影像學(xué)表現(xiàn)：增強CT及HRCT顯示左肺上葉縱隔旁,、右肺中葉及雙肺下葉肺邊緣可見多發(fā)不規(guī)則實變影及結(jié)節(jié)影,，較大病灶范圍約為11.7×3.6cm，邊緣模糊,，可見暈征,；部分病灶內(nèi)可見片狀稍低密度影及空洞影；增強掃描近似分隔樣輕度強化,，內(nèi)部稍低密度區(qū)未見明顯強化,，左下肺病灶旁見少量鈣化。

完善各項檢查后患者行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)及VAST活檢術(shù),。術(shù)后病理診斷：肺組織內(nèi)見壞死灶及上皮樣肉芽腫性病變,，肉芽腫中央為多量中性粒細(xì)胞伴小膿腫形成，部分區(qū)域肺泡間隔纖維化,，伴肺泡腔內(nèi)纖維素樣滲出,，部分中-小血管壁增厚，纖維化或纖維素樣壞死,。結(jié)核桿菌DNA檢測陰性,，AB-PAS特殊染色未見真菌及細(xì)菌?？紤]ANCA相關(guān)血管炎,，肉芽腫性血管炎可能性大（如圖1）。

圖1

討論：

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ant-neutrophil cytoplasmicantibody,，ANCA)相關(guān)性小血管炎(ANCA-associatedsystemic vasculitis,，AASV)是一種嚴(yán)重的累及小和中等血管引起嚴(yán)重的全身多系統(tǒng)器官功能衰竭,、血清中存在針對靶抗原蛋白酶3(PR3)或髓過氧化物（MPO）的陽性的自身免疫性疾病，它以小血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為主要特征,。主要包括肉芽腫性血管炎(GPA),、顯微鏡下多血管炎（MPA）、和變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(又稱Churg-Strauss綜合征,CSS),。

GPA既往稱之為韋格納肉芽腫（WG）,，發(fā)病率低，白種人居多,，男女無顯著差異,，可見于從兒童到老年人的任何年齡段，但通常以中年人多發(fā),，85%的患者大于15歲,，40-50歲是本病的發(fā)病高峰。

典型的GPA病理改變包括組織壞死,、肉芽腫形成以及血管炎,。鏡下可見小動脈、小靜脈血管炎,，動脈壁或動脈周圍或血管 (動脈或微動脈 )外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤,，在炎性血管的周圍伴有細(xì)胞浸潤形成的肉芽腫。典型的臨床表現(xiàn)為上呼吸道及肺間質(zhì)和腎小球三者受累,，稱三聯(lián)征,。無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。鼻腔,、鼻竇是GPA最常侵犯的部位,，且常作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。肺部損害是GPA的基本特征之一,，超過50%患者起病時出現(xiàn),。腎臟病變的特點是局灶性壞死和不伴免疫球蛋白及補體沉積的新月體形成，亦稱為微量免疫復(fù)合物的腎小球腎炎,。GPA亦可累及眼部,、皮膚、關(guān)節(jié)及中樞神經(jīng)系統(tǒng),。

ANCA相關(guān)性血管炎患者在急性期常有明顯的炎癥反應(yīng)指標(biāo)異常,。如血沉增快和 C反應(yīng)蛋白升高；白細(xì)胞,、血小板升高,；貧血；血清免疫球蛋白增高,；類風(fēng)濕因子陽性,。尿沉渣可出現(xiàn)鏡下血尿 (RBC>5/高倍視野 )或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型,。c-ANCA對GPA具有診斷意義且與其活動性有關(guān)。90%以上病情活動的GPA患者血清中出現(xiàn)c-ANCA,，病情靜止時約40%的患者陽性,。而70%CSS患者可有 P-ANCA陽性。80%的 MPA患者 ANCA陽性,，其中約 60%抗原是髓過氧化物酶陽性 (MPOANCA),，肺受累者常有此抗體，另有約 40%的患者為抗蛋白酶 -3陽性 (PR3-ANCA),。

