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嚴(yán)重創(chuàng)傷是致死,、致殘的主要原因,，每年造成全球多達(dá) 800 萬(wàn)人死亡，而創(chuàng)傷性出血是傷者死亡的首要原因,。目前,，我國(guó)尚缺乏切實(shí)可行的創(chuàng)傷性出血的血液復(fù)蘇規(guī)范，影響傷者的預(yù)后,。中國(guó)輸血協(xié)會(huì)臨床輸血學(xué)專業(yè)委員會(huì)推出的《創(chuàng)傷性出血患者血液管理專家共識(shí)( 2022 年版) 》,，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷性出血患者的血液管理一定要基于正確的損傷控制性復(fù)蘇基礎(chǔ)上,，重視血小板及凝血因子的管理,，制訂了切實(shí)可行的創(chuàng)傷性出血的大量輸血程序。 關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷; 出血; 患者血液管理; 紅細(xì)胞; 血漿; 血小板嚴(yán)重創(chuàng)傷每年造成世界范圍內(nèi) 600 萬(wàn) ~ 800 萬(wàn)人死亡,，引起傷者死亡的主要原因是創(chuàng)傷性出血[1],，因此，血液復(fù)蘇成為搶救創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的重要手段,?；颊哐汗芾? patient blood management，PBM)是利用基于證據(jù)的多學(xué)科手段,，通過(guò)減少失血,、促進(jìn)造血、減少不必要的輸血等方法,，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[ 2 ],。近年來(lái)，國(guó)際上對(duì)創(chuàng)傷性出血的血液復(fù)蘇進(jìn)行了許多探討,，對(duì)創(chuàng)傷性出血的搶救發(fā)揮了重要的作用,。為此，中國(guó)輸血協(xié)會(huì)臨床輸血學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織臨床輸血領(lǐng)域的專家探討創(chuàng)傷性出血的特點(diǎn),，制訂創(chuàng)傷性出血的 PBM,，達(dá)成如下共識(shí)。
1 創(chuàng)傷性出血的病理生理學(xué)特點(diǎn) 1.1 創(chuàng)傷后的血管性出血 創(chuàng)傷后血管損傷引起的血管性出血是創(chuàng)傷最基本的出血形式,。創(chuàng)傷引起出血量的多少取決于損傷血管的大小和數(shù)量,，單一小血管損傷引起的出血量小，而多根小血管損傷或者單根大血管損傷引起的出血量大,，后者在短時(shí)間
內(nèi)就可以引起傷者失血性休克甚至死亡,。
1.2 創(chuàng)傷后的凝血功能障礙與出血 創(chuàng)傷后的凝血功能障礙包括急性創(chuàng)傷性凝血病( acute traumaticcoagulopathy，ATC) ,、復(fù)蘇相關(guān)的凝血病( resuscitation-associated coagulopathy,，RAC) 、創(chuàng)傷誘導(dǎo)的凝血病( trauma-induced coagulopathy,，TIC) 和彌散性血管內(nèi)凝血( dis-seminated intravascular coagulation,，DIC) [3-5],。創(chuàng)傷后的這些凝血功能障礙加重傷者的出血，危及傷者的生命,。ATC,、RAC 和 TIC 的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)關(guān)系見(jiàn)圖 1[3-4],，創(chuàng)傷引起 DIC 的發(fā)病機(jī)制見(jiàn)圖 2[5]。 
