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功能性子宮出血 陰道出血 功能失調(diào)性子宮出血是一種婦科常見病,，簡稱功血。功血是由于機體內(nèi)外因素干擾了調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的完整性所導(dǎo)致的異常子宮出血,，而全身內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在,。 診斷要點 （一）病史 1.詳細詢問發(fā)病年齡、月經(jīng)周期,、經(jīng)期變化、出血持續(xù)時間、失血量,、出血性質(zhì),、病程長短及伴隨癥狀，并與發(fā)病前月經(jīng)周期比較,。 2.出血前有無停經(jīng),，有無早孕反應(yīng)。 3.了解有無慢性病如肝病,、高血壓,、血友病等。 4.了解孕產(chǎn)史,、避孕情況,，有無不良精神刺激。 5.就診前是否接受過內(nèi)分泌治療,。 6.出血時間過長或出血量過多,，應(yīng)詢問有無貧血癥狀。 （二）體格檢查 病程長者或有貧血貌,，須全面體檢,，除外周身器質(zhì)性疾病。 婦科檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn),，有時子宮略有增大,，或可觸及脹大的卵巢。 （三）輔助檢查 1.診斷性刮宮術(shù) 用于已婚婦女,，可了解宮腔大小,、形態(tài)，宮壁是否平滑,，軟硬度是否一致,，刮出物性質(zhì)及量。刮取組織送病理檢查可明確診斷,。應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)墓螌m時間,，若了解有否排卵及黃體功能是否健全，應(yīng)在經(jīng)前期刮取內(nèi)膜,；懷疑子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫,，要在行經(jīng)第5-6天刮取，觀察是否有分泌物反應(yīng)的內(nèi)膜殘留,。對不規(guī)則出血,，任何時候都可刮宮。本病子宮內(nèi)膜病理表現(xiàn)詳見下表： 功能性子宮出血類型特征 _____________________________________________________________________________________________ 無排卵型 排卵型 黃體發(fā)育不全 黃體萎縮不全 _____________________________________________________________________________________________ 年 齡 多見于更年期及青春期 多見于育齡期婦女 周 期 周期紊亂,，無規(guī)律 縮短,，一般短于21天,， 正常 但有規(guī)律 經(jīng) 期 長短不一 尚正常 經(jīng)期延長，一般在8天以上 經(jīng) 量 時多時少,，甚至大量出血 正?；蜻^多 血量不等，經(jīng) 前后淋漓不盡 孕育 關(guān)系 不孕 不孕或易早期流產(chǎn) 多發(fā)生于流產(chǎn)后或足月產(chǎn)后 基礎(chǔ) 體溫 單相型 雙相型,，黃體期短 雙相型,，但不典型 陰道細胞學(xué) 見不到孕酮的作用 孕酮作用提前消退 無特殊變化 宮頸粘液結(jié)晶 可呈不同程度的羊齒狀 無特殊變化 結(jié)晶或不典型結(jié)晶 子宮內(nèi)膜病理 多呈增生期變化，或呈 經(jīng)前子宮內(nèi)膜可呈分 月經(jīng)第5天,，內(nèi)膜呈增 腺囊型增生,、腺瘤型增 泌型，但時有分泌不良 生期與分泌期混合的 生過長,。無分泌期變化 現(xiàn)象 改變,，呈不規(guī)則剝脫型 ______________________________________________________________________________________________ 2.基礎(chǔ)體溫測定 無排卵型呈單相型曲線；排卵型呈雙相型曲線,，表現(xiàn)有二：一種是黃體期短（一般在10天左右,，正常12-14天），示黃體發(fā)育不全,；另一種呈不典型表現(xiàn),，體溫下降延遲或逐漸下降，表示黃體萎縮不全,。 3.宮頸粘液結(jié)晶檢查 經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示無排卵,。 4.陰道脫落細胞涂片 無排卵型功血時反映有雌激素作用。黃體功能不全時反映孕激素作用不足,，缺乏典型的細胞堆集和皺褶,。 5.激素測定 若需確定排卵功能和黃體是否健全，可測孕二醇,。如疑有卵巢功能失調(diào),，可測雌激素、睪酮,、孕二醇,、17-羥、酮或HCG等水平,。 6.子宮輸卵管造影可了解宮腔病變,，除外器質(zhì)性病變。 