陳紀超/文

您認為的“小問題”，對于核保員來說可能是“大問題”,。

最近有兩位客戶來做投保咨詢,，保險意識很好，身體健康也沒問題,，最后卻被保險公司拒保,，原因就是他們“曾經(jīng)用自己的醫(yī)保卡給父母掛號開高血壓和冠心病的藥物”,。

其實類似的問題,，在朋友圈經(jīng)常可以看到,。

“醫(yī)?？ㄍ饨?，保險被拒賠”

“醫(yī)保卡外借,，保險被拒保”

題目驚心動魄,，事實上也有案例，醫(yī)?？ㄍ饨杈驼娴牟荒茉儋I保險了嗎,？

這個問題，得從醫(yī)?？ǖ膬蓚€賬戶說起,。

我國的職工醫(yī)保是分為：統(tǒng)籌賬戶、個人賬戶,。

通俗地說,，個人賬戶就是自己的錢，個人交的醫(yī)保費+單位交的一部分醫(yī)保費,，會進入個人賬戶。個人賬戶的錢可以自由支配,，包括可以去醫(yī)保定點藥房買桶油,。

統(tǒng)籌賬戶中的錢均為單位為咱交的醫(yī)保費，這部分錢歸醫(yī)保統(tǒng)籌基金所有,，我們就醫(yī)時,，需要報銷的部分均出自統(tǒng)籌賬戶。

了解完這些基礎,，我們再來看醫(yī)?？ㄍ饨璧膯栴}，其實根據(jù)使用情況可以分為幾種情況,。

一,、使用醫(yī)保卡個人賬戶為家人買藥

這種情況僅僅使用了醫(yī)?？▊€人賬戶,，是合情合理的，不用擔心,。

《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及個人賬戶管理辦法》

第十條  社會醫(yī)療保險憑證不得涂改及偽造,；除提供參保人員直系親屬作為使用個人賬戶資金的憑證外，不能轉(zhuǎn)借他人使用,。參保人員直系親屬在使用參保人員個人賬戶資金支付費用時,，應當出示參保人員本人有效身份證件。

如果您也是這種情況,，那不用擔心,，投保的時候也不用告知醫(yī)保卡外借，按照自己實際健康情況如實告知即可,。

二,、借醫(yī)保卡給他人,，以你的名義門診開藥

這種情況既使用了統(tǒng)籌帳戶報銷,，又使用了個人賬戶。因為統(tǒng)籌賬戶會報銷部分費用,，相當于“省錢”了,，與此同時藥品購買記錄會出現(xiàn)在個人的醫(yī)保記錄中。

也就是說,，家人用您醫(yī)?？ň驮\的疾病，都算作您的體況,，都會影響壽險,、健康險投保。

我們都知道,，如果投保之后沒多久（例如剛過等待期）就出險,，或者理賠資料有瑕疵（例如發(fā)現(xiàn)客戶帶病投保）的情況，保險公司受理理賠的過程中有可能會針對被保險人的過往情況進行調(diào)查,，醫(yī)保系統(tǒng)則是重中之重,。這個購藥記錄自然會默認為您本人的過往就醫(yī)記錄。這個購藥記錄可能會影響到最終的理賠,！

第十六條　訂立保險合同,，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知,。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務,，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,，保險人有權解除合同,。

為別人買藥的行為有可能變成您本人的既往就醫(yī)記錄，導致“未履行如實告知義務”,，進而影響合同效力,，最終影響理賠決定。

這種情況怎么投保,？

承認錯誤,，努力改過（不要再外借了），同時投保的時候如實告知保險公司“曾經(jīng)使用醫(yī)?？槠渌速I藥,，自己身體并無此狀況“,。 

針對這種情況，不同保險公司會有不同的承保決定,，有些公司會個案處理,，如果情況輕微，可以正常接受投保,。

有些公司在安排體檢后可以接受投保,。有些公司就不接受投保了（如文章開頭說的情況）。

說到底就是'道德風險'太高了,，'寧可殺錯不可放錯'

因為醫(yī)?？ㄍ饨瓒痪鼙５陌咐?/span>

遇到這種情況，如實告知,，通過經(jīng)紀人嘗試多家公司,，如果情況輕微，還是有機會承保的,。

三,、醫(yī)保卡借給他人住院使用

這種情況最為嚴重,，在醫(yī)保相關規(guī)定里面,，也明確說明了屬于'騙保'行為，甚至可能被追究違法責任,，基本會被保險拒之門外。

如果真的借過醫(yī)?？ńo別人住院,，投保建議請參考第二種情況，只是承保的概率更低了,。

總結(jié)

對于保險公司來說,，聚集優(yōu)質(zhì)客戶是持續(xù)穩(wěn)健經(jīng)營的前提。這個優(yōu)質(zhì),，不僅僅指身體健康,，還指誠信守約。如果沒有契約精神,，保險合同也不過一本冊子而已,。

為了保障自己的合理權益，咱們也要合理合法地使用醫(yī)?？?，以免因小失大，影響自己投保健康險,。

最后,，重要的事情再講一次,，除了在藥店給家人買藥之外，千萬不要以其他形式外借醫(yī)?？?！