） 跌下時腕伸位外展，大魚際先著地,，旋后力加重腕伸及壓縮力,，腕骨橈側(cè)韌帶嚴(yán)重受損,。舟骨及月骨倒塌變位。
2．掌側(cè)間介骨塊不穩(wěn)（volar intercalated segment instability） 跌下時,，小魚際先著地,，旋前力使背側(cè)尺、三角骨韌帶斷裂,，三角骨,、月骨間韌帶及腕關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂，頭狀骨過伸,，月骨掌屈,。X線片可見腕中關(guān)節(jié)半脫位。
3．尺側(cè)移位（ulnar translation） 為腕骨自橈側(cè)向尺側(cè)滑動,。常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,。外傷性者做橈、月骨融合術(shù)治療,。
4．背側(cè)半脫位（dorsal sublaxation） 腕骨向背側(cè)移動，見于橈骨遠側(cè)骨折畸形愈合,。
1985年Taleisnik又提出腕骨靜態(tài)不穩(wěn)（static instability）和動態(tài)不穩(wěn)（dynamic instability）的概念,。靜態(tài)不穩(wěn)為腕骨損傷的最終結(jié)果，舟,、月骨顯著分離,，舟骨固定在屈位，月骨固定在伸位,，動態(tài)不穩(wěn)是指腕部韌帶損傷后,，X線片上看不到腕骨間關(guān)系的變化或僅有輕微改變，活動腕部照X線片,，或做關(guān)節(jié)鏡檢查來診斷,。
1990年Dobyns又提出腕骨分離性不穩(wěn)（carpal instability dislocation）、腕骨無分離性不穩(wěn)（carpal instability non-dislocation）和綜合性的腕部不穩(wěn)（carpal instability complex）等看法,。
影像學(xué)檢查 在前后位X線片,，舟、月骨間隙不能大于月,、三角骨間隙,。舟、月骨間角正常45°（圖1）,，＞80°,，為背側(cè)間介骨塊不穩(wěn)。在電視X線下,，活動腕部,，可看到腕部不穩(wěn)所在,。CT、MRI,、超聲及關(guān)節(jié)造影術(shù)陽性率不大,。關(guān)節(jié)鏡檢查為診斷關(guān)節(jié)不穩(wěn)的最好方法。
攝腕關(guān)節(jié)中位,、尺偏,，橈偏時的正位與側(cè)位片，同時與對側(cè)作比較,。 1．正常腕部X線測量
（1）腕部高度比：第3掌骨基部到橈骨關(guān)節(jié)緣高度與第3掌骨高度比,。正常為0．54±0．02。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)時該值減?。▓D2）,。
（2）舟月角：舟骨縱軸線與月骨關(guān)節(jié)面中央垂直線間夾角。正常為45°～60°,。舟骨,、月骨分離時該角＞60°，月骨,、三角骨分離時,，該角＜30°。
（3）頭月角：理論上該角為0°,，但有±15°正?；顒臃秶＊?br> （4）橈月角：橈骨軸線與月骨關(guān)節(jié)面中點垂線間夾角,。＞15°為異常（圖3）,。
圖1 舟、月骨長軸間的正常角度為45°
圖2 腕部高度比L2／L1
圖3 常用測定腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的腕骨角
A．正常,；B．異常
2．常見腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)時X線改變
（1）舟骨-月骨分離：側(cè)位片示舟月角＞60°,。月骨與三角骨之間背側(cè)成角，頭月角＞15°,，中立位和尺偏正位片示舟骨和月骨間隙增加＞4mm,，與對側(cè)相比形成戒指圈，這是由于舟骨在垂直位異常,，造成該骨遠側(cè)半重疊后在X線片上表現(xiàn)為戒指圈（圖4）,。在這種情況下，同時伴有腕骨的高度降低,。
