近年來,，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,、性觀念的開放，因非意愿妊娠選擇于孕早期終止妊娠的女性數(shù)量逐漸增加,。另外,，受環(huán)境、高齡婦女妊娠等影響,。早期胚胎停育的發(fā)生率增高,，需要終止妊娠。目前終止早期妊娠的方法主要有藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn),，終止早期妊娠后的女性大多數(shù)能夠順利恢復(fù)月經(jīng),，但有一部分女性可能出現(xiàn)月經(jīng)延遲，甚至閉經(jīng)等癥狀,。早期妊娠終止后的月經(jīng)異常原因復(fù)雜,。涉及妊娠、內(nèi)分泌及子宮等因素,，臨床上應(yīng)該積極進(jìn)行相關(guān)檢查,，找出原因進(jìn)行必要的治療。為了梳理清晰的診療思路,，規(guī)范臨床醫(yī)生的診治方法,，特形成本共識(shí)。

１ 早期妊娠終止后的內(nèi)分泌生理變化

妊娠終止后,，下丘腦－垂體－卵巢軸功能逐漸恢復(fù),，卵巢恢復(fù)排卵，月經(jīng)來潮,，這與機(jī)體內(nèi)人絨毛膜促性腺激素(hCG)下降速度和程度及雌孕激素等多種妊娠相關(guān)激素的改變,。并逐漸恢復(fù)至正常水平有關(guān),。

1.1 hCG 的變化

早期妊娠終止后hCG水平開始逐漸下降，一般流產(chǎn)后最初2~３日hCG下降較快,，之后hCG下降變緩,，逐步降至正常 。hCG下降至正常水平所需時(shí)間存在較大的個(gè)體差異,，不同研究結(jié)果也不完全一致,，早期妊娠清宮術(shù)后hCG恢復(fù)至正常水平所需時(shí)間平均為30~37d(16~60d) ，其中早期自然流產(chǎn)者h(yuǎn)CG恢復(fù)到正常時(shí)間更短(９~35d),。往研究認(rèn)為,，排卵和月經(jīng)恢復(fù)發(fā)生在血hCG降至正常后，但有研究發(fā)現(xiàn)終止妊娠后恢復(fù)排卵時(shí)仍可以檢測(cè)到低水平的血hCG(2,。4~20U/L),。

１.２ 排卵和月經(jīng)恢復(fù)

早期妊娠終止后４~９d，隨著hCG和雌孕激素水平的下降,，被抑制的垂體功能開始逐漸恢復(fù),。首先表現(xiàn)為卵泡刺激素(FSH)的逐步升高，繼而出現(xiàn)黃體生成素(LH)的增高,，大約在終止妊娠后的16~29d可出現(xiàn)LH峰值 ,。終止妊娠方式不同，恢復(fù)排卵的時(shí)間也存在差異,，手術(shù)流產(chǎn)為16~50d,，藥物流產(chǎn)為８~36d(平均20d)。張黨生等報(bào)道89患者的月經(jīng)平均恢復(fù)時(shí)間為33.8(13~113)d,，測(cè)量基礎(chǔ)體溫(BBT)判斷排卵發(fā)現(xiàn)86人恢復(fù)排卵,，其中60人的平均排卵時(shí)間是22d，另26人為50d,。上,，無論是手術(shù)流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)，大多在終止早期妊娠后６周內(nèi)恢復(fù)月經(jīng),，因此,，本共識(shí)將早期妊娠終止后6周月經(jīng)仍未來潮者定義為早期妊娠終止后停經(jīng)，有別于繼發(fā)性閉經(jīng)的月經(jīng)停止時(shí)間超過 個(gè)月的定義,。

２ 妊娠終止后停經(jīng)

２.１ 停經(jīng)的原因

２.１.１ 再次妊娠

多數(shù)終止妊娠者可在終止妊娠后的第１個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)恢復(fù)排卵,，若未采取有效的避孕措施，可能導(dǎo)致在月經(jīng)恢復(fù)前發(fā)生再次妊娠,。

