1. Lancet - Tranexamic Acid for Post Partum Haemorrhage

WOMAN Trial Collaborators.Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, andother morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): aninternational, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet2017;epublished April 26th

孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一就是產(chǎn)后出血,，已有研究證實(shí)早期使用氨甲環(huán)酸可以減少創(chuàng)傷相關(guān)出血導(dǎo)致的死亡,。WOMAN研究探索了甲環(huán)酸對產(chǎn)后出血引起的死亡，子宮切除術(shù)以及出血相關(guān)事件的影響,。

研究納入了21個(gè)國家163家醫(yī)院,。納入標(biāo)準(zhǔn)為16歲以上的陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血婦女。隨機(jī)分為兩組,，一組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜脈注射1g氨甲環(huán)酸,，對照組接受安慰劑，如果第一次給藥后30分鐘,，患者仍然出血或24小時(shí)后出血再次發(fā)生,，則再給予靜脈注射1g氨甲環(huán)酸，對照組為安慰劑,。

研究持續(xù)7年,，從2010年至2016年進(jìn)行，共納入20060名婦女,，干預(yù)組：10051例,；對照組：10009例。研究提示給予氨甲環(huán)酸后產(chǎn)婦因出血原因?qū)е碌乃劳雎曙@著降低(115 [1.5%] vs 191 [1.9%],；OR0.81, 95% CI 0.65-1.00;p=0.045 ),，而且生產(chǎn)后3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行止血治療的婦女效果更為明顯。而氨甲環(huán)酸對子宮切除率的影響不大(3.6% vs 3.5%,，OR 1.02, 95% CI 0.88-1.07; p=0.84),；同時(shí)氨甲環(huán)酸不能顯著降低產(chǎn)婦全因死亡率以及子宮切除術(shù)作為復(fù)合主要終點(diǎn) (5.3% vs 5.5%, OR 0.97, 95% CI 0.87-1.09；p=0.65),；最后研究沒有發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸相關(guān)嚴(yán)重的不良事件,。

結(jié)論：氨甲環(huán)酸可顯著降低產(chǎn)后出血相關(guān)死亡。當(dāng)產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí),，應(yīng)第一時(shí)間給予氨甲環(huán)酸,。

2. Lancet Haematology - FFP vsCoagulation Factor Concentrates for Traumatic Coagulopathy

Innerhofer.

Reversal of trauma-inducedcoagulopathy using first-line coagulation factor concentrates or fresh frozenplasma (RETIC): a single-centre, parallel-group, open-label, randomised trial.Lancet Haematology 2017;epublished April 27th

創(chuàng)傷凝血病有效的止血是至關(guān)重要的;但是目前最佳的治療方案還是不確定. 該研究的目的是比較新鮮冰凍血漿 (FFP) 與凝血因子復(fù)合物(CFC)的作用,。

納入18-80歲，ISS>15,，存在出血證據(jù),，同時(shí)有提示血漿凝血功能障礙的證據(jù)（包括ROTEM提示的纖維蛋白聚集異常以及凝血時(shí)間延長等）,?；颊叽嬖谥旅膿p傷，現(xiàn)場進(jìn)行過CPR,，單獨(dú)的頭顱損傷,，燒傷，雪崩傷,，或者院前接受過除氨甲環(huán)酸以外的止血治療的患者排除,。患者隨機(jī)接受FFP (15 mL/kg) 或者CFC [50 mg/kg],。隨機(jī)分組后立即開始治療,，直到持續(xù)至入住ICU24h后。主要臨床終點(diǎn)是多器官功能衰竭,。次要結(jié)局終點(diǎn)為凝血病的逆轉(zhuǎn)和大量輸血的需求,。

2012年3月3日至2016年2月20日，共有100人被隨機(jī)分配至FFP（n = 48）組和CFC（n= 52）組,。 6名患者（FFP組4名,，CFC組2名）由于忽視排除標(biāo)準(zhǔn)或主要方案偏差而失去隨訪，停藥,。 FFP組44例,，CFC組50例，納入最終中期分析,。研究因?yàn)闊o效和安全性原因而提前終止,，主要原因是FFP組中需要搶救治療的患者比例高于CFC組（FFP組為23[52％]，而在FFP組中為2％[4％]）,，OR 25.34 [95％CI 5.47-240.03],，p <0.0001). 而且大量輸血的需求顯著增加（FFP組13例[30％]vs CFC 組6例[12%]），ORF 3.03,，P = 0.042）,。 FFP組29例（66％），CFC組25例（50％）患者發(fā)生多器官功能衰竭（OR 1.92 [95％CI 0.78-4.86],，p = 0.15 ）,。