（2）三角骨-月骨間不穩(wěn)：在分離型三角骨,、月骨間不穩(wěn)，正片示（舟狀骨）“戒圈征”,，月骨背側(cè)柱變銳重疊于頭狀骨,。除此而外,，在尺偏時三角骨近側(cè)，橈偏時三角骨遠端相對于月骨分別形成臺階,。側(cè)位片示舟月角＜30°,，舟骨和月骨呈掌屈位。在非分離型三角骨,、月骨間不穩(wěn)時,，正片示近排腕骨屈曲，月骨與頭狀骨重疊,。但舟月間隙消失,，或無三角骨、月骨間臺階,。側(cè)位片示月骨掌屈,，舟月角正常或減小,，頭月角＜15°,。
另外，在關(guān)節(jié)鏡下,，舟月不穩(wěn)可見舟月韌帶撕裂,，舟骨遠側(cè)的相鄰關(guān)節(jié)軟骨軟化；三角骨月骨不穩(wěn)可見三角骨月骨間韌帶撕裂,，并可見月骨的鉤骨面軟骨軟化。
圖4 舟-月分離時X線片正位
【治療概述】 1．舟骨-月骨分離（scapho-lunate dissociation） 早期病例即手法復(fù)位,，石膏固定,。傷后4周，在X線控制下手法復(fù)位,，用兩枚克氏針固定復(fù)位的舟,、月骨，用石膏固定8周,。傷后3個月或更晚病例,，用韌帶修復(fù)法治療。將舟,、月骨復(fù)位后,，用橈側(cè)伸腕肌的一部分或游離肌腱穿過舟、月骨固定,、術(shù)后石膏固定,。無骨性關(guān)節(jié)炎時，可直接修復(fù)舟,、月韌帶,，同時做橈,、舟關(guān)節(jié)囊固定術(shù)，治療舟骨半脫位,，防止向掌側(cè)屈曲,。舟、月骨或舟,、大小多角骨間的腕骨融合術(shù)減少腕部活動,，尤以橈側(cè)屈為著，但握力好,。 2．月骨-三角骨分離（luno-triquetral dislocation） 急性病人,，手法復(fù)位石膏固定4周。晚期病例需做關(guān)節(jié)囊固定及肌腱固定術(shù),；關(guān)節(jié)融合術(shù)以做三角,、鉤及頭狀骨融合術(shù)為佳。 3．三角骨-鉤狀骨不穩(wěn) 三角,、鉤及頭狀骨融合術(shù),，通稱為十字路口融合術(shù)（four-corner fusion）。 4．橈骨遠側(cè)骨折畸形愈合 所致腕部不穩(wěn)：做橈骨遠側(cè)截骨術(shù)糾正畸形后,，效果滿意,。 5．腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)（midcarpal instability） 因遠、近排腕骨分離所致,。檢查時使腕尺側(cè)屈并壓之旋前,，如遠、近排腕骨有分離,，則出現(xiàn)疼痛的響聲,，X線平片看不到異常，連續(xù)透視法（cinefluoroscopy）可看到遠,、近排腕骨有分離,，并向掌側(cè)倒塌。實驗研究發(fā)現(xiàn),，腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)時,，頭、鉤狀骨自月及三角骨向掌側(cè)半脫位,。如修復(fù)腕骨間韌帶效果不滿意,，可做三角、鉤狀骨融合術(shù),。 6．繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎（secondary osteoarthritis） 視情況做舟骨切除及腕骨“十”字切口融合術(shù),。 7．晚期創(chuàng)傷后腕關(guān)節(jié)不穩(wěn) 手術(shù)方法分為二大類，一是韌帶修復(fù)或重建術(shù)，另一類屬關(guān)節(jié)固定術(shù),。
（1）背側(cè)關(guān)節(jié)囊固定術(shù)：背側(cè)縱行切口顯露橈舟關(guān)節(jié),，切取寬為1．0cm的關(guān)節(jié)囊、韌帶組織瓣,，向近端掀起到橈骨附麗處,，將舟骨復(fù)位后，確認舟骨與大,、小多角骨關(guān)系正常后用一枚克氏針從舟骨結(jié)節(jié)穿入固定到頭狀骨,，然后在舟骨遠端背側(cè)鑿成一骨槽深達松質(zhì)骨，將關(guān)節(jié)囊韌帶組織瓣采用拉出鋼絲法固定于骨槽內(nèi),。術(shù)后石膏固定8周（圖5）,。
