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翻譯：泉州市第一醫(yī)院王新達 審核：諸暨市中心醫(yī)院 馮璐霏 河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院 吳玲 功能與解剖 遠端尺橈關(guān)節(jié)主要功能是維持前臂旋轉(zhuǎn)時的穩(wěn)定,。在前臂旋轉(zhuǎn)時，橈骨遠端圍繞尺骨頭作旋轉(zhuǎn)運動,，遠端尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依靠以下結(jié)構(gòu)： （1）尺側(cè)副韌帶：附著于尺骨莖突尖與三角骨,、豌豆骨； （2）關(guān)節(jié)軟骨盤（TFCC）：附著于尺骨莖突基底與橈骨乙狀切跡邊緣,； （3）橈尺掌側(cè)韌帶/橈尺背側(cè)韌帶：為關(guān)節(jié)囊的一部分,； （4）旋前方肌：連接尺橈骨遠端,，起自尺骨,，止于橈骨； 遠端尺橈關(guān)節(jié)（DRUJ）是手腕的主要承重關(guān)節(jié),，DRUJ是橈骨遠端和尺骨之間的樞軸關(guān)節(jié),，可使前臂旋轉(zhuǎn)、手抓握,，其骨性組成部分為橈骨乙狀切跡,、尺骨頭、窩,、和莖突（圖1）,，關(guān)節(jié)面形態(tài)影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。乙狀切跡的直徑比尺側(cè)座的直徑大1.5 - 1.6倍。 遠端尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)最主要是三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）,，包括中央軟骨盤,、遠端尺橈韌帶、尺腕韌帶,、尺腕伸肌腱鞘和半月板類似物,。 圖1橈骨乙狀切跡（紅色），尺骨頭由輪軸（藍色）和座（黃色）組成,；其余的遠端尺骨,，包括中央窩（粉色）和莖突（綠色）。橈骨乙狀切跡面向尺骨輪軸,，三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）近端面面向尺骨座,。尺骨莖突的中央窩和基底是外周TFCC的重要附著物。 遠端尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與乙狀切跡的解剖變異相關(guān),，平坦或者較淺的乙狀切跡溝使下尺橈關(guān)節(jié)脫位概率增加,，而較深的乙狀切跡溝則相反，乙狀切跡分為平坦型,、滑雪板型,、C型、S型：三角形纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)及其組成部分是遠端尺橈關(guān)節(jié)（DRUJ）的內(nèi)在穩(wěn)定結(jié)構(gòu),，旋前方肌和骨間膜組成其外在穩(wěn)定結(jié)構(gòu),。 三角纖維軟骨復(fù)合體位于腕月骨、三角骨,、橈骨乙狀切跡與尺骨頭及莖突之間,，包括8個部分：TFCC近端結(jié)構(gòu)：三角纖維軟骨（TFC）或關(guān)節(jié)盤、 掌側(cè)橈尺韌帶（VRUL）,、背側(cè)橈尺韌帶（DRUL）,；TFCC遠端結(jié)構(gòu)：半月板類似物（MH）、尺月韌帶（ULL）,、尺三角韌帶（UTL）,、尺側(cè)副韌帶（UCL）、尺側(cè)腕伸肌腱（ECU）,；
圖2：三角纖維軟骨TFC(*),、背側(cè)和掌側(cè)橈尺韌帶DRULs、尺月韌帶(UL)和尺三角韌帶(UT),、尺側(cè)腕伸肌腱鞘(ECU-ss)和半月板類似物(UMH),。
圖3三角韌帶近端（三角箭頭）與中央軟骨盤融合附著于尺骨頭的中央凹陷處，遠端（直箭頭）附著于尺骨莖突,，DRUL直接附著在骨上,，但關(guān)節(jié)盤與骨之間是中等強度信號(彎曲的箭頭)的透明軟骨,，兩股纖維束之間是血管化的纖維組織在抑脂序列上呈高信號，不應(yīng)誤診為撕裂,。 三角纖維軟骨盤（TFC）：位于橈骨遠端關(guān)節(jié)面尺骨緣,，由中央軟骨盤和三角韌帶構(gòu)成，中央軟骨盤呈中央薄,、周圍厚的雙凹型,，尺側(cè)緣有稀疏血管、中央和橈側(cè)緣無血管,，主要功能是緩沖橫跨腕部尺側(cè)的力,。 遠端尺橈韌帶DRULs是DRUJ的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，DRULs每條韌帶由淺層和深層組成,，在橈骨和尺骨中間細分為背側(cè)和掌側(cè)纖維,，形成四臂結(jié)構(gòu)(圖4)。
圖4：DRULs的四個臂——淺背側(cè)(S-D),、淺掌側(cè)(S-V),、深背側(cè)(D-D)和深掌側(cè)(D-V)——在其遠端附著處交錯形成聯(lián)合韌帶。
圖5：前臂不同體位下DRULs的生物力學(xué),。旋前：淺表背側(cè)(白色箭頭)和深掌側(cè)(白色箭頭)纖維緊繃,，旋后：淺表掌側(cè)(黑色箭頭)和深背側(cè)(黑色箭頭)纖維緊繃。 尺腕韌帶復(fù)合體分為尺頭狀韌帶,、尺月韌帶,、尺三角韌帶，尺月骨和尺三角韌帶的掌側(cè)纖維有助于DRUJ的穩(wěn)定,，尺月韌帶(ULL) 從掌側(cè)尺橈韌帶延伸至月骨,，尺三角韌帶(UTL) 從掌側(cè)尺橈韌帶延伸至三角骨,，