２.１.２ 妊娠組織殘留

手術(shù)流產(chǎn)中因發(fā)生漏吸,、吸宮不全，或者藥物流產(chǎn)均可導(dǎo)致妊娠組織殘留,，因未清除的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)分泌hCG,，抑制了下丘腦-垂體

２.１.３ 子宮內(nèi)膜損傷

終止妊娠相關(guān)性子宮內(nèi)膜損傷是引起宮腔粘連(IUA)的主要原因之一,。終止妊娠采用的負(fù)壓吸引術(shù)或騷刮術(shù)均可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，使內(nèi)膜再生功能低下,，纖維結(jié)締組織增生和子宮肌層粘連,，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜變薄，宮頸管粘連,、子宮腔部分或者全部粘連封閉宮腔,，導(dǎo)致月經(jīng)量減少、停經(jīng),，甚至閉經(jīng),。

２.１.４ 內(nèi)分泌疾病

終止妊娠者在終止妊娠之前合并排卵障礙的疾病，如多囊卵巢綜合征(PCOS),、分泌雄激素的卵巢或腎上腺腫瘤,、高催乳素血癥、卵巢功能不全,，以及嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病,，如甲亢、甲減等,，在終止妊娠后仍會(huì)繼續(xù)表現(xiàn)為停經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng),。①PCOS:臨床上以高雄激素的臨床或生化表現(xiàn),、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖,。由于內(nèi)分泌代謝異常導(dǎo)致的排卵障礙引起的月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則出血是臨床常見癥狀,。②高催乳素血癥:各種原因?qū)е卵宕呷樗禺惓Ｉ叻Q為高催乳素血癥,，８５％以上該病患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，輕者為月經(jīng)周期縮短或經(jīng)量減少,，重者表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng),。③早發(fā)性卵巢功能不全:由于妊娠對(duì)下丘腦或者停經(jīng)。④甲狀腺疾病:常見的疾病有甲狀腺功能減退或亢進(jìn),，是自身免疫抗體引起促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌的抑制,，或者由于抗體的交叉免疫破壞卵巢組織而引起月經(jīng)紊亂、停經(jīng),，甚至閉經(jīng),。

２.１.５ 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

早期妊娠與葡萄胎可能發(fā)生誤診，尤其與部分性葡萄胎的鑒別有時(shí)較為困難,，即使病理檢查也可能因絨毛水腫,、滋養(yǎng)細(xì)胞增生不明顯等造成混淆,。而誤診為普通妊娠終止妊娠后，由于缺乏規(guī)律的隨訪無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠物殘留或繼發(fā)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的患者,，由于高水平血hCG臨床可表現(xiàn)為停經(jīng),。

２.１.６ 異位妊娠

需警惕宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠、異位妊娠,，如肌壁間妊娠等特殊情況,。因異位妊娠組織尚未清除，下丘腦-垂體-卵巢軸功能將持續(xù)受到抑制,，現(xiàn)為流產(chǎn)后停經(jīng),。對(duì)于輔助檢查提示附件區(qū)異常占位、子宮肌壁間異?；芈?，以及在手術(shù)流產(chǎn)中發(fā)生空吸時(shí)需提高警惕。

２.１.７ 其他

因非意愿妊娠和流產(chǎn)前后的緊張,、情緒低落,、生活方式改變等引起的精神心理創(chuàng)傷、情緒應(yīng)激,、環(huán)境變化,、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素，可能影響流產(chǎn)后終止妊娠者下丘腦

２.２ 妊娠終止后停經(jīng)的診斷

除了終止妊娠后采用甾體激素,，如單純?cè)屑に乇茉械呐?，早期妊娠終止后停經(jīng)，臨床上應(yīng)該積極進(jìn)行相關(guān)檢查,，找出原因,，進(jìn)行必要的治療。

２.２.１ 病史

本次妊娠情況(孕周,、胚胎發(fā)育情況等),、終止妊娠方式(手術(shù)、藥物流產(chǎn)),、手術(shù)流產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后情況,、藥物流產(chǎn)妊娠物排出與否、陰道流血,、痛情況,，流產(chǎn)后性生活及避孕情況，既往月經(jīng)史,、育史及家族史等,、精神心理創(chuàng)傷、 緒應(yīng)激、境變化,、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素,，以及早孕反應(yīng)、溢乳等伴隨癥狀,。