1.3 創(chuàng)傷后的止血異常與出血 創(chuàng)傷性出血引起的止血異常與血小板( platelet，PLT) 數(shù)量的減少和功能異常有關(guān),，大出血可以引起 PLT 數(shù)量減少，在創(chuàng)傷救治過(guò)程中的低體溫,、酸中毒等因素會(huì)影響 PLT 的功能[6-7],。 2 創(chuàng)傷性出血 PBM 的基礎(chǔ)、優(yōu)先原則和推薦的類別 2.1 創(chuàng)傷性出血 PBM 的基礎(chǔ) 創(chuàng)傷性出血 PBM 的
基礎(chǔ)是創(chuàng)傷本身的正確處理,。創(chuàng)傷本身的正確處理可以概括為損傷控制性復(fù)蘇( damage control resusci-tation,，DCR) ，即通過(guò)損傷控制手術(shù),、控制性低血壓,、快速?gòu)?fù)溫、限制晶體膠體輸入,、基于比例的血液復(fù)蘇及治療凝血病來(lái)減少損傷,、出血，以改善傷者的預(yù)后,。見(jiàn)圖 3[3],。
2.2 創(chuàng)傷性出血 PBM 的優(yōu)先原則 本共識(shí)強(qiáng)調(diào)傷性出血 PBM 應(yīng)高度重視止血異常和凝血功能障礙的及時(shí)處理，在創(chuàng)傷性出血 PBM 的紅細(xì)胞( red bloodcell,，RBC) ,、PLT 及凝血因子的管理鏈條中，PLT 及凝血因子的管理處于鏈條的上游,。如果傷者同時(shí)存在RBC,、PLT 及凝血因子的替代治療指征，應(yīng)適當(dāng)優(yōu)先
考慮 PLT,、凝血因子的替代治療,，目的是減少或避免因止血異常、凝血功能障礙導(dǎo)致的出血,。 2.3 創(chuàng)傷性出血 PBM 推薦的類別 本共識(shí)對(duì)創(chuàng)傷性出血 PBM 相關(guān)處置的推薦分為三個(gè)類別: (1) I類推薦: 依據(jù)世界衛(wèi)生組織( World Health Organization,，WHO) 、美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)( American Association of BloodBanks,，AABB) 各個(gè)等級(jí)的推薦結(jié)果,，或者有兩個(gè)或以上協(xié)會(huì)、組織的一致推薦,，所作的推薦是得到公認(rèn)的,。(2) II類推薦: 依據(jù)其他輸血協(xié)會(huì)或行業(yè)協(xié)會(huì)各個(gè)等級(jí)的推薦結(jié)果,，所作的推薦有重要的參考價(jià)值。(3) III類推薦: 沒(méi)有相關(guān)協(xié)會(huì)的推薦建議,，依據(jù)《科學(xué)引文索引》( Science Citation Index,，SCI) 文獻(xiàn)上的研究結(jié)果進(jìn)行推薦，所作的推薦僅供參考,。 3 創(chuàng)傷性出血的 RBC 管理 3.1 創(chuàng)傷后的貧血及 RBC 輸注情況 目前尚缺乏創(chuàng)傷后貧血及 RBC 輸注的確切資料,，可能與創(chuàng)傷后損傷的部位、程度差異有關(guān),。美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究,，將住院傷者分為年老組(年齡≥65歲) 和年輕組(年齡18~64歲) 并考察創(chuàng)傷后的血紅蛋白(hemoglobin，Hb) 水平及輸血的情況,。研究發(fā)現(xiàn),，年老組入院時(shí)的 Hb 水平顯著低于年輕組[(10.2 ± 1.9) g/dl vs (11.3 ± 2.0) g/dl,，P=0.012],，入院 24 h 內(nèi)年老組 RBC 輸注率顯著高于年輕組(76% vs 41%，P = 0.003),，入院 24 h 內(nèi)年老組輸注 RBC 量顯著高于年輕組 [(3.6 ± 5.1)U vs (1.8 ± 2.6)U,，P =0. 046]，住院期間年老組輸注 RBC 的量顯著高于年輕組 [( 6.9 ± 5.0 )U vs (4.3 ± 3.9)U,，P = 0.046 ][ 8 ] ,。 3.2 創(chuàng)傷性出血 RBC 管理的推薦及相關(guān)問(wèn)題3.2.1 創(chuàng)傷性出血 RBC 管理的推薦創(chuàng)傷性出血RBC 管理的推薦意見(jiàn)見(jiàn)表 1。相關(guān)推薦包括減少失血的措施和 RBC 的輸注指征,，共識(shí)還提出了簡(jiǎn)明扼要的大量輸血程序( massive transfusion protocol,，MTP) [9]。3.2.2 關(guān)于 MTP 的實(shí)施問(wèn)題