圖6.正常尺月韌帶(A中的箭頭)和尺三角韌帶(B中的箭頭),。 尺側(cè)腕伸肌腱（ECU）是前臂后側(cè)的梭形肌肉，起于肱骨外髁,、止于第五掌骨基底部,，ECU肌腱穿過由尺骨遠端和纖維連接組織形成的ECU肌腱韌帶隧道；整個纖骨隧道深層位于伸肌腱鞘（圖7）,。肌腱受到韌帶的限制,，但并不被肌腱鞘約束，從而使橈骨自由旋轉(zhuǎn)跨過尺骨,，同時將ECU肌腱固定在尺骨凹內(nèi),。作為TFCC中的一部分，ECU肌腱韌帶底面與背側(cè)DRUL融合,，小幅度提升背側(cè)關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性,。
圖7.ECU正常的肌腱鞘和屈肌束,。第六伸肌間隔的描繪圖（A）和質(zhì)子密度加權(quán)成像（軸位圖）（B）顯示ECU肌腱由肌腱鞘（箭頭）包圍，而后者深層位于屈肌帶（箭頭）,。肌腱鞘固定在橈骨遠端,，而覆蓋其他五個伸肌間隔的屈肌帶則沒有直接與尺骨連接，并在肌肉收縮時防止肌腱弓形變,。 尺半月板同源體：尺半月板同源體又稱類半月軟骨,，是一種由滑膜組織構(gòu)成的多束結(jié)構(gòu)，起到緩沖三角骨與橈尺關(guān)節(jié)復(fù)合帶之間作用的作用,。尺半月板同源體由易于拉伸和折疊的滑膜組織構(gòu)成,，作用為減震，有四個部分：莖突,、側(cè)支,、遠端和橈尺，主要部分是莖突,，其他三個部分是莖突的延伸,。 尺側(cè)長屈肌鞘、尺側(cè)副韌帶,、尺半月板同源體被認為是手腕的“功能性尺側(cè)副韌帶” （如圖8所示）,，尺半月板同源體的撕裂通常與三角纖維軟骨復(fù)合體的其他部位的撕裂相關(guān)聯(lián)。
圖8.尺骨半月板同源體的正常解剖,。手腕冠狀面質(zhì)子密度加權(quán)MR圖像顯示,，尺骨半月狀結(jié)構(gòu)呈金字塔狀，由冗余的纖維組織 (*) 和前舟突后隱窩內(nèi)液體上方的血管組織（直箭頭）組成,。莖橈伸肌腱的部分纖維（彎曲箭頭）,。 外在穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 旋前方肌——旋前方肌呈梯形橫跨尺、橈骨前表面遠端,，是前臂主要的旋前肌,，由淺部和深部組成（圖E1），它與三角纖維軟骨盤,、橈骨外展伸肌和骨間膜協(xié)同穩(wěn)定橈側(cè)尺橈關(guān)節(jié)的深部,。深部頭延伸到骨間膜深處，填補了DRUJ形成的空隙或“腋窩”（axilla）區(qū)域,，它與DRUJ囊的尺骨側(cè)和掌側(cè)息息相關(guān),，防止旋轉(zhuǎn)時多余的囊袋插入關(guān)節(jié)內(nèi)。它也可以限制橈骨相對于尺骨的背屈移位,，防止尺橈骨鎖定或交匯,。 骨間膜——骨間膜是一種寬而扁平的結(jié)締組織，從橈骨近端斜向延伸,，向遠端和斜向插入尺骨的遠端25%處,，通過在前臂骨之間傳遞載荷來維持縱向穩(wěn)定性,，與TFCC防止橈骨掌屈方向位移不同的是，骨間膜防止了橈骨近端遷移和背屈方向位移,，它由薄膜狀部分和帶狀增厚區(qū)域組成（圖9）,。 在遠端骨間膜中有一個稱為遠側(cè)斜束（DOB）的增厚部位。每個組件都有助于前臂穩(wěn)定,，但DOH作為DRUJ的次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),。它起源于遠側(cè)尺骨，在尺骨頭的幾厘米近端處開始向遠端運行,，插入到橈骨的仰側(cè)下緣S型切跡,。這個捆綁物在TFCC受損、尺骨頭切除或尺骨骨折矯形手術(shù)后具有更大的生物力學(xué)重要性,。
X線片是評估DRUJ的首選影像檢查,，后前位投照可評估尺骨變異和DRUJ或腕間關(guān)節(jié)的退行性改變,，在適當(dāng)?shù)奈恢孟屡臄z側(cè)位X線片有助于發(fā)現(xiàn)DRUJ或腕骨排列不良。 在側(cè)位片上,，豆?fàn)罟堑恼苽?cè)皮質(zhì)應(yīng)該位于頭狀骨的掌側(cè)皮質(zhì)和舟狀骨的遠端之間的中央三分之一內(nèi),，尺骨通常向橈骨后方突出2 mm；尺橈骨遠端間距≥6 mm是不穩(wěn)定的診斷,。在正位圖上,，尺骨與橈骨遠端間隙增大伴背側(cè)脫位，尺,、橈骨重疊伴掌側(cè)脫位(圖10),。前臂旋前的緊握拳頭后前位切面評估DRUJ間隙和旋前加權(quán)側(cè)向應(yīng)力切面在檢測DRUJ不穩(wěn)定方面顯示出希望。
圖10.掌側(cè)(頂部)和背側(cè)(底部)DRUJ脫位,。一例67歲男性車禍后的正位(A)和側(cè)位(B)X線片顯示,，在正位(A)上，尺骨和橈骨遠端近似,，尺骨遠端相對于側(cè)位(B)呈輕度掌側(cè)平移(黃線)，與掌側(cè)DRUJ半脫位一致,。尺骨莖突有一輕微移位的骨折(A中的箭頭),。1例22歲男性滑雪者復(fù)發(fā)性腕關(guān)節(jié)疼痛的正位(C)和側(cè)位(D)X線片在正位(C)顯示遠端尺骨關(guān)節(jié)增寬，在側(cè)位(D)顯示遠端尺骨相對于遠端橈骨的背側(cè)移位(黃線),，與背側(cè)DRUJ脫位一致,。 影像檢查 1.US是繼發(fā)于DRUJ不穩(wěn)定的軟組織改變的有效篩查工具,，包括ECU肌腱病、撕裂或腱鞘炎,?？蓹z測到腕部尺腕隱窩的滑膜炎，可出現(xiàn)在TFCC撕裂,、炎癥或感染性疾病中(圖11),。US支持對側(cè)肢體的對比評估和旋前與旋后的動態(tài)評估，但對TFCC的詳細評估是不可靠的,。