２.２.２ 體格檢查及婦科檢查

全身一般情況,、有無溢乳等。婦科檢查可以了解子宮大小,、質(zhì)地,、活動(dòng)度、否有壓痛,，雙附件區(qū)是否捫及包塊,、包塊邊界是否清楚及有無壓痛等。

２.２.３ 輔助檢查

２.２.４ 功能性試驗(yàn)

對(duì)于終止妊娠后停經(jīng)患者,，在排除妊娠相關(guān)因素后可嘗試功能性試驗(yàn)，包括孕激素試驗(yàn)和雌孕激素序貫試驗(yàn),，如病史及輔助檢查已明確為宮頸或?qū)m腔粘連引起停經(jīng),，可省略此方案。①激素試驗(yàn):采用微?；S體酮(200~300mg/d),、屈孕酮(20mg/d)或醋酸甲羥孕酮(６~10mg/d)，續(xù)服用10d,。停藥后出現(xiàn)撤藥性出血(孕激素試驗(yàn)陽性),，提示子宮內(nèi)膜已受一定水平雌激素影響，經(jīng)系無排卵所致;停藥后無撤藥性出血(孕激素試驗(yàn)陰性),，可能存在內(nèi)源性雌激素水平低下,，或子宮因素引起的停經(jīng)，應(yīng)進(jìn)一步行雌孕激素序貫試驗(yàn),。②雌孕激素序貫試驗(yàn):服用雌激素如戊酸雌二醇２~４mg/d)或結(jié)合雌激素(0.625~1.25mg/d),，連續(xù)服用20d，后10d加用孕激素如地屈孕酮(２０mg/d)或醋酸甲羥孕酮(６~10mg/d),，停藥后發(fā)生撤藥性出血(雌孕激素序貫試驗(yàn)陽性),，提示子宮內(nèi)膜功能正常，停經(jīng)原因是體內(nèi)雌激素水平低下所致，應(yīng)進(jìn)一步尋找病因;若停藥后無撤藥性出血(雌孕激素序貫試驗(yàn)陰性),，則提示子宮內(nèi)膜被破壞,、或子宮腔/宮頸粘連等子宮因素引起的停經(jīng)，建議行宮腔鏡診治,。

２.３ 妊娠終止后停經(jīng)的治療

明確終止妊娠后停經(jīng)的病因后,，針對(duì)病因及終止妊娠者情況選擇治療方案。

２.３.１ 妊娠組織殘留

明確診斷后根據(jù)血β-hCG,、超聲檢查結(jié)果選擇行手術(shù)或藥物治療,。對(duì)于漏吸、吸宮不全,、不全流產(chǎn)選擇行清宮術(shù)時(shí),，應(yīng)充分了解病史后分析原因，針對(duì)子宮畸形,、位置異常,、操作者不熟練等情況，可在超聲引導(dǎo)下或者宮腔直視下進(jìn)行清宮手術(shù),。對(duì)于異位妊娠,、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等情況，按相應(yīng)診療常規(guī)處理,。

２.３.２ 子宮內(nèi)膜損傷

①宮頸粘連:可行子宮頸擴(kuò)張術(shù),，為了避免盲視下分離粘連過程中子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，可在超聲監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù),。②宮腔粘連:無臨床癥狀且無生育要求,，不建議手術(shù)治療;對(duì)于有生育要求的患者，宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)TCRA)可作為首選治療手段,。TCRA的原則是分離,、切除瘢痕組織，恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài),，有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜,，以達(dá)到恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積;治療停經(jīng)、疼痛,、不孕等相關(guān)癥狀;預(yù)防再粘連形成;促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)生育能力的目的,。③子宮內(nèi)膜薄:對(duì)于多次人工流產(chǎn)史,、孕前有宮腔粘連手術(shù)史，以及其他宮腔手術(shù)史者,，由于反復(fù)手術(shù),，損傷子宮內(nèi)膜基底層，內(nèi)膜修復(fù)延遲甚至無法修復(fù)，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜瘢痕化,，從而發(fā)生術(shù)后停經(jīng),。這類患者激素水平正常，需要耐心等待1~2周,，或者采用雌孕激素序貫治療刺激內(nèi)膜修復(fù),。