MTP 啟動(dòng)的條件是創(chuàng)傷性出血引起傷者血液動(dòng)力學(xué)改變即心率≥110 次/min而收縮壓≤90 mmHg[9],，具體的實(shí)施方法見(jiàn)圖 4,。MTP中關(guān)于血液成分的發(fā)出時(shí)間: (1) 如果傷者血壓在控制性低血壓復(fù)蘇技術(shù)許可的血壓范圍內(nèi)，第一袋 RBC,、新鮮冰凍血漿( fresh frozen plasma,，F(xiàn)FP) 應(yīng)在啟動(dòng) MTP30 min 發(fā)出。( 2) 如果傷者血壓低于控制性低血壓復(fù)蘇技術(shù)許可范圍的低值,，則第一袋 RBC 及 FFP 的發(fā)出越快越好,。由于 ATC 主要發(fā)生在創(chuàng)傷的早期，我們建議在創(chuàng)傷初期按RBC∶FFP=1∶1輸入,，而在有關(guān)檢測(cè)報(bào)告后應(yīng)按相應(yīng)指征輸注各種血液成分,，目的是使整個(gè)血液復(fù)蘇過(guò)程中輸入的 RBC∶ FFP 在 2∶1至 1∶1 之間。
3.2.3 關(guān)于輸注 RBC 的劑量問(wèn)題 若傷者出血已經(jīng)停止,，理論上需要輸入 RBC 的量按下列公式計(jì)算[14]: 需要輸入的 RBC(U) = 體重(kg)×單位體重血容量(L/kg)×{[期望的Hb(g/L)-輸血前Hb(g/L)]/每單位 RBC 含 Hb 量(g)} ,。每單位 RBC 含 Hb 的量: 每單位懸浮 RBC 含 Hb≥20g,，每單位洗滌 RBC含 Hb≥18g，每單位冰凍解凍去甘油 RBC 含 Hb≥16 g; 單位體重血容量: 0. 07 ~ 0. 08 L / kg,。如果傷者持續(xù)出血,，實(shí)際上需要輸入 RBC 的量應(yīng)在以上需要輸注 RBC 量的基礎(chǔ)上再加上輸血期間的失血量(按每 200 ml 全血 = 1 單 位 RBC 計(jì)算 )，以使輸注 RBC 達(dá)到期望的 Hb 水平,。3.3 創(chuàng)傷性出血 RBC 管理推薦的主要依據(jù)Cotton 等[15]觀察了采用 DCR 對(duì)腹部外傷手術(shù)患者的影響,，以外傷后采用 DCR 的傷者為實(shí)驗(yàn)組( 108 例) ，以采用 DCR 前,，損傷嚴(yán)重程度,、就診時(shí)生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與實(shí)驗(yàn)組類似的傷者為對(duì)照組( 282 例) 。觀察發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組入院 24 h 內(nèi)輸入的 RBC,、血漿及 PLT 均顯著低于對(duì)照組(輸入 RBC 7U vs 13U,，輸入血漿 8U vs
11U，輸入PLT 0U vs 6U,，P均<0.005),。到達(dá)重癥監(jiān)護(hù)室( intensive care unit，ICU) 時(shí),，實(shí)驗(yàn)組死亡三聯(lián)征的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組( 46% vs 80% ,，P <0. 001) 。實(shí)驗(yàn)組住院 24 h 的生存率顯著高于對(duì)照組(97% vs88%,，P=0.006),。實(shí)驗(yàn)組損傷30d的生存率同樣顯著高于對(duì)照組(86% vs 76% ，P = 0. 03) ,。