圖11.89歲高齡患者手腕尺側(cè)突然明顯腫脹：ECU肌腱鞘炎,。尺骨溝水平的ECU肌腱的橫向彩色多普勒圖像(*)顯示滑膜增厚充血，與腱鞘炎相一致,?；颊邲]有近期創(chuàng)傷或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。細菌培養(yǎng)呈陰性,，盡管患者的癥狀在靜脈注射抗生素一個療程后得到緩解,。 2.CT可以在不使用造影劑或延長成像時間的情況下，以高分辨率評估骨骼解剖,。雙腕同時CT是檢測DRUJ不穩(wěn)定的首選成像技術(shù),，可以提供功能信息、詳細評估骨折模式和移位碎片,。 3.MRI是評估TFCC最敏感的方法,，使用專門的腕部線圈、薄層序列和小視野成像可以在腕部常規(guī)成像時充分評估DRUJ,。3TMRI是首選,，其診斷準(zhǔn)確率幾乎與直接MR關(guān)節(jié)造影術(shù)相當(dāng)，但1.5T MRI可能與優(yōu)化的技術(shù)足夠,。一些機構(gòu)包括具有薄層和多平面能力的三維成像序列,。牽引的應(yīng)用也被提出，進一步改善了對TFCC,、固有韌帶撕裂和關(guān)節(jié)軟骨表面的描繪,。 二.創(chuàng)傷與分類 TFCC撕裂傷——Palmer分類系統(tǒng)是三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）損傷的傳統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn),。根據(jù)這一分類系統(tǒng),，TFCC損傷主要分為創(chuàng)傷性（1型）和退行性（2型）損傷。根據(jù)損傷部位,，創(chuàng)傷性損傷又可分為四種亞型（圖12,，表1）。
圖12.示意圖顯示四種類型的Palmer 1或創(chuàng)傷性TFCC病變(見表1),。 1A型損傷指關(guān)節(jié)盤中心穿孔（圖13）,，通常將其描述為中心撕裂傷,。然而，大多數(shù)此類損傷略偏離中心,，靠近橈骨關(guān)節(jié)面,，所以面積較大的1A型損傷與1D型損傷相似。由于關(guān)節(jié)盤無血管供應(yīng),，一般不適合直接修復(fù)此類撕裂傷,。
圖13：39歲男性手腕扭傷后尺側(cè)疼痛的Palmer 1A型病變。冠狀脂肪抑制的T2加權(quán)圖像顯示TFC(箭頭)的中心穿孔,。 1C型損傷是指尺腕韌帶腕側(cè)撕脫（圖14）,。這類損傷累及月三角背側(cè)韌帶，臨床表現(xiàn)為尺腕半脫位,，不會出現(xiàn)橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)（distal radioulnar joint,，DRUJ）不穩(wěn)定。
圖14.手掌1C型損傷,，患者20歲,，手腕疼痛，跌倒在伸出的手上,。冠狀(A)和矢狀(B)脂肪抑制的質(zhì)子密度加權(quán)MR圖像和側(cè)位X線片(C)顯示累及尺月韌帶(箭頭)的撕脫性骨折(箭頭),。 與1A和1C型損傷相比，1B和1D型損傷更易發(fā)生DRUJ不穩(wěn)定,。1B型損傷會累及莖突凹處附著處或莖突附著處,，或兩處均有受累（圖15）。孤立性莖突插入撕裂可以通過關(guān)節(jié)鏡下縫合進行修復(fù),，而莖突凹處韌帶附著處撕脫需要通過骨錨或鉆孔將整個TFCC重新連接,。尺骨莖突撕脫的臨床表現(xiàn)包括輕度骨皮質(zhì)不整或骨折碎片分離（圖E2）。
圖15.腕關(guān)節(jié)扭傷的34歲男性患者,，Palmer 1B型病變同時累及中心凹和莖突附著物,。冠狀脂肪抑制的質(zhì)子密度加權(quán)磁共振圖像顯示TFCC的中心凹和莖突板完全破裂(箭頭)。遠端尺骨旁的軟組織也有水腫(箭頭),。 1D型損傷是指TFCC從橈骨薄弱的軟骨-骨界面向橈側(cè)撕脫,，這類損傷可進一步細分為中心、背側(cè)和外側(cè)邊緣撕裂,，中心撕裂傷常發(fā)于纖維軟骨區(qū)域,，是最常見的亞型，可借助關(guān)節(jié)鏡進行部分切除（圖16）,。
圖16：45歲女性自行車手騎自行車受傷后尺側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛5天的Palmer型1D病變,。 關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑后，冠狀位(A)和軸位(B)脂肪抑制的T1加權(quán)像顯示關(guān)節(jié)軟骨附近的TFCC橈骨側(cè)有造影劑填充的缺損區(qū)(箭頭),，與Palmer 1D撕裂相一致,。 Palmer 2型（退行性）損傷是指與尺骨撞擊有關(guān)的TFCC退行性撕裂，可以根據(jù)腕部尺側(cè)結(jié)構(gòu)的進行性受累情況進行分類（圖17,，表1）,。2A型損傷表現(xiàn)為TFCC變薄和磨損，但不會出現(xiàn)穿孔（圖18）,。在2B至2E型損傷中,，月骨、三角骨或尺骨可能會出現(xiàn)軟骨形成（圖19）,。2C型,、2D型（圖20）和2E型損傷會分別出現(xiàn)TFCC穿孔、月三角背側(cè)韌帶和尺腕關(guān)節(jié)炎,。
圖17顯示了5種類型的Palmer 2或TFCC退行性病變(見表1),。
圖18。成年男性慢性尺側(cè)腕部疼痛Palmer 2A型病變,。冠狀圖像顯示TFC輕度變薄(箭頭),，并伴有輕度軟骨病和月骨的軟骨下水腫。與1A型病變相反,，2A型病變的特點是關(guān)節(jié)盤磨損或不規(guī)則,，沒有延伸到關(guān)節(jié)表面，類似于膝關(guān)節(jié)半月板退變,。