２.３.３ 針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療

根據(jù)停經(jīng)的病因及機(jī)制，以及患者年齡等個(gè)體因素,，選擇內(nèi)分泌藥物治療以糾正體內(nèi)激素水平紊亂,，從而達(dá)到治療的目的。①對(duì)于低性激素患者采用雌孕激素序貫治療,。②對(duì)于有高雄激素血癥臨床或生化表現(xiàn)的PCOS患者,，可選擇具有抗雄作用的短效復(fù)方口服避孕藥治療;對(duì)于合并胰島素抵抗的PCOS患者，建議改變生活方式(控制飲食和有氧運(yùn)動(dòng))的同時(shí),，服用胰島素增敏劑二甲雙胍(1000~1500mg/d)療,，因?yàn)橄啦贿m，建議從低劑量(500mg/d)開始服用,，每周遞增劑量到治療劑量,。③其他:高催乳素血癥采用溴隱亭治療，從1.25mg/d開始逐步增量至每日５~7.5mg/d,，根據(jù)治療后血催乳素變化情況,，每２~４周逐步減量直至停藥或至維持量;大的垂體腫瘤需手術(shù)治療;甲狀腺功能亢進(jìn)或甲減采用藥物治療。

２.３.４ 再次妊娠

根據(jù)妊娠者意愿選擇治療方案,。惕宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠及異位妊娠的可能,。

２.３.５ 其他

如對(duì)神經(jīng)、精神應(yīng)激起因的患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo);對(duì)于葡萄胎或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者按照相應(yīng)的診療常規(guī)治療,。

２.４ 妊娠終止后停經(jīng)的診療思路

針對(duì)早期妊娠終止后停經(jīng)者,，首先應(yīng)該檢測(cè)血hCG和B超檢查，排除流產(chǎn)不全的妊娠組織殘留或再次妊娠,。若B超提示宮內(nèi)占位且β-hCG高于正常水平,，建議根據(jù)實(shí)際情況選擇藥物治療或再次清宮或B超監(jiān)測(cè)下清宮，妊娠物位于宮角或子宮發(fā)育異常者,，建議采用宮腔直視下去除妊娠組織;若宮內(nèi)未見占位,，觀察血β-hCG下降情況，同時(shí)需排除宮外占位,，如異位妊娠需行相應(yīng)治療,，β-hCG正常且 超未見宮內(nèi)占位，應(yīng)該考慮內(nèi)分泌或?qū)m腔問題,。據(jù)以往有無月經(jīng)紊亂病史選擇檢測(cè)激素水平或孕激素試驗(yàn),，若以往月經(jīng)規(guī)律,，建議給予足量黃體酮或地屈孕酮口服10d，觀察有無撤退性出血,，若無撤退性出血,，可以采取雌孕激素序貫治療，或者檢測(cè)激素水平后予以治療,。若激素檢測(cè)時(shí)孕激素水平≥３ng/ml,，表明妊娠終止者已經(jīng)恢復(fù)排卵，可以等待月經(jīng)來潮,，暫時(shí)不予處理;如兩周后仍無月經(jīng)來潮,，者足量雌孕激素序貫治療無撤退性出血時(shí)，應(yīng)考慮系子宮內(nèi)膜損傷所致停經(jīng),，建議行宮腔鏡檢查,，了解宮內(nèi)膜情況及有無宮腔粘連，予以相應(yīng)處理,。若以往有月經(jīng)紊亂,、高催乳素血癥或PCOS等病史，議先檢測(cè)激素水平,，根據(jù)激素狀況采用相應(yīng)的治療方案,。隨著超聲診斷技術(shù)的提高及三維立體超聲的廣泛應(yīng)用，可早期發(fā)現(xiàn)與月經(jīng)周期不符的子宮內(nèi)膜過薄,、宮頸宮腔粘連,，應(yīng)盡早予以相應(yīng)處理。見圖１(見封三),。