之后,，相關(guān)研究均證實(shí) DCR 可以改善傷者的預(yù)后[16]，DCR 被越來(lái)越多地推薦用于 PBM 中[3,，9-10],。3.3.2 推薦控制性低血壓復(fù)蘇技術(shù)的主要依據(jù)20 世紀(jì) 90 年代就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)低血壓復(fù)蘇技術(shù)可以減少出血，有利于改善傷者預(yù)后,。美國(guó)俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)外科系的 Schreiber 等[17]在創(chuàng)傷休克的液體復(fù)蘇時(shí),，采用低量或延遲的液體復(fù)蘇技術(shù)產(chǎn)生低血壓，使傷者 24 h 的死亡率從采用標(biāo)準(zhǔn)或早期液體復(fù)蘇的15% 降到 5% ,，差異有顯著性意義,。這一發(fā)現(xiàn)為控制性低血壓復(fù)蘇技術(shù)應(yīng)用于臨床提供了重要的依據(jù)。隨后,，多個(gè)血液復(fù)蘇的專家共識(shí)對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行了推薦[9-11],。應(yīng)該注意的是，對(duì)于合并高血壓的傷者禁忌使用控制性低血壓復(fù)蘇技術(shù),，而對(duì)于老年人應(yīng)慎用控制性低血壓復(fù)蘇技術(shù)[18],。3.3.3 推薦 RBC 輸注指征的主要依據(jù) 我們推薦RBC 的輸注指征主要基于限制性輸血策略( 維持患者Hb70~90g/L)和開(kāi)放性輸血策略(維持患者Hb≥90 g/L) 的比較研究[19-20],。Salpeter 等[19]通過(guò) Meta 分析觀察納入的 2364 例傷者采用這兩種輸血策略的結(jié)果。與開(kāi)放性輸血策略比較,，限制性輸血策略可降低傷者住院死亡率,、總死亡率、再出血率以及急性冠狀動(dòng)
脈綜合征,、肺水腫和細(xì)菌感染的發(fā)生率,。Holst 等[20]的 Meta 分析納入了 9 813 例患者，同樣證實(shí)限制性輸血策略優(yōu)于開(kāi)放性輸血策略,，而更嚴(yán)格的輸血策略則可能給患者帶來(lái)不利的影響,。3.3.4 推薦 MTP 及相關(guān)問(wèn)題的主要依據(jù) MTP 對(duì)改善傷者的預(yù)后作用巨大[21-22]。Dente 等[22]把他們啟動(dòng)MTP的73例傷者(MTP組)與啟動(dòng)MTP前的84 例創(chuàng)傷程度類似的傷者(非 MTP 組) 進(jìn)行比較分析,，結(jié)果顯示兩組傷者 RBC 使用量差異無(wú)顯著性意義(23.7U vs 22.8U,，P=0.67)。MTP組FFP的使用量顯著高于非 MTP 組 (15.6U vs 7.6U,，P<0.001),，住院 24 h 的死亡率顯著低于非 MTP 組(17% vs 36%，P = 0.008),，住院 30 d 的死亡率同樣顯著低于非 MTP組(34% vs 55% ,，P = 0. 04) 。加拿大的 Bawazeer 等[21]觀察啟動(dòng)了 MTP 的 72 例傷者的預(yù)后,，把實(shí)施的 MTP分成 13 個(gè)要素并按遵守這 13 個(gè)要素的百分率將患者分為3組: A組遵守率不足60%，B組遵守率在60%~80% 之間,，C 組遵守率>80% ,。結(jié)果顯示 A 組、B 組及 C 組的死亡率分別為 62% ,、50% 和 10% ,。作者進(jìn)一步對(duì)死亡率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示,，A組 vs B組的OR(95%CI): 1.1( 0.258~4.687),，P=0.899; B組vsC組的OR(95%CI):0.02(<0.001~0.855)，P=0. 041,。