圖19,。56歲男性患者慢性手腕不適Palmer2C型型病變。冠狀脂肪抑制的質(zhì)子密度加權(quán)磁共振圖像顯示TFC穿孔(箭頭狀),，尺骨有軟骨癥和軟骨下囊腫,。月三角韌帶完好無損(箭頭)。散在的骨內(nèi)囊腫也見于三角肌,、鉤骨和頭狀骨,。
圖20 72歲男性手腕疼痛患者Palmer2D型病變。冠狀脂肪抑制的質(zhì)子密度加權(quán)磁共振圖像顯示TFC穿孔(箭頭),，月骨內(nèi)有小的軟骨下囊腫,。月三角韌帶也有小的撕裂(箭頭)，周圍的TFCC也有一些中等信號強度,，也是由于退變造成的,。總體表現(xiàn)與Palmer型2D病變相一致,。
TFCC撕裂是導(dǎo)致DRUJ不穩(wěn)定和功能障礙最常見的原因,。關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷關(guān)節(jié)盤中心撕裂的參考標(biāo)準(zhǔn)，但在檢查深層外周損傷時效用有限。在對深層尺側(cè)撕裂進行診斷時,，TFCC分層排列（后來將其稱為“冰山[iceberg]”）是一項主要的挑戰(zhàn),。 TFCC的尺側(cè)結(jié)構(gòu)可分為近端韌帶（DRULs，特別是凹處纖維）以及懸吊腕骨的遠端懸?guī)ЫY(jié)構(gòu),。類似于“冰山”的結(jié)構(gòu),，在橈腕關(guān)節(jié)鏡檢查中只能看到遠端懸?guī)Щ驕p震結(jié)構(gòu)（即“露出”部分），這部分明顯小于近端韌帶或位于凹處的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)（即“淹沒”部分）,，功能上也不那么重要,，而“淹沒”的部分只有在DRUJ關(guān)節(jié)鏡檢查時才能顯現(xiàn)。 直接CT關(guān)節(jié)造影術(shù)和MR關(guān)節(jié)造影術(shù)是檢測TFCC撕裂的首選成像工具（圖21）,。這些工具在診斷TFCC撕裂方面的敏感性,、特異性和準(zhǔn)確性接近100%，而傳統(tǒng)的MRI僅為70%~90%,。當(dāng)懷疑存在TFCC撕裂時,，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生會先向橈腕關(guān)節(jié)注射造影劑，與DRUJ存在溝通即可確診TFCC撕裂,。
圖21,。周圍型TFCC穿孔。注射后的常規(guī)冠狀位(A)和MR(B)關(guān)節(jié)圖像顯示周圍TFCC的中心凹和莖突附著物完全撕裂(B箭鏃),，并有造影劑(箭頭)滲入TFCC尺側(cè)超出莖突前隱窩邊界的軟組織中,，可疑合并尺骨被膜損傷?；颊?/span>選擇保守治療,。 如果兩關(guān)節(jié)間不存在溝通，少數(shù)醫(yī)生會建議向DRUJ注射造影劑,，以便排除非溝通性TFCC撕裂,，如果懷疑同時存在舟月骨或月三角背側(cè)韌帶損傷，則需要向腕中關(guān)節(jié)注射造影劑,。在透視引導(dǎo)下注射造影劑后進行動態(tài)操作（如中立或握力視圖和橈側(cè)或尺側(cè)偏移）可以輔助診斷并發(fā)的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn),；然而，這種方法在DRUJ不穩(wěn)定中的診斷價值尚未確定,。 常規(guī)MRI和MR關(guān)節(jié)造影術(shù)的對比度分辨率很高,，可以很清楚地呈現(xiàn)中心和橈側(cè)撕裂，但這些方法在診斷外周撕裂方面未顯示出類似的準(zhǔn)確性,，最近的研究表明,，直接CT關(guān)節(jié)造影術(shù)在診斷速度以及空間分辨率方面表現(xiàn)良好，可用于評估骨損傷和游離體,，包括鈣化和非鈣化游離體（圖22）,。徑向序列提高了外周損傷診斷的準(zhǔn)確性，與中心損傷診斷的準(zhǔn)確性相似。我們更喜歡用CT關(guān)節(jié)造影術(shù)來檢測外周TFCC的撕裂情況,，在深層或凹處重度損傷中尤為常用,。需要通過進一步的研究比較CT關(guān)節(jié)造影術(shù)與MR關(guān)節(jié)造影術(shù)，評估這兩種方法在診斷外周TFCC撕裂方面的準(zhǔn)確性,。
圖22,。TFC撕裂伴遠端尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)皮瓣插入1例,。21歲男性,，跌倒后腕關(guān)節(jié)明顯疼痛。橈骨腕關(guān)節(jié)冠狀位CT示關(guān)節(jié)內(nèi)造影劑(*)填充TFC區(qū)域,，與全層穿孔一致,。造影劑顯示下尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)非鈣化體(箭頭)，與撕裂的TFC皮瓣移位一致,。 Palmer分類系統(tǒng)的局限性——Palmer分類系統(tǒng)有幾項局限性,。這一分類系統(tǒng)未按照凹處韌帶附著處損傷、樣體（homologue）損傷,、尺側(cè)副韌帶損傷或腕關(guān)節(jié)尺側(cè)伸?。╡xtensor carpi ulnaris，ECU）下鞘損傷對1B型損傷進行細分,。Palmer 1C型損傷較為罕見,，除此之外的尺骨外周損傷可歸為Palmer 1B型損傷，但這兩類損傷的治療方法各不相同,。