Hi,，我是T博士教你買保險(xiǎn)公眾號(hào)（ID：DrTbaoxian）的主筆陸拾肆,。 聽說《姜子牙》不如預(yù)期好看，但是又好久沒看電影了憋壞了,，昨天晚上就抽空去看了《我和我的家鄉(xiāng)》,。 《我和我的家鄉(xiāng)》作為一部主旋律電影，很多地方處理地不夠圓滑,，不過挺喜歡開頭葛優(yōu)的《北京好人》和結(jié)尾沈騰的《神筆馬亮》兩個(gè)故事,。 《北京好人》歌頌的是我國城鎮(zhèn)合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也揭露出醫(yī)?？ù嬖诮杞o他人使用的現(xiàn)象,，由此引發(fā)一系列啼笑皆非的故事。 很多讀者朋友覺得,，我的醫(yī)?？ń栌H戚用怎么了（也就是我們常說的“醫(yī)保卡外借”）,，憑什么保險(xiǎn)公司就要拒保,；并且前段時(shí)間，醫(yī)保局向社會(huì)公布《征求意見稿》,，關(guān)于醫(yī)?？ǖ氖褂靡舶l(fā)生了一些不為人知的變化,。 今天我們就來講講，關(guān)于醫(yī)?？ㄍ饨韬捅ｋU(xiǎn)相關(guān)的正確操作。 醫(yī)?？ㄖR(shí)小回顧 今年8月底,，國家醫(yī)療保障局研究起草了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》的部分內(nèi)容，后面簡稱《征求意見稿》 征求意見稿》的三個(gè)調(diào)整與我們有較大的關(guān)系： 1. 增加門診報(bào)銷,，比例從50%起：主要先考慮高血壓,、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)比較大的門診慢性疾病，再逐步進(jìn)行擴(kuò)展,； 2. 改進(jìn)個(gè)人賬戶的統(tǒng)計(jì)方法：個(gè)人醫(yī)保賬戶金額=個(gè)人繳納醫(yī)保費(fèi)+部分企業(yè)繳納醫(yī)保費(fèi),，醫(yī)保改革以后，企業(yè)所繳納的醫(yī)保費(fèi)將全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金,，也就進(jìn)入個(gè)人賬戶的金額會(huì)更少,。 3. 擴(kuò)大個(gè)人醫(yī)保賬戶的使用范圍：可以自由分配到本人和本人的配偶、父母,、子女在特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店使用,。 再回過頭看看今天的主題，有好奇的朋友就會(huì)問,，既然醫(yī)?？ǖ氖褂梅秶鷶U(kuò)大了，是不是意味著醫(yī)保改革以后,，即使我醫(yī)?？ㄍ饨瑁部梢圆挥绊懲侗：屠碣r呢,？ 別急,，接下來我們將慢慢細(xì)說醫(yī)保卡外借,、投保及理賠之間的關(guān)系,，方便大家對(duì)醫(yī)保卡和保險(xiǎn)有更深的了解,。 先認(rèn)識(shí)兩個(gè)賬戶：統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶,。 統(tǒng)籌賬戶中的錢，就是單位為本人交的醫(yī)保費(fèi),，這部分錢歸醫(yī)保統(tǒng)籌基金所有,，我們就醫(yī)時(shí)，需要報(bào)銷的部分是來自統(tǒng)籌賬戶,。 個(gè)人賬戶就是自己的錢,，賬戶金額來自個(gè)人交的醫(yī)保費(fèi)+單位交的一部分醫(yī)保費(fèi)（改革后單位交的這部分就不再進(jìn)入個(gè)人賬戶了）,。個(gè)人賬戶的錢可以自由支配，包括去符合醫(yī)保定點(diǎn)的藥房買袋洗衣液也是可以的,。 不同情況的醫(yī)?？ㄍ饨鑼?duì)投保、理賠的影響 1. 在藥店用醫(yī)?？樗速I藥： 這是最常見的一種情況,，如孩子需要維生素、老人感冒之類的小疾??；若家里有三高的老人，可能還會(huì)涉及慢性疾病的藥,，如高血壓,、糖尿病，以及特殊的處方藥等購買,。 醫(yī)保改革之前,，在藥店醫(yī)保卡外借買藥是會(huì)影響到健康險(xiǎn)和壽險(xiǎn)投保的,。 