（2）肌腱移植韌帶重建術(shù)：主要適用于重建背側(cè)舟月韌帶和掌側(cè)的橈舟月韌帶。由于手術(shù)顯露范圍大而且需在舟骨和月骨上鉆足夠大的孔,，因此,，可能帶來的問題是：a.鉆孔處易發(fā)生骨折；b.骨的血運受到影響,；c.術(shù)后瘢痕可能帶來腕關(guān)節(jié)僵硬,。以下情況不宜行該手術(shù)：a.伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；b.無癥狀的舟月分離和背側(cè)不穩(wěn),。
①舟月韌帶重建術(shù)：用掌,、背側(cè)切口，便于復(fù)位,，應(yīng)使舟骨,、月骨、頭狀骨三者完全恢復(fù)正常解剖關(guān)系,。往往因舟月間隙內(nèi)有瘢痕,，復(fù)位比較困難，因此,，應(yīng)徹底切除間隙內(nèi)瘢痕組織。復(fù)位后可先用2枚克氏針分別經(jīng)舟骨固定在月骨和頭狀骨上,。用手鉆在舟骨與月骨上分別鉆一小孔備用,。顯露橈側(cè)腕長或腕短伸肌，自近端將尺側(cè)半切斷向遠端游離直至止點,。將肌腱按圖中所示穿過骨洞并縫合固定于關(guān)節(jié)囊上,。術(shù)中要點：a.鉆洞形成骨隧道時應(yīng)仔細，防止隧道頂部骨折,；b.移植肌腱質(zhì)量要好,；c.準(zhǔn)確、完全復(fù)位；d.延長術(shù)后固定時間,。術(shù)后行長臂石膏固定,，6～8周后拔除克氏針，并繼續(xù)石膏固定6周,，康復(fù)治療需要6～12個月（圖6）,。
②橈舟月韌帶重建術(shù)：掌背側(cè)聯(lián)合切口，將橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)半自止點切下,，分別在舟骨,、月骨及橈骨遠端掌側(cè)緣各鉆一骨洞，將游離的肌腱先由掌側(cè)到背側(cè)穿過月骨骨洞,，再從舟骨骨洞穿至掌側(cè),，最后穿過橈骨遠端掌側(cè)緣骨洞后將肌腱縫合固定在橈骨骨膜上。為維持舟月關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性也可用克氏針先固定舟月關(guān)節(jié),。術(shù)后患肢制動6～8周,。
（3）腕骨間關(guān)節(jié)融合術(shù)：對晚期外傷后腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療采用腕骨間關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠取得好的療效，常用的方法有：
①舟骨-大多角骨-小多角骨融合術(shù)：是治療舟月分離的常用方法,，手術(shù)要點是要保證三骨融合后的正常解剖位置,；另外三骨融合后作為一個整體，其外形上的大小應(yīng)與正常三骨外觀及大小一致,。因此在關(guān)節(jié)軟骨切除后留下的腔隙必須靠松質(zhì)骨植骨來填塞,。
②舟骨-月骨融合術(shù)：是治療晚期舟月分離的一種理想辦法，但常發(fā)生兩骨間不連接,。但也有作者認為二骨間的纖維連接可明顯減輕癥狀,。
③舟骨-月骨-頭狀骨融合術(shù)：晚期舟月分離的患者大部分都同時伴有背側(cè)不穩(wěn)（DISI）。由于頭狀骨亦被融合,，中腕關(guān)節(jié)活動必將受到影響,，術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動喪失50％。因此該手術(shù)適用于嚴(yán)重的腕背側(cè)不穩(wěn)（DISI）且舟骨近端及橈骨關(guān)節(jié)面無退變及破壞的病人,。
圖6 Blatt背側(cè)關(guān)節(jié)囊修復(fù)方法
圖7 背側(cè)舟-月韌帶重建術(shù)
|