中心合并外周損傷也較為常見,，但這一分類系統(tǒng)未對這類損傷進行分類（圖E3）。另外,，這一分類系統(tǒng)未對外周TFCC淺層或深層撕裂進行分類,，即便這兩類損傷的關(guān)節(jié)鏡檢查或手術(shù)方法各不相同,。 此外,，這一分類系統(tǒng)也未對許多其他損傷類型進行描述（圖E4）,。雖然背側(cè)關(guān)節(jié)囊分離會對診斷和手術(shù)治療造成影響,，但在大部分情況下并未對此進行診斷,。Nishikawa損傷是指三角骨尺背側(cè)關(guān)節(jié)囊撕脫,，可能會使半月板樣體受累（圖23）,。在三角纖維軟骨（triangular fibrocartilage,，TFC）水平上,，背側(cè)關(guān)節(jié)囊分離通常發(fā)生于尺側(cè),，在關(guān)節(jié)鏡檢查時可能會與滑膜炎混淆。
圖23. 46歲橄欖球運動員腕側(cè)背囊撕脫(西川病變),。圖(A)和矢狀位脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)成像(B)顯示背囊撕脫,，MRI表現(xiàn)為三叉神經(jīng)囊剝離(B箭頭)和骨髓水腫(B圖T)。TFC完好無損。A=Palmer 1A型病變,，1C=Palmer 1C型病變,。 背側(cè)撕裂是指出現(xiàn)在TFC和背側(cè)DRUL之間的損傷，這種損傷會誘發(fā)滑膜炎和尺頭擠壓,，限制前臂旋前和旋后,，最后，背側(cè)DRUL基底和ECU下鞘之間的撕裂可單獨發(fā)生或并發(fā)橈骨遠端骨折,，在較為嚴重的損傷中,，缺損會延伸到鞘內(nèi)，使得液體或關(guān)節(jié)造影劑可以通過,，將肌腱區(qū)分開來（圖24）,。
圖24。ECU鞘下?lián)p傷一例,。57歲男性,，近期滑水損傷后尺骨側(cè)疼痛。腕關(guān)節(jié)冠狀位(A)和軸位(B) CT圖像顯示關(guān)節(jié)內(nèi)造影劑(箭頭)勾勒出ECU肌腱,，與鞘下?lián)p傷一致,。 Atzei和Luchetti根據(jù)臨床、關(guān)節(jié)鏡和X光片檢查結(jié)果設(shè)計了一種新的外周TFCC損傷分類系統(tǒng)（表2）,。這種分類系統(tǒng)納入了沖擊觸診測試,、關(guān)節(jié)鏡下TFCC張力hook測試以及DRUJ軟骨狀態(tài)。當(dāng)尺頭在橈骨處出現(xiàn)平移異常伴發(fā)外側(cè)和背側(cè)被動平移時,，沖擊觸診測試結(jié)果為陽性,。可以通過hook測試對近端TFCC的凹處進行具體評估,。在這項測試中,，使用探針對TFCC尺側(cè)外邊緣進行牽引，當(dāng)TFCC向橈腕關(guān)節(jié)中心移位時,，就可認定測試結(jié)果為陽性,。 DRUJ不穩(wěn)定——橈骨是前臂的活動結(jié)構(gòu)，通常根據(jù)尺頭相對于乙狀切跡的位置來確定DRUJ不穩(wěn)定或脫位,。因此,，DRUJ背側(cè)脫位是指尺骨遠端相對于橈骨遠端的背側(cè)位置或“發(fā)生移動”,，而DRUJ外側(cè)脫位是指尺骨遠端相對于橈骨遠端的外側(cè)位置。DRUJ背側(cè)脫位是一種更常見的不穩(wěn)定形式,。 在臨床和放射學(xué)上很難對DRUJ不穩(wěn)定進行診斷,。在側(cè)位圖像上只要出現(xiàn)10°的旋前或旋后，DRUJ對齊就會失準(zhǔn),，在少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)中,，醫(yī)生會借助腕部支撐物達到滿意的側(cè)面投影定位，也會通過比較患側(cè)和非患側(cè)來提高敏感性和可靠性,。 CT是評估DRUJ不穩(wěn)定的參考標(biāo)準(zhǔn),。靜態(tài)掃描可以提供詳細的解剖細節(jié)，使用雙腕動態(tài)成像可以實時評估與壓力有關(guān)的關(guān)節(jié)變化（圖25,，E5）,。目前，主要通過靜重裝置（即沙袋）或提供扭矩的特殊儀器,，在不同程度的負荷和阻力下，在中立,、旋前和旋后狀態(tài)下進行成像,。
圖25。一位26歲男性在橈骨遠端骨折內(nèi)固定后疑似左側(cè)DRUJ不穩(wěn),。雙腕的軸向動態(tài)CT圖像顯示,，從旋后到中立位再到旋前，左尺骨遠端相對于橈骨遠端逐漸向后平移,，隨后接合（箭頭）,。右側(cè)DRUJ在旋前時也顯示遠端尺骨相對于遠端橈骨的輕度背移(黃線)，但臨床評估正常,。根據(jù)慣例,，背側(cè)DRUJ脫位是指尺骨遠端相對于橈骨遠端的背側(cè)位置，盡管橈骨是前臂的活動單位,。 關(guān)于這些軸位面圖像有多種評估位移的方法,，包括橈尺線（或Mino）法、橈尺比率法,、半脫位比率法,、中心法和一致法（表3）。橈尺Mino法速度最快,，操作也最簡便,，但假陽性結(jié)果率較高。中心法不受旋轉(zhuǎn)位置的影響,，但測量者之間的一致性較差,。半脫位比率法直接和可靠,，但其所測的正常值可能會出現(xiàn)明顯的變化。 我們更傾向于使用半脫位比率法,，原因是這種方法的可重復(fù)性和可靠性不受腕部損傷狀態(tài)的影響,。正常關(guān)節(jié)平移較大的變化是使用CT標(biāo)準(zhǔn)評估DRUJ不穩(wěn)定的主要挑戰(zhàn)。因此,，我們建議僅在臨床上懷疑或確診DRUJ不穩(wěn)定時才在雙腕動態(tài)CT檢查中報告這些測量結(jié)果,。