因?yàn)獒t(yī)保改革之前（浙江,、廣州等已提前實(shí)現(xiàn)醫(yī)保家庭共濟(jì)的省市除外），醫(yī)?？ㄉ系馁徦幱涗浽瓌t上被認(rèn)為是持卡者本人的用藥記錄,，而高血壓、糖尿病這類疾病,，是可以通過服藥將數(shù)值控制在正常值范圍內(nèi)的,，即便是體檢也很難自證清白，投保前的健康告知基本上都問到“慢性疾病”,。 而出險(xiǎn)時(shí),，保險(xiǎn)公司會(huì)調(diào)取過往情況來進(jìn)行審核，醫(yī)保系統(tǒng)肯定是調(diào)查內(nèi)容之一,，而購藥記錄的會(huì)默認(rèn)是本人有該疾病的癥狀或過往有就醫(yī)情況,，從而觸發(fā)“未履行如實(shí)告知義務(wù)”，進(jìn)一步影響合同效力,，最終影響理賠決定,。 但醫(yī)保改革之后，這個(gè)問題就不存在了,。 因?yàn)楦鶕?jù)規(guī)定,，醫(yī)保卡的個(gè)人賬戶可以用于支付配偶,、父母,、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。 也就是說,，保險(xiǎn)公司不能把醫(yī)?？ㄉ系馁徦幱涗浂妓阍诔挚ㄈ祟^上了，可以放心用自己的醫(yī)?？ńo家人買藥了,。 但需要注意的是，購買處方藥時(shí),，不管是登記信息還是開處方,，一定要使用實(shí)際用藥人的身份信息,。 2. 在醫(yī)院用醫(yī)?？ńo他人門診、買藥： 比起在藥店買藥,，在醫(yī)院留下的門診或開藥記錄會(huì)更清晰,，因?yàn)閽焯?hào)以后，不僅會(huì)在醫(yī)院門診開藥,，醫(yī)生一般都會(huì)在處方箋上填寫“診斷結(jié)果”,，甚至?xí)虚T診病歷，也就是說,，留下的除了用藥記錄,，還有診斷記錄。 這有個(gè)相關(guān)理賠案例可以跟大家分享： 侯先生2018年通過某網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)買了一款重疾險(xiǎn),，2019年11月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié),，之后在2020年1月確診了甲狀腺癌。 最近,，他向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,，卻遭到了拒絕。原因是,，2013年至2015年期間,，他的醫(yī)保卡有多次在醫(yī)院門診開心腦方面藥物的記錄,，據(jù)此,，保險(xiǎn)公司認(rèn)為他在投保時(shí)有相關(guān)病史卻沒有如實(shí)告知。 侯先生對(duì)此無法接受,，因?yàn)檫@些藥物是替父親買的,，并非他本人使用。他向保險(xiǎn)公司說明情況,，并提交了父親的相關(guān)病歷資料后,，保險(xiǎn)公司還是堅(jiān)持拒絕賠付并退還了保費(fèi),。 保險(xiǎn)公司對(duì)于醫(yī)保卡外借這樣的行為,，一直是卡得很嚴(yán)的,，很多公司遇到這種情況會(huì)直接不接受投保。 如果投保時(shí)沒有如實(shí)告知進(jìn)行醫(yī)?？ㄍ饨韬吮?，理賠時(shí)也很可能會(huì)出現(xiàn)糾紛，甚至?xí)窈钕壬@樣遭遇拒賠,。 3. 在醫(yī)院用醫(yī)?？ńo他人住院治療： 直接外借醫(yī)保卡給他人掛號(hào)住院： 如電影中張北京想讓表舅冒充自己,，然后使用自己醫(yī)?？ㄗ≡褐委煟m然是出于希望能夠緩解經(jīng)濟(jì)壓力,，進(jìn)行治療救命的初衷,，但在醫(yī)保相關(guān)規(guī)定里面，這已經(jīng)屬于"騙保"行為,，甚至可能被追究違法責(zé)任,。 而對(duì)于本人投保，也有非常嚴(yán)重的影響,；因?yàn)榇舜巫≡旱挠涗浗Y(jié)論都會(huì)記到個(gè)人名下,，言外之意是：他人因高血壓住院，那么你的住院記錄下也會(huì)有高血壓的既往住院史,。 