影像學(xué)特點：

“三多一洞”是GPA肺損害的主要影像學(xué)表現(xiàn),，即多樣性(可為結(jié)節(jié)、腫塊,、浸潤影,，可伴發(fā)空洞及支氣管氣相)、多發(fā)性,、多變性（病灶的易變化性和反復(fù)性)及空洞形成,。其肺部影像特點主要為：

1.肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)病灶：GPA最常見的影像學(xué)表現(xiàn),。結(jié)節(jié)呈圓形或類圓形,，大小差異較大，可從數(shù)毫米至10厘米不等,。邊緣清晰 ,密度均勻,，增強掃描可見邊緣性強化。鈣化少見,。結(jié)節(jié)或腫塊周圍影像征象,；（1）暈征：與病灶周圍肺泡出血有關(guān)；少數(shù)病例可見反暈征,，即局灶性磨玻璃影伴周圍環(huán)形實變影,，可能與局灶性出血周圍機化性肺炎反應(yīng)有關(guān)；（2）毛刺征及胸膜凹陷征：文獻報道認(rèn)為多發(fā)結(jié)節(jié)伴毛刺具有重要的鑒別診斷意義,，可據(jù)此與轉(zhuǎn)移瘤,、肺栓塞等鑒別；（3）血管供給征：可見增粗的血管影進入結(jié)節(jié)內(nèi),。

2.肺浸潤病變：大小不一,、邊緣模糊的斑片狀浸潤病灶，多為彌漫性肺泡出血,、肺炎,、肺梗死所致，常與結(jié)節(jié)影及腫塊影同時存在,，可以是肺內(nèi)結(jié)節(jié)進展融合所致,。

3.空洞形成：形態(tài)多樣,，可呈厚壁、薄壁,、蜂窩狀空洞等,，為肉芽腫壞死不同階段的表現(xiàn)。部分病例可見環(huán)形空洞即壞死空洞內(nèi)見殘留結(jié)節(jié)影,，呈“孤島征”,。此為本病最典型的影像學(xué)表現(xiàn)；

4.病灶游走：一處病灶吸收縮小 ,而另一處出現(xiàn)新病灶,。較多學(xué)者認(rèn)為此征像是本病的另一特征性表現(xiàn),；

5.病變可累及胸膜，出現(xiàn)胸膜增厚,、胸腔積液,、氣胸、支氣管胸膜瘺等,。胸腔積液亦可由腎衰引起,。

6.較少出現(xiàn)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。

GPA累及上呼吸道時,，通常表現(xiàn)為氣管,、支氣管壁環(huán)形增厚，內(nèi)壁可光滑或呈結(jié)節(jié)狀,，病變可以節(jié)段性分布或多發(fā),。聲門下區(qū)為最常累及的區(qū)域。

本病例首次CT檢查示雙肺多發(fā)大小不等類圓形結(jié)節(jié)灶,，部分結(jié)節(jié)邊緣可見“暈征”,，部分結(jié)節(jié)內(nèi)見厚壁空洞形成，且可見多發(fā)空洞,。增強掃描示結(jié)節(jié)近似分隔樣輕度強化,，考慮強化區(qū)為肉芽腫的營養(yǎng)血管。這些征象均符合GPA肺損害的典型影像表現(xiàn),。值得一提的是本病例所有病灶均位于雙肺下葉邊緣,。關(guān)于病灶位置分布，筆者僅查到一篇文獻指出GPA肺結(jié)節(jié)灶好發(fā)于肺中下野,，周邊區(qū)域多見,。本病例符合該文獻報道，但位置分布是否為GPA肺損害的特異性征象,，仍需大樣本數(shù)據(jù)核實,。