關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折——如果DRUJ的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)遭到破壞，TFCC就不能發(fā)揮穩(wěn)定作用,。橈骨遠端骨折是導(dǎo)致DRUJ不穩(wěn)定最常見的原因,。＞75%的關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠端骨折患者會伴發(fā)TFCC撕裂。 橈骨遠端骨折也常伴發(fā)累及頂端或基底的尺骨莖突骨折,。尺骨莖突基底骨折的臨床意義更加明顯,，會導(dǎo)致TFCC附著處破壞和DRUJ不穩(wěn)定。當(dāng)莖突骨折不愈合壓迫尺腕骨或刺激鄰近的ECU腱鞘時,，就可能引起疼痛,。 在Essex-Lopresti骨折中，縱向力破壞了近端橈頭或橈頸,，伴發(fā)DRUJ脫位,。骨間膜破裂和骨間韌帶撕裂會加重損傷，導(dǎo)致橈尺分離,，橈骨相對于尺骨會發(fā)生近端移位,。雖然可以通過MRI對骨間膜、韌帶和其他軟組織進行詳細評估,，但可以通過X光片檢查進行診斷（圖26）,。
圖26。Essex-Lopresti骨折-一名46歲男子騎自行車摔倒,。(A)前臂正位X光片顯示DRUJ脫位(箭頭)和橈肱關(guān)節(jié)移位骨折脫位(箭頭),。(B，C)冠狀位(B)和軸位(C)脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)MR圖像顯示外周TFCC嚴重斷裂(B中的箭頭),、ECU肌腱脫位(C中的箭頭)和DRUJ的分離(C中的雙頭箭頭),，表明骨間膜的破壞。 Galeazzi骨折-脫位是指發(fā)生于橈骨遠端三分之一處的骨折,，同時伴發(fā)DRUJ不穩(wěn)定,。骨折位于旋前方肌的近端邊緣，而DRUJ脫位通常發(fā)生在背側(cè),。如果骨折位于距離橈腕關(guān)節(jié)7.5cm之外,，DRUJ不穩(wěn)定則更為常見。這種損傷常常與尺骨莖突骨折和TFC撕裂同時發(fā)生,。與Essex-Lopresti骨折一樣,，MRI可用于評估周圍的軟組織結(jié)構(gòu)以及制定術(shù)前計劃,。 ECU肌腱創(chuàng)傷性撕裂——在網(wǎng)球和高爾夫以及某些高沖擊力接觸類運動（如橄欖球等）中最易發(fā)生ECU肌腱損傷。這類損傷包括腱鞘炎,、肌腱病變,、創(chuàng)傷性或退行性撕裂以及肌腱不穩(wěn)定。通過軸位面MR圖像可以詳細了解第六伸肌室的整體情況,。在存在少量腱鞘液的情況下,，液敏或脂肪抑制圖像可以突出顯示ECU、其下鞘以及伸肌網(wǎng)膜,。 部分撕裂損傷可表現(xiàn)為腱內(nèi)裂縫,、肌腱變薄或肌腱增厚（圖27）。在＜40%的病例中存在附屬ECU肌腱,，可能與部分分裂性撕裂相混淆,。非退行性肌腱發(fā)生完全創(chuàng)傷性斷裂的情況并不常見，僅見于強力撕裂性或穿透性損傷,。
圖27,。一名44歲的男子摔倒時前臂呈伸展狀，ECU撕裂,，手腕疼痛,。手腕疼痛可疑由TFCC撕裂造成。軸位(A)和冠狀位(B)脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)圖像顯示ECU肌腱內(nèi)充滿液體的裂隙,，周圍有腱鞘液體(箭頭)，與高級別肌腱撕裂相一致,。 超聲檢查和MRI可以清楚地呈現(xiàn)充滿液體的缺損,，伴發(fā)不同程度的肌腱末端回縮以及相應(yīng)的軟組織血腫。與其他部位的肌腱損傷表現(xiàn)相似,，肌腱慢性斷裂表現(xiàn)并不明顯,，近端肌肉會出現(xiàn)萎縮，不會伴發(fā)其他軟組織病變,。 ECU下鞘損傷和肌腱不穩(wěn)定——ECU下鞘運動損傷在臨床實踐中較為罕見,。雖然存在完整的表層伸肌網(wǎng)膜，但ECU下鞘撕裂或變薄會使ECU肌腱發(fā)生下移或脫位（圖28）,。
圖28,。慢性ECU鞘下?lián)p傷和ECU脫位，47歲男性騎自行車者,，長期尺側(cè)腕部疼痛,。軸位脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)圖像顯示ECU肌腱的尺側(cè)和掌側(cè)脫位(黑色箭頭)。ECU鞘未見,，與完全撕裂一致,。伸肌支持帶尺側(cè)輕度水腫和增厚(白色箭頭),，但大部分仍完好無損(箭頭)。 這類損傷的特點是腕部背側(cè)和尺側(cè)出現(xiàn)疼痛,，旋轉(zhuǎn)前臂會加劇疼痛,。大多數(shù)患者回憶，在特定的創(chuàng)傷事件或體育活動（即網(wǎng)球或高爾夫）中,，這類損傷通常發(fā)生在前臂旋后,、尺側(cè)偏移和腕部屈曲時。如果未對急性ECU半脫位或錯位進行治療會導(dǎo)致慢性ECU不穩(wěn)定,，表現(xiàn)為重復(fù)性刺激以及反應(yīng)性腱鞘炎,，在嚴重的病例中會導(dǎo)致尺骨遠端的骨質(zhì)侵蝕。在尺槽處發(fā)生ECU肌腱脫位非常罕見,。 在對ECU不穩(wěn)定進行診斷時,，必須考慮成像時腕部的位置。肌腱在US和MRI圖像中處于偏心位置,，甚至完全在尺槽外也很常見,。在手掌區(qū)域肌腱可向尺槽邊界移位達5mm（40%~50%），在旋后,、屈曲和尺側(cè)偏移時的移位最大,。在較淺或較凸的尺槽中也會出現(xiàn)較大的尺側(cè)平移。 