即使在投保時(shí)能證明該病史不屬于本人,，保險(xiǎn)公司也可能出于考慮“誠信問題”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”將你拒之門外。 綜上,，醫(yī)?？ㄍ饨枋欠駮?huì)影響本人未來投保或者理賠： 1.需要遵循新政策的規(guī)定來考慮,； 2.要注意特別是醫(yī)院的門診,、購藥或者住院記錄最終歸屬于誰的名下。 如果是家人以自己的名義掛號(hào)門診或住院,，本人只負(fù)責(zé)用個(gè)人賬戶進(jìn)行費(fèi)用付款,，那么在醫(yī)保改革以后，這種操作是符合規(guī)定的,，不會(huì)影響本人未來投?；蚶碣r。 已發(fā)生醫(yī)保卡外借,，該如何投保 1.理清醫(yī)?？ㄍ饨鑼?dǎo)致的病史里，是否被健康告知詢問： 如果沒有涉及,，那么自己可以扛下這些病史,，按照標(biāo)準(zhǔn)體投保即可，如常見的感冒發(fā)燒門診等,。 以下也是一個(gè)讀者的真實(shí)案例,，跟大家分享一下： 讀者去年8月份投保了一份重疾險(xiǎn)，這一年來自己也了解了一些保險(xiǎn)方面的知識(shí),，知道當(dāng)初投保有身體狀況沒有如實(shí)告知,，擔(dān)心沒有如實(shí)告知的話，萬一將來出險(xiǎn),，保險(xiǎn)公司會(huì)拒賠,，所以補(bǔ)充告知了三點(diǎn)體況： 1. 左眼小時(shí)候受過傷，留下一小點(diǎn),，是外傷性白內(nèi)障,，視力無影響,； 2. 三年前體檢,，有乳腺增生； 3. 醫(yī)?？ńo家人使用過（以家人的名義掛號(hào),，本人只用醫(yī)保卡負(fù)責(zé)付款） 讀者補(bǔ)充告知以后,，保險(xiǎn)公司的回復(fù)結(jié)果為：解除該重疾險(xiǎn)合同,，退回幾百元的現(xiàn)金價(jià)值（第一年保費(fèi)約為5000元）。 前面兩個(gè)情況,，于重疾險(xiǎn)來說,，并沒有太大的影響，是可能以標(biāo)體通過,，但該保險(xiǎn)公司明確拒絕醫(yī)?？ㄍ饨枞藛T投保。 對(duì)于讀者來說,，一方面保險(xiǎn)公司解除合同,，能挽回的地步就非常有限； 另一方面遇到解除合同的結(jié)果,，也確實(shí)是好冤,。 然后我們?cè)賮砜匆幌逻@家公司重疾險(xiǎn)的健康告知： 從健康告知中我們可以看出，其實(shí)作者補(bǔ)充的以上三個(gè)情況,，在健康告知里都沒有問到,，是沒必要做補(bǔ)充告知的,。 因?yàn)樵谖覀儑遥ù箨懀┦亲裱?span style="color: rgb(123, 12, 0);">有限告知原則，通俗地講就是健康告知問什么,，我們就答什么,，健康告知沒問的，就不需要回答,，也是做到了如實(shí)告知,。 而關(guān)于醫(yī)保卡外借,，她只是用自己的醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶給家人進(jìn)行付款，是屬于合理使用的范圍,，所以也不需要補(bǔ)充告知,。 如下圖就是廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，針對(duì)如何使用家屬醫(yī)?？ㄟM(jìn)行付款的操作指引： 2.醫(yī)?？ㄍ饨鑼?dǎo)致病史涉及健康告知；有如下兩種方法： （1）. 如實(shí)做健康告知：默認(rèn)這些疾病是本人所患,，等待保險(xiǎn)公司審核結(jié)果,，但可能會(huì)被加費(fèi)、除外相關(guān)疾病,、延期投保,，最嚴(yán)重可能被拒保。這種情況對(duì)于本人實(shí)際健康（醫(yī)?？ㄍ饨瑁┑娜藖碚f肯定心有不甘,。 （2）.坦誠醫(yī)保卡外借的事實(shí)：但很多公司會(huì)直接明確表示不接受醫(yī)?？ㄍ饨璧耐侗?。當(dāng)然少數(shù)公司可以做人工核保，不過比起普通情況審核會(huì)更加嚴(yán)格,。 如中意人壽,，客戶需要在投保變更申請(qǐng)中說明醫(yī)保卡外借的原因,、用途,、用于什么癥狀疾病等，若存在多次借用,，需逐一詳述每次的具體情況,。