之后3個月內(nèi)患者未行系統(tǒng)治療，3個月后復(fù)查CT示肺內(nèi)病變明顯進展，可見結(jié)節(jié)融合成不規(guī)則大片實變及斑片影,，其內(nèi)可見大片壞死及空洞形成,，部分空洞壁變薄，體積增大,，空洞內(nèi)似見結(jié)節(jié)影,，與文獻所報道的“孤島征”相符合（如圖2箭頭所示）?？梢姷湫偷难芄┙o征（見圖3箭頭所示）,。后患者再次入院并應(yīng)用激素及環(huán)磷酰胺系統(tǒng)治療，臨床癥狀明顯改善,，1個月后復(fù)查CT示病變較前范圍明顯縮?。ㄈ鐖D4）。

圖2

圖3

圖4

在臨床表現(xiàn)上,，本例患者全身癥狀明顯：鼻竇炎癥為首發(fā)癥狀,，5個月后發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)改變，入院后查腎功出現(xiàn)血尿,、蛋白尿及24小時尿蛋白定量升高,，提示腎臟受累，符合GPA“三聯(lián)征”表現(xiàn),；同時患者還伴有雙眼結(jié)膜炎,、雙耳聽力進行性下降及非侵襲性關(guān)節(jié)炎，提示可能多系統(tǒng)受累,。

實驗室檢查上：本例患者多次查cANCA,、PR3-ANCA呈陽性且CRP、血沉等炎性指標(biāo)明顯升高,，支持GPA的實驗室診斷。

鑒別診斷：

1.肺結(jié)核:GPA肺內(nèi)無好發(fā)部位,，多發(fā)病灶密度一致,無鈣化,，密度多較低，邊緣強化,，空洞壁更薄,，無支氣管播散灶，激素治療病灶吸收較快,；肺結(jié)核多有鈣化及衛(wèi)星病灶,，纖維化更明顯。本例患者發(fā)熱多呈高熱,，無明顯消耗癥狀,，結(jié)核桿菌DNA陰性，曾試驗性抗結(jié)核治療無效,，故診斷肺結(jié)核依據(jù)不足,。

2.肺炎,、肺膿腫:GPA可呈片狀浸潤病灶, 類似一般肺炎改變, 但多伴有結(jié)節(jié)或腫塊同時出現(xiàn)，或有游走性改變,?？斩闯识喟l(fā)、多樣性,。肺膿腫多為單發(fā)空洞,，常合并液氣平面，抗炎有效,。

3.轉(zhuǎn)移瘤:轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)腫瘤病史,，邊緣多光整,無衛(wèi)星病灶，少有壞死,、空洞,，通常為進行性增大。

4.真菌感染：CT表現(xiàn)亦多樣,，可表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié),、腫塊及斑片影，病灶周圍可見毛刺及暈癥,，內(nèi)可見空洞,，有時兩者很難鑒別。但真菌感染多見于免疫功能損害,、慢性消耗性疾病及放化療患者,，無多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

5．肺結(jié)節(jié)?。?/span>縱隔及肺門淋巴結(jié)增大是肺內(nèi)結(jié)節(jié)病最常見的CT表現(xiàn),。肺內(nèi)病灶多分布在支氣管血管束周圍或胸膜下，境界相對清晰,，可由多個小結(jié)節(jié)融合呈較大不規(guī)則的結(jié)節(jié),。結(jié)節(jié)周圍多伴有間質(zhì)增生，少見血管供給征,。

6.與其他ANCA抗體相關(guān)性小血管炎的鑒別：

MPA：最常累及腎臟,，其次為肺及皮膚，而上呼吸道受累少見,；血象無明顯變化,；病理上小血管的壞死性系統(tǒng)性血管與肉芽腫形成無關(guān)。

CSS：肺部受累常見,，絕大多數(shù)患者出現(xiàn)哮喘癥狀,。上呼吸道受累亦常見，而腎臟受累少見，且癥狀較輕,；血象檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞增多,。病理表現(xiàn)為各類血管的血管炎及血管外肉芽腫病變伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。

（魯曉辰 徐楠 孫傳?。?/span>