由于 MTP 可以縮短傷者的供血時(shí)間,，減少?gòu)?fù)蘇時(shí)輸入 RBC∶FFP 的比例，減少傷者住院期間的死亡率,、住院時(shí)間和住 ICU 的時(shí)間,，2010 年美國(guó)有85%的創(chuàng)傷中心采用了MTP[23]。本共識(shí)制訂的MTP參照英國(guó)牛津大學(xué)附屬醫(yī)院的 MTP 版本[9],。通過(guò)解決傷者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未報(bào)告時(shí)的及時(shí)輸血問(wèn)題及凝血病的防治問(wèn)題,，改善傷者的預(yù)后,。應(yīng)該注意的是: (1) 基于創(chuàng)傷大出血伴凝血病的認(rèn)識(shí)，人們?cè)?2005 年提出了創(chuàng)傷性出血應(yīng)按 RBC∶FFP∶PLT = 1∶1∶1 的比例進(jìn)行血液成分替代治療[24],。近年來(lái),，越來(lái)越多
的證據(jù)不支持基于以上比例的血液復(fù)蘇模式[2，10,，25],。美國(guó)德克薩斯大學(xué)主導(dǎo)了一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)把 680 例創(chuàng)傷評(píng)分在 17 ~ 41 分的傷者按FFP∶PLT∶RBC 輸入的比例分為兩組,，A 組按 1∶1∶1的比例輸注,，B 組按 1∶1∶2 的比例輸注。觀察結(jié)果顯示,，A 組除輸入的 FFP,、PLT 顯著高于 B 組外( FFP
7U vs 5U ，P < 0.001 ; PLT 12U vs 6U,，P < 0.001) ,，兩組入院 24 h 及 30 d 的死亡率差異均無(wú)顯著性意義(24h 死亡率12.7% vs 17.0%，P=0.12;入院30d死亡率 22. 4% vs 26. 1% ,，P = 0. 26) [25],。基于此,，我們推薦在創(chuàng)傷早期按 RBC∶FFP = 1∶1 的比例輸入,，而在創(chuàng)傷性出血套餐檢測(cè)結(jié)果報(bào)告后主要按相應(yīng)的指征進(jìn)行血液成分輸注，使整個(gè)創(chuàng)傷復(fù)蘇期間輸入的 RBC∶FFP 在2∶1 至1∶1 之間,。( 2) PLT 功能障礙可能在受傷后給予大量液體或血液制品之前即已出現(xiàn),，并在復(fù)蘇期間持續(xù)存在[26]。此外,，PLT 可以提供纖溶酶原激活物抑制劑 1 的額外來(lái)源,，這在創(chuàng)傷早期治療中可能有益于 TIC[27]。即便這樣,，關(guān)于創(chuàng)傷時(shí) PLT 管理的爭(zhēng)議仍然比較多[10-11,，25]，基于目前的文獻(xiàn)資料及我國(guó) PLT 供應(yīng)的實(shí)際情況,，本共識(shí)沒(méi)有對(duì)創(chuàng)傷性出血血液復(fù)蘇中 PLT 輸入的比例進(jìn)行推薦,。( 3) 基于比例的輸血應(yīng)適當(dāng)結(jié)合臨床，任何時(shí)候傷者出現(xiàn)不適合繼續(xù)輸血的情況時(shí),，均應(yīng)充分考慮停止輸血問(wèn)題,。4.1 創(chuàng)傷后的凝血功能障礙及 FFP 的輸注情況目前發(fā)現(xiàn)，1/4 ~1/3 的創(chuàng)傷性出血患者存在 TIC[28]。而在嚴(yán)重創(chuàng)傷和全身炎癥反應(yīng)綜合征的患者中,，DIC的發(fā)生率甚至可高達(dá)70%[29],。瑞士采用改進(jìn)創(chuàng)傷復(fù)蘇技術(shù)包括早期給予 TXA、限制性液體復(fù)蘇(最好使用晶體溶液) ,、允許的控制性低血壓復(fù)蘇和損傷控制手術(shù)等進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇的探討,。在采用以上改進(jìn)技術(shù)之前，因傷住院的傷者在急診科時(shí) FFP 的輸注率為31%,，入院24 h內(nèi)FFP的輸注率為37%,。而在采用以上改進(jìn)復(fù)蘇技術(shù)后因傷住院傷者在急診科、入院 24 h 內(nèi)的 FFP 輸注率分別下降至 6% 和 16%[30],。