同時(shí)，還要遞交自己連續(xù)幾年的體檢報(bào)告，自證身體沒有這些病史,。如果客戶無法自證,，通常會(huì)直接拒保。 再比如長城人壽,，需要客戶提供醫(yī)?？ㄍ饨璧南嚓P(guān)證明資料（借給了誰，證明這個(gè)人有該病史的病歷資料）,，同時(shí)提供客戶本人過往的體檢報(bào)告,，能夠證明無外借史的相關(guān)癥狀，保險(xiǎn)公司綜合評(píng)估考慮后,，也不排除會(huì)延期,。 當(dāng)然，每家保險(xiǎn)公司的核保尺度各不相同,，所以盡可能的選擇針對(duì)醫(yī)?？ㄍ饨韬吮捤傻谋ｋU(xiǎn)公司，且要多家嘗試,，提高承保的通過率,，最終選擇合適的壽險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行投保。 一點(diǎn)小建議 不管是電影里演繹的內(nèi)容還是日常的生活中,，醫(yī)?？ㄍ饨枋浅Ｒ姮F(xiàn)象，人們或許只會(huì)覺得這是“小事”,，但它的的確確有可能會(huì)影響本人未來的投保和理賠,，是需要引起我們的警惕的,。 因?yàn)楸ｋU(xiǎn)市場(chǎng),，畢竟是一個(gè)信用市場(chǎng)，保險(xiǎn)合同也是建立在雙方都誠信的基礎(chǔ)上,，而醫(yī)?？ㄍ饨杼貏e是給借他人住院的行為，本身就存在嚴(yán)重的“道德風(fēng)險(xiǎn)”,。 保險(xiǎn)公司為平衡自身風(fēng)險(xiǎn),、持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)營，很多時(shí)候?qū)幵妇芙^這一份保費(fèi),，也不愿為后續(xù)更高的“騙保風(fēng)險(xiǎn)”做承保,。 所以也再次提醒大家： 如果沒有發(fā)生醫(yī)保卡外借,，那么一定要妥善保管好自己的醫(yī)?？?/strong>，了解和明白適合使用的場(chǎng)景，以保障自己的最大利益,，并盡早落實(shí)保險(xiǎn)保障,； 如果是已經(jīng)發(fā)生了醫(yī)保卡外借,，那么及時(shí)止損,，明白這種行為會(huì)影響后續(xù)的投保和理賠，之后更加合理合法的使用醫(yī)?？?，避免因小失大，與商業(yè)保險(xiǎn)失之交臂,。 同時(shí)根據(jù)自身實(shí)際情況,，積極尋找不同投保途徑進(jìn)行嘗試，盡快完善自己的保障責(zé)任,。 為了更好地服務(wù)粉絲,，我們?cè)举u79元的【保險(xiǎn)規(guī)劃定制服務(wù)】，現(xiàn)在0元回饋給大家,，僅限前500名,。 保障規(guī)劃包括健康保障，身價(jià)保障,，底層資產(chǎn)保障,，資產(chǎn)傳承與保全保障。除此之外,，我們還會(huì)協(xié)助您投保和理賠,，為您在多家保險(xiǎn)公司中爭取最佳的核保結(jié)果和理賠權(quán)益。 掃碼添加T博士好友,，24小時(shí)內(nèi)即可領(lǐng)取量身定制的保險(xiǎn)方案,。 相關(guān)閱讀，點(diǎn)擊標(biāo)題可直接跳轉(zhuǎn)到原文 《醫(yī)保改革后,，醫(yī)?？ń杞o家人用還影響買保險(xiǎn)嗎？》 《醫(yī)?？ㄍ饨钑?huì)影響我買保險(xiǎn)嗎,？| 保險(xiǎn)干貨100條（四十七）》 《影響3.3億人的改革，你的醫(yī)保帳戶將大幅縮水,！》 《譚松韻母親被撞,，車險(xiǎn)不賠，醫(yī)保拒?！?/a> T博士：中山大學(xué)博士,，連續(xù)多年達(dá)成全球壽險(xiǎn)行業(yè)頂尖榮譽(yù)MDRT,、COT、TOT標(biāo)準(zhǔn),，專注于為新中產(chǎn)之家量身定制保障方案,。團(tuán)隊(duì)秉持中立、客觀,、誠信,，追求專業(yè)精進(jìn)。我們不代表任何一家保險(xiǎn)公司,，我們只忠誠于客戶利益和職業(yè)操守,。 |
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