結(jié)論：研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了早期和有效的纖維蛋白原補(bǔ)充對多發(fā)性創(chuàng)傷嚴(yán)重凝血功能障礙的重要性。研究中已有樣本量似乎足以得出一線CFC優(yōu)于FFP的結(jié)論,。

3. JAMA Internal Medicine -Antiviral Therapy for CMV Reactivation Cowley.

Safety and Efficacy ofAntiviral Therapy for Prevention of Cytomegalovirus Reactivation inImmunocompetent Critically Ill Patients: A Randomized Clinical Trial. JAMAIntern Med 2017; epublished April 24th

成人中一半以上存在巨細(xì)胞病毒（CMV）潛伏感染,，危重癥患者中三分之一可能會(huì)發(fā)生CMV的再激活。研究探索了在危重癥患者中進(jìn)行巨細(xì)胞病毒再激活的預(yù)防是否安全和有效。

這是一個(gè)單中心,，開放,，隨機(jī)對照研究，研究納入了2012年1月至2014年1月,，共124名進(jìn)行至少24小時(shí)機(jī)械通氣的危重癥患者,，同時(shí)這些患者的CMV陽性。納入患者的APACHE2評分平均值17.6,?；颊唠S機(jī)接受鹽酸伐昔洛韋抗CMV病毒預(yù)防(n=34)、低劑量的鹽酸纈更昔洛韋（n = 46）抗病毒再激活,，治療持續(xù)28天,，或不做干預(yù)(n=44)，主要終點(diǎn)是28天內(nèi),，納入研究至第一次CMV激活的時(shí)間,。

共納入患者124人，女性46人,，男性78人,，平均年齡56.9歲。對照組12人,，纈更昔洛韋組1人以及伐昔洛韋組2人在隨訪過程中發(fā)生病毒再激活(治療組vs對照組,，OR 0.14； 95% CI 0.04-0.50),。但研究被提前終止,，因?yàn)榉ノ袈屙f藥物干預(yù)導(dǎo)致患者死亡率升高，28天有14名患者死亡,，死亡率為41.2%,，而對照組為13.5%。其他指標(biāo)組間無差異,。

結(jié)論：伐昔洛韋或低劑量纈更昔洛韋可抑制危重患者巨細(xì)胞病毒的再激活,，但考慮到相關(guān)的死亡率升高，還需要進(jìn)一步的大規(guī)模試驗(yàn)以驗(yàn)證抗巨細(xì)胞病毒治療的臨床療效與安全性,。

4. Annals of Thoracic Surgery- Corticosteroids in Neonatal Cardiac Operations Suominen. Stress-Dose Corticosteroid Versus Placebo in Neonatal Cardiac Operations: A Randomized Controlled Trial. Ann Thorac Surg 2017;epublished April 20th

糖皮質(zhì)激素可以改善新生兒心臟術(shù)后,，低心排綜合征的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。這個(gè)研究比較了預(yù)防性使用大劑量的糖皮質(zhì)激素（SDC）對新生兒術(shù)后炎癥,，腎上腺皮質(zhì)功能以及血流動(dòng)力學(xué)的影響,。

40例接受了擇期開放性心臟手術(shù)的新生兒隨機(jī)分配至干預(yù)組以及對照組。SDC組新生兒在圍手術(shù)期接受2mg/kg的加強(qiáng)龍,，術(shù)后6h,，更換為0.2mg/kg/h的氫化可的松,，治療持續(xù)5天。對照組使用相同劑量的安慰劑,。

SDC組的IL6水平顯著低于安慰劑組,。術(shù)前以及術(shù)后第一次測量，SDC組正性肌力藥物評分更低,，胸骨閉合更早,，心臟收縮功能惡化更少。同時(shí)和安慰劑相比,，SDC并沒有顯著抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸,。術(shù)后安慰劑組的平均血漿皮質(zhì)激素水平并沒有降低,。

結(jié)論：新生兒心臟術(shù)后5天的SDC治療方案是安全的,，而且不會(huì)抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸。同時(shí)開放性心臟手術(shù)本身并不會(huì)導(dǎo)致腎上腺功能不全,。