纖維蛋白原是重要的凝血因子,，纖維蛋白原 <1.5 g/L 在入院時(shí)Hb<100g/L的傷者中的發(fā)生率達(dá)73%，在入院時(shí)存在低血壓的傷者中的發(fā)生率達(dá) 41%[31],。目前研究還發(fā)現(xiàn),，大出血時(shí)的低纖維蛋白原血癥與死亡率增高有關(guān)[32]，創(chuàng)傷時(shí)的低纖維蛋白原血癥應(yīng)予以積極治療,。4.2 創(chuàng)傷性出血凝血因子管理的推薦及相關(guān)問(wèn)題4.2.1 創(chuàng)傷性出血凝血因子管理的推薦 創(chuàng)傷性出血凝血因子管理的推薦意見(jiàn)見(jiàn)表 2,。相關(guān)推薦包括
減少凝血因子的丟失，減少影響凝血因子功能因素的暴露及嚴(yán)格掌握包括 FFP,、纖維蛋白原濃縮物,、Cry、凝血酶原復(fù)合物濃縮物( prothrombin complex concen-
trate,，PCC) 及重組活化因子VII( recombinant activated
factor VII,，rFVIIa) 等的治療指征三方面。4.2.2 凝血因子的種類及其補(bǔ)充的凝血因子問(wèn)題FFP 可用于補(bǔ)充所有的凝血因子,，纖維蛋白原濃縮物可用于補(bǔ)充纖維蛋白原,，Cry 可用于補(bǔ)充凝血因子VIII、纖維蛋白原,、血管性血友病因子( von Willebrand factor，vWF) ,、纖維蛋白穩(wěn)定因子,，PCC 可用于補(bǔ)充凝血因子II、VII,、IX及X,。凝血因子替代治療的劑量問(wèn)題目前比較清楚的是，對(duì)具備表 2 中FFP 輸注指征 1~3的傷者可輸入 FFP 15 ~ 20 ml/kg,，必要時(shí) 12 h 后重復(fù)輸入,。對(duì)具備表 2 中 FFP 輸注指征4的傷者可根據(jù) INR 值確定 PCC 的用量，INR 在2 ~4 時(shí)輸注 PCC 25 U/kg，INR 在4~6 時(shí)輸注 PCC
35U/kg,，INR>6時(shí)輸注PCC50U/kg[41],。對(duì)具備表 2 中 FFP 輸注指征5的傷者可根據(jù)其 TEG 的 R 值和α角確定FFP的用量。R值在10~14 min之間輸注 FFP 10~20 ml/kg ,，R 值 >14 min 時(shí)輸注 FFP
30ml/kg,。α角<52°時(shí)輸注FFP20~30ml/kg[39]。對(duì)具備表 2 中 FFP 輸注指征6的傷者可結(jié)合 MTP 按FFP∶RBC 在 1∶2 至 1∶1 之間的比例確定 FFP 的輸入量,。對(duì)于具備輸注纖維蛋白原濃縮物或 Cry 指征的傷者,，可輸注 2~4 g 或以上纖維蛋白原濃縮物，或15~20 U 的 Cry,。對(duì)于具備輸注 PCC 指征如口服阿哌沙班,、依度沙班或利伐沙班又出現(xiàn)持續(xù)出血的傷者 ，靜脈注射 TXA 15 mg/kg (或 1g),，同時(shí)輸注 PCC
25~50 U/kg[11],。對(duì)具備使用 rFVIIa 指征的傷者可靜脈推注 rFVIIa 50~70 μg/kg，必要時(shí)3 h 后重用一次,。4.3 創(chuàng)傷性出血凝血因子管理推薦的主要依據(jù)4.3.1 推薦減少影響凝血因子功能因素暴露的主要依據(jù) 溫度對(duì)凝血功能有深刻的影響,。低體溫時(shí)，溫度每降低 1 °C ,，凝血因子的功能降低 10%[11],。嚴(yán)重腦外傷患者入院時(shí)的低體溫可增加患者的死亡率[42]。酸中毒同樣嚴(yán)重影響凝血功能[43],。Ca2 + 在正常凝血中起關(guān)鍵作用,，是凝血因子 II 、VII ,、IX 和 X 的輔助因子,，是正常凝血功能不可或缺的。創(chuàng)傷性出血特別是大出血時(shí),，應(yīng)維持血鈣在正常水平 ,。