退行性損傷 ECU腱鞘炎和肌腱病變——與創(chuàng)傷性斷裂相比,，腕部肌腱過度使用或退行性損傷更為常見,，通常表現(xiàn)為腱鞘炎、肌腱病變或退行性撕裂,。在體育活動中,，尺骨遠端反復(fù)摩擦常常會導(dǎo)致腱鞘炎。當(dāng)ECU腱鞘出離纖維骨隧道時,，反復(fù)屈伸會對其產(chǎn)生刺激,。在發(fā)病近期無創(chuàng)傷、重復(fù)應(yīng)力或體育活動史的情況下,，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等炎性關(guān)節(jié)炎是ECU腱鞘炎患者的主要致病因素,。 在運動員人群中，ECU肌腱病變第二常見的肌腱病變,，好發(fā)于從事劃船,、高爾夫和球拍類運動。這種肌腱病變通常表現(xiàn)為TFCC撕裂,、月三角背側(cè)韌帶撕裂,、肌腱異常滑脫,、尺骨莖突骨折不愈合或ECU肌腱溝變平,。這種肌腱病變在影像學(xué)上表現(xiàn)為彌漫性腱內(nèi)高信號強度,，在伴發(fā)或未伴發(fā)腱鞘炎中肌腱圍會增加。在軸位面圖像上,，僅中心的T1或T2信號強度增加,，而肌腱直徑未發(fā)生變化，表明存在粘液性變性,，但這不一定存在病理癥狀,，也就是所謂的ECU假性損傷（圖E6）。漸進性肌腱病變和變性容易導(dǎo)致部分撕裂,，甚至是功能完全喪失,，這在較小的創(chuàng)傷事件之后或隱蔽的情況下容易出現(xiàn)。 尺骨變異——尺骨變異與尺骨撞擊綜合征有關(guān),。尺骨變異是指尺頭（而非尺骨莖突）和橈骨遠端邊緣之間的距離,；陽性尺骨變異大于2.5mm，陰性尺骨變異小于或等于2.5mm,。這一數(shù)值在不同的腕部位置會發(fā)生變化,，會隨前臂旋前、緊握和尺側(cè)偏移而增加,，也會隨前臂旋后而減小,。尺骨變異也因人而異，在同一個體一生的不同階段也有所不同,。陽性或陰性尺骨變異可能是正常的先天性變異,，也可能繼發(fā)于連接不全性骨折或既往手術(shù)。 尺骨撞擊——尺骨撞擊,、尺骨負荷（ulnar loading）或尺骨承壓（ulnar abutment）是最常見的尺側(cè)腕部壓迫綜合征,。這是一種過度使用或退行性疾病，特點是尺骨遠端,、TFCC和尺腕骨之間出現(xiàn)慢性撞擊，會導(dǎo)致一系列病理變化,。這種損傷通常與尺骨變異有關(guān),，增加了整個尺腕關(guān)節(jié)的負荷，但在動態(tài)碰撞下也可能出現(xiàn)中性或陰性尺骨變異,。其他致病因素包括橈骨遠端愈合不良,、橈骨遠端骨骺線過早閉合以及既往橈頭切除術(shù)。 與尺骨撞擊相反,，陰性尺骨變異或縮短的遠端尺骨碰撞乙狀切跡附近的遠端橈骨會引起尺骨碰撞（ulnar impingement）,。尺骨遠端縮短通常由手術(shù)引發(fā)，包括在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的尺骨遠端切除術(shù),，Madelung畸形矯正術(shù)以及由于遠端創(chuàng)傷導(dǎo)致尺骨遠端過早融合（圖29）,。影像學(xué)檢查結(jié)果包括橈骨遠端到乙狀切跡附近呈現(xiàn)為扇形以及橈骨和尺骨下端接近或橈尺收斂,。導(dǎo)致尺骨撞擊的其他原因并不常見，主要包括錯位莖突骨折愈合不良以及尺骨莖突較長,。
圖29,。1例13歲男孩尺骨撞擊，1年前受傷后持續(xù)尺側(cè)腕部疼痛,。(A)正位X線片顯示尺骨遠端骨干骨折和尺骨遠端干骺端角部骨折(Salter-Harris II型)(箭頭),，用鋼針固定。(B)1年后,，冠狀脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)圖顯示尺骨遠端明顯縮短,，鄰近的橈骨乙狀切跡輕微弧形改變(箭頭)。 DRUJ關(guān)節(jié)炎——與其他關(guān)節(jié)相比,，DRUJ原發(fā)性退行性關(guān)節(jié)炎十分罕見,。這種關(guān)節(jié)炎通常繼發(fā)于長期非退行性關(guān)節(jié)病或腕部創(chuàng)傷后軟骨破壞。典型的臨床表現(xiàn)包括尺側(cè)腕部疼痛,，負重和前臂旋后會加劇這種疼痛,，因尺頭向外側(cè)移動并撞擊乙狀切跡會導(dǎo)致這類情況。關(guān)節(jié)間隙狹窄,、骨贅和軟骨下骨囊腫是典型的X光片檢查結(jié)果,，但通常在晚期疾病中出現(xiàn)。MRI可用于早期軟骨和軟骨下病癥以及滑膜炎的診斷,。 DRUJ關(guān)節(jié)炎最初采用保守治療,，在頑固性病例中可進行尺骨遠端切除術(shù)?；颊呓Y(jié)局通常較好,，但殘余尺骨遠端殘端不穩(wěn)定是一種主要的并發(fā)癥。軟組織穩(wěn)定治療方法和DRUJ植入關(guān)節(jié)成形術(shù)是殘余尺骨不穩(wěn)定的新型治療方法（圖30）,。