5. JAMA - PostoperativeTroponin Elevation in Noncardiac Surgery

VISION Study Investigators.Association of Postoperative High-Sensitivity Troponin Levels With MyocardialInjury and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA2017;317(16):1642-1651

觀察研究表明,，至少1% 接受大型非心臟手術(shù)的 45 歲或以上患者，在術(shù)后 30 天內(nèi)死亡,。

到目前為止,，對圍手術(shù)期高敏感度肌鈣蛋白 T (hsTnT) 和非心臟手術(shù) (MINS) 后 30 天死亡率與心肌受損之間的關(guān)聯(lián)知之甚少。

一項(xiàng)對21,842 名接受非心臟手術(shù)的患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn),，與術(shù)后hsTnT 峰值低于 5ng/L 的患者相比,， 20ng/L -65ng/L 的患者 30 天病死率為3%；65ng/L - 1,000ng/L 的病死率為9.1% 相關(guān),；>1,000 ng/L的患者,，病死率為 29.6%。調(diào)整HR分別為23.63 (95% CI, 10.32-54.09), 70.34 (95% CI,30.60-161.71), 227.01 (95% CI, 87.35-589.92),。絕對 hsTnT 改變 5ng/L 或更多與 30 天死亡風(fēng)險(xiǎn)增大相關(guān),，（調(diào)整HR, 4.69; 95% CI,3.52-6.25)。hsTnT 水平為20ng/L-65ng/L,，且絕對改變至少 5ng/L 或 hsTnT 為 65ng/L 或更高（沒有缺血性特征）與 30 天死亡風(fēng)險(xiǎn)增大相關(guān)（調(diào)整HR, 3.20; 95% CI, 2.37-4.32),。

結(jié)論：非心臟術(shù)后前3天的hsTnT 峰值與30天死亡率相關(guān)，即使沒有心臟缺血征象,，這種相關(guān)仍然存在,。

6. Intensive Care Medicine -Immunoglobulin for Necrotising Soft Tissue Infection Madsen. Immunoglobulin Gfor patients with necrotising soft tissue infection (INSTINCT): a randomised,blinded, placebo-controlled trial. Intensive Care Med 2017;epublished April18th

該研究評估靜脈使用多特異性的免疫球蛋白G(IVIG)對ICU壞死性軟組織感染的患者自我報(bào)告的身體功能的效應(yīng)。

100例壞死性軟組織感染的患者按1:1的比例隨機(jī)分配,，在入ICU的前3天,，盲法輸注25g-IVIG(Privigen、CSL Behring)或等量的0.9%生理鹽水,。該研究的主要結(jié)局為隨機(jī)分組后6個(gè)月(PCS)評分（SF-36量表組分);隨訪期間死亡的患者將給予最低評分(0),。

研究最終有42例(84%)納入IVIG組,，45例(90%)患者納入對照組。兩組基線特征相似,，除了在隨機(jī)化分組之前使用IVIG(單次劑量是允許的)的比例,，以及急性腎損傷發(fā)生率的發(fā)生率。中位PCS評分在IVIG組和安慰劑組分別為36(IQR 0-43)和31(0-47)(平均調(diào)整差異為1(95%CI -7-10),，P=0.81),。在任何亞組分析以及敏感性分析均支持這一結(jié)果。

結(jié)論：在壞死性軟組織感染的ICU患者中,，研究人員發(fā)現(xiàn)現(xiàn)輔助IVIG治療對6個(gè)月的自我報(bào)告身體功能方面沒有明顯的效應(yīng),。

7. New EnglandJournal of Medicine - Ularitide in Acute Heart Failure Packer.

Effect of Ularitide on Cardiovascular Mortality in Acute Heart Failure (TRUE-AHF). N Engl J Med 2017;epublished April 12th

在急性心力衰竭患者中，已經(jīng)提出早期使用靜脈血管擴(kuò)張劑,，可以達(dá)到緩解心室壁壓力,，減少潛在的心肌損傷，從而可能改善患者的長期預(yù)后,。研究人員近日就烏拉立肽在急性心力衰竭患者中的應(yīng)用開展研究,。

該研究為雙盲研究，納入2157名急性心力衰竭患者,，隨機(jī)接受靜脈滴注劑量為15ng/kg/min的烏拉立肽或安慰劑,，持續(xù)48h。最初的臨床評估完成后6小時(shí)開始使用,，主要終點(diǎn)是15個(gè)月的心血管相關(guān)死亡率和初始48小時(shí)的分層復(fù)合終點(diǎn),。