4.3.2 推薦 FFP、PCC,、纖維蛋白原濃縮物及 Cry 輸注指征的主要依據(jù) PT,、APTT 及 INR > 正常值上限的1.5倍時(shí)輸注FFP，血漿纖維蛋白原<1.5 g/L時(shí)輸注纖維蛋白原濃縮物或 Cry 是許多指南遵守的一個(gè)共識(shí)[9-11],。但是,，這樣的共識(shí)并沒(méi)有高質(zhì)量的研究予以支持 。DIC 治療時(shí)需要進(jìn)行凝血因子的替代治療,，這是目前公認(rèn)的治療 DIC 的主要方法[35-37],。4.3.3 推薦緊急逆轉(zhuǎn)維生素 K 拮抗劑的主要依據(jù)目前發(fā)現(xiàn)，PCC 在逆轉(zhuǎn)維生素 K 拮抗劑的作用方面較 FFP 有諸多優(yōu)點(diǎn)[44]: INR 開(kāi)始逆轉(zhuǎn)時(shí)間短[PCC組( 151. 6 ± 84. 3) min vs FFP 組( 485. 0 ± 321) min，P <0. 001],，達(dá)到 INR <1. 5 的時(shí)間短[PCC 組( 484 ±
242) min vs FFP 組( 971 ± 1 208) min,，P = 0. 036]，內(nèi)臟出血進(jìn)展發(fā)生率低(PCC組17.2% vs FFP組44.2%,，P = 0. 031) ,。最近一項(xiàng)納入 2 878 例傷者的隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列研究也證實(shí)了 PCC 較 FFP 能更快速和充分地發(fā)揮逆轉(zhuǎn)華法林等的作用[45]。目前認(rèn)為,，對(duì)使用維生素 K 拮抗劑或新型口服抗凝劑的創(chuàng)傷出血患者需要進(jìn)行緊急逆轉(zhuǎn)時(shí),，首選 PCC，次選 FFP[38],。4.3.4 推薦用 TEG 指導(dǎo) PBM 的主要依據(jù) Gonzalez等[38-40]發(fā)現(xiàn),，嚴(yán)重傷者實(shí)施 MTP 時(shí)，如果用 TEG 指導(dǎo)則血漿及 PLT 的用量顯著少于用傳統(tǒng)的凝血功能指導(dǎo),，用 TEG 指導(dǎo)組入院 6 h 的死亡率,、總死亡率也顯著低于用傳統(tǒng)的凝血功能指導(dǎo)組( 入院 6 h 的死亡率7.1% vs21.8%，P=0.032; 總死亡率19.6% vs
36. 4% ,，P = 0. 049) ,。用 TEG 指導(dǎo) PLT、FFP 的使用已被多個(gè)共識(shí)采用[39-40],。4.3.5 推薦使用 rFVIIa 的主要依據(jù) 在鈍器傷后經(jīng)過(guò)一般處理后仍然持續(xù)出血的患者使用 rFVIIa,，可以平均減少使用 RBC 2.6 U ( P = 0.02 )，可以使 ≥ 2 0 U
RBC 的大量輸血發(fā)生率從 33% 降到 14% (P = 0. 03) [46],?；谝陨习l(fā)現(xiàn)，rFVIIa 被越來(lái)越多地用于補(bǔ)足 PLT,、凝血因子后仍然持續(xù)出血的傷者[11,，34]。5. 1 創(chuàng)傷后的 PLT 減少及 PLT 輸注情況
創(chuàng)傷失血引起的 PLT 減少可被骨髓和脾臟釋放 PLT 所減緩,。因傷入院時(shí),，PLT 低于 150 × 109 /L 的發(fā)生率，在創(chuàng)傷嚴(yán)重性評(píng)分( Injury Severity Score,，ISS) 為 5 分的傷者是 4% ,，在 ISS≥5 分的傷者是 18% 。入院 2 h時(shí) PLT 下降比較明顯,，隨后的 22 h，PLT 每小時(shí)下降1×10^9 /L[47],。因傷住院的傷者在急診科時(shí) PLT 的輸注率為 11% ,，入院 24 h 內(nèi) PLT 的輸注率為 17%[30]。5. 2 創(chuàng)傷性出血 PLT 管理的推薦及相關(guān)問(wèn)題5.2.1 創(chuàng)傷性出血 PLT 管理的推薦 創(chuàng)傷性出血PLT 管理的推薦意見(jiàn)見(jiàn)表 3。相關(guān)措施包括減少 PLT的丟失,、減少影響 PLT 功能因素的暴露及嚴(yán)格按 PLT輸注指征輸注 PLT,。