圖30,。一位57歲女性因持續(xù)尺側(cè)疼痛和DRUJ不穩(wěn)定癥狀而接受遠端尺骨切除的DRUJ關(guān)節(jié)炎的外科治療。(A)左腕冠狀CT圖像顯示尺骨遠端殘端皮質(zhì)不規(guī)則和增生性改變(箭頭),。橈骨遠端和腕部也有較小的侵蝕,。(B)1年后進行DRUJ關(guān)節(jié)成形術(shù)。 炎性病癥 在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中,，有80%的病例累及腕部,。腕部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎會影響DRUJ、橈腕關(guān)節(jié)以及腕中關(guān)節(jié),。其中,，DRUJ是最早和最常見的受累區(qū)域。由于病癥早期通常為非骨性病變，US和MRI的檢測效用要優(yōu)于X光片和CT,。US和MRI可以清楚地呈現(xiàn)肌腱受累的特征,，例如腱鞘炎、部分肌腱撕裂以及完全斷裂等（圖E7）,。一些作者認為,，在早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，ECU腱鞘炎是侵蝕性關(guān)節(jié)損傷的影像學(xué)生物標(biāo)志物和預(yù)測因素,。晚期疾病在X光片圖像中的特征明顯,，具體表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、重度骨質(zhì)疏松,、DRUJ破損以及關(guān)節(jié)分離,。DRUJ會表現(xiàn)出典型的骨質(zhì)破壞模式，包括DRUJ下半部分和前莖突侵蝕,。乙狀切跡侵蝕（扇形征）與伸肌腱斷裂有關(guān)（圖31）,。尺骨頭綜合征描述了DRUJ結(jié)構(gòu)變化的順序，包括腕關(guān)節(jié)外側(cè)半脫位和旋后,、尺頭背側(cè)突出,、回收時疼痛且有咯吱聲（鋼琴鍵征）以及腕關(guān)節(jié)移位。
圖31,。一位56歲女性患長期患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并突然出現(xiàn)嚴重的手腕疼痛,。冠狀CT圖像顯示遠端尺骨的大片骨質(zhì)侵蝕(箭錐)，主要是尺骨頭部受累,，橈骨乙狀切跡(扇貝征)也有侵蝕(箭頭),。在放射狀莖突、三角骨,、月骨和舟狀骨也有其他較小的侵蝕,。 痛風(fēng)和焦磷酸鈣晶體沉積病（CPPD）（即假性痛風(fēng)）等結(jié)晶性疾病表現(xiàn)為透明軟骨或纖維軟骨出現(xiàn)軟骨鈣質(zhì)沉著病,，例如TFC關(guān)節(jié)盤中的相關(guān)病癥,。進行性疾病最終會導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性損壞，可以通過影像學(xué)檢查呈現(xiàn)這些關(guān)節(jié)病的典型特征,。常規(guī)X光片檢查可呈現(xiàn)明顯的鈣化沉積,、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下硬化,、囊腫形成以及較大的空心腔（geode）。與膝關(guān)節(jié)半月板一樣,，軟骨鈣質(zhì)沉著病引起的彌漫性變性或信號強度改變可能與Palmer 2型損傷相似,，為了進行鑒別診斷，需要聯(lián)合應(yīng)用X光片或CT診斷。 發(fā)育癥狀 Madelung畸形是橈骨遠端肌腱的尺外側(cè)過早閉合后的一種腕部疼痛病癥,。這一病癥在男女中的易感性為1:4,，在8~14歲的青少年是主要的患病群體。另外,，這一病癥在Leri-Weill骨質(zhì)疏松癥中特別常見,，但也可能單獨出現(xiàn)。在出現(xiàn)疼痛,、握力喪失和活動能力下降前,，Madelung畸形最初沒有癥狀表現(xiàn)。 Madelung畸形和Madelung型畸形（Madelung-type deformities）均會導(dǎo)致橈骨逐漸彎曲,，橈骨關(guān)節(jié)面外傾和傾斜增加,，腕骨三角化伴發(fā)月骨近端移位以及尺骨遠端背側(cè)移位或“刺刀狀”畸形。與Madelung型畸形不同,，先天性Madelung畸形的橈月韌帶（Vickers韌帶）異常,，韌帶附著處存在橈側(cè)切跡（圖32）。TFCC可能會變厚,，在橈骨畸形后會發(fā)生傾斜,。
圖32。先天性馬德隆畸形伴Vickers韌帶,。(A)正位X線片顯示夸張的橈骨傾斜度(箭頭),，近端腕骨楔形排列呈V形嵌在橈骨和尺骨之間。(B)冠狀面脂肪抑制的質(zhì)子密度加權(quán)MR圖像顯示異常的橈骨或Vickers韌帶(箭頭),。 因創(chuàng)傷造成的橈骨遠端骨折或腫瘤均可導(dǎo)致Madelung型畸形,。多發(fā)性骨軟骨腫瘤或遺傳性外生骨疣是導(dǎo)致Madelung型畸形的常見腫瘤（圖33）。在骨骼發(fā)育不成熟的患者中,，穿越性或鄰近的腫瘤腫塊會損傷或牽拉骺板,。與Madelung畸形相反，Madelung型畸形不存在橈骨切跡,，也沒有Vickers韌帶,。
圖33。馬德隆型畸形,，27歲,，女性，上肢和下肢多發(fā)骨軟骨瘤,。雙手正位X線片顯示腕骨近端排成錐體狀(白色線條),，兩腕關(guān)節(jié)向橈側(cè)傾斜。雙手和手腕均有骨膨脹和散在軟骨樣病變,，與多發(fā)性骨軟骨和軟骨腫瘤相一致,。 結(jié)論 DRUJ是前臂運動的重要組成部分,，能與腕部和肘部協(xié)調(diào)實現(xiàn)平穩(wěn)的旋前和旋后。這一關(guān)節(jié)通過骨質(zhì)和軟組織結(jié)構(gòu)進行穩(wěn)定,，但這些結(jié)構(gòu)可能會受到一系列病理情況的影響,。深入了解這一關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的解剖學(xué)、分類方法和影像學(xué)特征有助于提供準(zhǔn)確的診斷,。 |
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