結(jié)果顯示，心血管相關(guān)死亡在烏拉立肽組為236例,，安慰劑組為225例(21.7% vs 21.0%,，95% CI 0.85-1.25 P=0.75)。意向治療分析,，組間無明顯差異,。烏拉立肽組較安慰劑組收縮壓和N-末端腦鈉肽水平下降更多，然而,，心肌肌鈣蛋白T水平的變化在兩組輸液過程中沒有顯著差異,。

結(jié)論：對于急性心衰患者，使用烏拉立肽可產(chǎn)生良好的生理效應(yīng),，但短期治療并不會(huì)影響臨床復(fù)合終點(diǎn)以及降低長期心血管相關(guān)死亡率,。

8. IntensiveCare Medicine - NIV Post Extubation in Chronic Respiratory Disorders Vargas.

Intermittent noninvasive ventilation after extubation in patients with chronic respiratory disorders: a multicenter randomized controlled trial (VHYPER). Intensive CareMed 2017; epublished April 9th

拔管后高碳酸血癥患者早期無創(chuàng)通氣可以減少呼吸衰竭的發(fā)生，降低90天死亡率,。慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者往往拔管困難,。因此，對于非高碳酸血癥的患者,，也是有必要探索間斷使用NIV的作用,。本研究評估了NIV對慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者,，拔管后是否可以降低呼吸衰竭的發(fā)生率。

該研究是隨機(jī)對照多中心研究,。納入144例機(jī)械通氣的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者,，這些患者均可以耐受自主呼吸試驗(yàn)?；颊甙喂芎蟊浑S機(jī)分配至NIV（72 間斷使用,，拔管后使用48h）或者傳統(tǒng)氧療（72）。主要結(jié)局為拔管48h內(nèi)呼吸衰竭的發(fā)生率,。

NIV組發(fā)生呼吸衰竭的比例低,， 6 (8.5%) vs 20 (27.8%); p = 0.0016. NIV組6例(8.5%) ，對照組13 (18.1%)例發(fā)生再插管,， p = 0.09.ICU死亡率以及90天的死亡率,，兩組無明顯區(qū)別(p = 0.28 ， p = 0.33). 中位隨機(jī)后ICU住院時(shí)間,，對照組短: 3 天 (IQR 2–6) vs 4 天(IQR 2–7; p = 0.008). 在自主呼吸試驗(yàn)中存在高碳酸血癥的患者發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更高[調(diào)整OR (95% CI) = 4.56(1.59–14.00);p = 0.006] ,，也更傾向于再插管 [調(diào)整OR (95% CI) = 3.60 (1.07–13.31); p = 0.04],。

結(jié)論：對于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者,，拔管后早期使用NIV48h，可以降低發(fā)生急性呼吸衰竭的發(fā)生率,。

9. Chang, Tzu, et al. Effectsof Polymyxin B Hemoperfusion on Mortality in Patients With Severe Sepsis andSeptic Shock: A Systemic Review, Meta-Analysis Update, and Disease SeveritySubgroup Meta-Analysis.Critical Care Medicine.2017.

有研究報(bào)道,，在嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者中采用多粘菌素B血液灌流治療可以改善生存率。但是,，最近一項(xiàng)傾向匹配分析和隨機(jī)對照研究均否定了這一結(jié)果,。本文通過薈萃分析探討多粘菌素B血液灌流治療對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者死亡率的影響。

本研究檢索了PubMed,、EMBASE和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫,，檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫成立之時(shí)到2016年5月。納入研究均報(bào)道了多粘菌素B血液灌流治療對死亡率的影響,。

該研究共納入17項(xiàng)研究,。總體合并死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.81（95%CI 0.70-0.95）,，支持進(jìn)行多粘菌素B血液灌流治療（P=0.007）,。疾病嚴(yán)重程度的亞組薈萃分析顯示中等和高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率降低顯著（合并RR0.84；95%CI 0.77-0.92; 0.64,；95%CI0.52-0.78）,，但在低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率降低不明顯（RR 1.278；95%CI 0.888-1.839）,。

結(jié)論：本研究表明,，多粘菌素B血液灌流治療可降低嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者死亡率,，但是僅僅局限于中度，高風(fēng)險(xiǎn)患者,。

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