本共識(shí)是根據(jù) WHO 出血等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)出血進(jìn)行評(píng)估的。所謂“小出血”指皮膚散在的點(diǎn)狀出血,，或者是鼻腔出血但持續(xù)時(shí)間 < 30 min,。比小出血嚴(yán)重的出血即為大出血[48]。5.2.2 輸注PLT時(shí)選擇PLT的原則問(wèn)題 選擇PLT的原則是優(yōu)先選擇 ABO 同型的 PLT,，如果出血危及生命又無(wú)同型 PLT 時(shí),，可考慮輸注次側(cè)相容性 PLT，見(jiàn)表 4[14],。正常情況下,，輸完P(guān)LT1 h 時(shí)，PLT 的升高值可按如下公式計(jì)算[14]: 輸入 PLT后1h提升的PLT=輸入PLT的絕對(duì)數(shù)/循環(huán)血容量( L) ,。其中,，PLT 的絕對(duì)數(shù): 每 1 個(gè)單位的 PLT 含PLT 的絕對(duì)數(shù) ≥20 × 10^10 ，每袋單采 PLT 或 1 治療量 PLT 含 PLT 的絕對(duì)數(shù)≥2. 5 × 10^11 ,，單位體重血容量 0.07~0.08L/kg,。由于創(chuàng)傷持續(xù)出血消耗的影響，輸入 PLT 后 PLT 實(shí)際提升的水平較理論值低,。作TEG 檢測(cè)時(shí),，可根據(jù)最大振幅( maximum amplitude，MA)值指導(dǎo)PLT的輸注: MA值在45~49mm時(shí)可輸 1 治療量的 PLT,，MA<45 mm 時(shí)可輸 2 治療量的 PLT,。5.3 創(chuàng)傷性出血 PLT 管理推薦的主要依據(jù)5.3.1 推薦減少影響 PLT 功能因素暴露的主要依據(jù)正常的止血功能是基于一定的 PLT 數(shù)量和正常的 PLT功能的。已經(jīng)證實(shí)酸中毒,、低體溫可以降低 PLT 的功能[49],。減少酸中毒、低體溫的暴露作為保持 PLT正常功能的措施已經(jīng)成為創(chuàng)傷等引起大出血時(shí) PLT管理的基本手段之一,。
5.3.2 推薦 PLT 輸注指征的主要依據(jù) PLT 輸注指征 1~6 推薦的理由并沒(méi)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)依據(jù)[11],。目前發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤破裂出血的患者中，如果傷者 PLT < 50 ×109 /L,，其生存率為30%; 如果傷者 PLT > 50 ×109 /L,，其生存率為 45%; 如果將傷者 PLT 提高到 > 100 ×
10^9 /L，則其生存率可上升到 69%[50],。系統(tǒng)性分析和Meta 分析也顯示輸入 PLT∶FFP 比例高,，有利于改善患者的生存率[51]。
5.3.3 推薦逆轉(zhuǎn)抗 PLT 藥物的主要依據(jù) 使用抗PLT 藥物抑制了 PLT 的功能,。之前對(duì)傷者多主張?jiān)趪?yán)重出血或腦出血時(shí)才需要輸注 PLT,，以緊急逆轉(zhuǎn)這些抗 PLT 藥物的 PLT 抑制作用,。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)輕度或重度降低 PLT 的聚集率與死亡率顯著相關(guān)[49]?；诖?，2019 年發(fā)布的創(chuàng)傷后出血和凝血病管理的歐洲指南明確提出使用抗 PLT 藥物的傷者只要持續(xù)出血均應(yīng)輸注 PLT 以緊急逆轉(zhuǎn)抗 PLT 藥物的 PLT抑制作用[2，10,，33],。來(lái)源：中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué) 2022年 6月 第15卷 第6期
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