7.查血常規(guī),、出凝血時間,、血小板計數(shù)，可了解貧血程度及除外血液病,。 治療原則：青春期以調(diào)整月經(jīng)促排卵為主,，生育期以調(diào)整月經(jīng)輔佐黃體功能為主,，更年期以減少出血量誘導(dǎo)絕經(jīng)為主。 （一）一般治療 解除病人思想顧慮,，注意營養(yǎng),，糾正貧血，出血期間應(yīng)避免精神緊張,、過度勞累。防止感染,。 （二）止血 1.刮宮術(shù)為已婚婦女最好的止血法,，刮宮后可使流血減少或停止，刮宮力求徹底干凈,。刮宮后第一次月經(jīng)可能增加,，應(yīng)予注意。 2.性激素止血 （1）青春期功能性子宮出血：多為無排卵型,，以雌激素止血為主,，已烯雌酚（乙菧酚）2mg，每6-8小時一次,，肌肉注射,，止血后改口服并逐漸減量至每日1mg，維持至20日,。減量原則,，每3天減一次，每次減藥量不超過原用量的1/3,。為減少雌激素用量致出血時間較長及適應(yīng)子宮內(nèi)膜的病理改變,，一般多于應(yīng)用雌激素最后5天每日加用黃體酮20mg，肌肉注射（或甲孕酮10mg/d口服）連續(xù)5天,，使內(nèi)膜變?yōu)榉置谛鸵子趧兠?。因多?shù)患者對已烯雌酚常有反應(yīng)，故在應(yīng)用同時,，加服Vit·B1,、Vit·B2，反應(yīng)重者加滅吐靈,?；蛞婚_始就用苯甲酸雌二醇。 苯甲酸雌二醇2mg,，肌肉注射,，6-8小時一次，遞減方法同上,。止血后逐漸減量至1mg/d,，維持20天,。但仍需撤退性出血。為減少撤退出血過多,，可加用3天丙酸睪丸酮50-100mg/d,。 撤退出血第5天開始促排卵及雌孕激素人工周期治療，連續(xù)三個周期后停藥觀察,。 對于持續(xù)少量出血又無明顯貧血者,，體內(nèi)有一定雌激素水平，可采用“藥物性刮宮”：即用孕激素3-5天（如黃體酮20mg或其他甲孕酮,、甲地孕酮等）后,，子宮內(nèi)膜徹底剝脫而止血。撤退性出血可減少血紅蛋白2-3g,，故應(yīng)同時加用丙酸睪丸酮,。注意①血紅蛋白低于60g/L者，不用藥物性刮宮法,；②血紅蛋白低于40g/L者,，應(yīng)盡快止血，并積極輸血,、抗休克治療,。 （2）育齡婦女功能性子宮出血 ①無排卵型功血 炔諾酮（婦康片）5-7.5mg（甲地孕酮（婦寧片）8mg,，甲孕酮（安宮黃體酮）8-10mg）口服,，6-8小時一次，血止以后逐漸減量至2.5mg（婦寧片4mg/天,，甲孕酮4-6mg/d,，維持至20天。在應(yīng)用孕激素同時,，加用少量雌激素（如已烯雌酚0.25-0.5mg/d）,，止血效果更好。選擇短效口服避孕藥,，3-4片/d,，止血后漸減至1片/d，維持至20天,。 育齡期常見的為黃體功能不全致持續(xù)少量出血,。無明顯貧血者，可采用藥物性刮宮,。黃體酮20mg/d,，肌注，連用5天,，停藥2-5天后,，可有撤退性出血,。伴貧血者不用此法。 后期治療：黃體功能不健全者,，在預(yù)計下次月經(jīng)前8-12天,，開始應(yīng)用黃體酮10-20mg，每日一次,，共5次,。或口服甲孕酮8-12mg/d,，5天,。以延長月經(jīng)周期。也可采用口服避孕藥調(diào)整周期,。對有生育要求者，則使用克羅米芬促排卵,，排卵后用絨毛膜素1000-2000IU,，每日或隔日一次，共5-6次,，以維持黃體功能,。黃體萎縮不全的治療，給復(fù)方黃體酮1支/d,，肌注,，用5-6天。 ②排卵期出血者,，于月經(jīng)周期第10天開始,，每日口服炔雌醇0.005-0.01mg，連用10天,。 （3）更年期功能性子宮出血：在刮宮排除子宮內(nèi)膜惡變后,，先采用婦康片2.5mg/d合并已烯雌酚0.125-0.25mg/d（防止突破性出血），口服20-22天,，連服3個周期后,，可定期應(yīng)用孕、雄激素5-7天,。（如婦康片5mg/d,，丙酸睪丸酮50mg，隔日肌注,，甲基睪丸素5mg,3次/d,，舌下含化。） 或三合激素1支,，肌注,，4-6小時內(nèi)流血明顯減少,，6-8小時后，可重復(fù)注射,。24小時血量仍未控制,，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變。 3.抗纖溶治療 6-氨基乙酸（EACA）2-4g,；止血芳酸（PAMBA）200-300mg,；或用止血環(huán)酸（AMCA），200-400mg,，加Vit·C500-1000mg,，加入25%-50%葡萄糖液40ml中，靜脈注射,，一次/天,，連續(xù)3天。其他止血藥,，如止血敏,、安絡(luò)血、Vit·K,、立止血等,，均可選用。亦可同時給予口服止血藥,，如三七片,、婦血寧、云南白藥等,。 4.棉酚20mg,，每日一次，連服60天,，即達1,200mg為起效劑量,。以后改為20mg，每周2次,，服至總量達2,000mg時停藥,。停藥后其作用維持6個月左右。注意肝功能,、心電圖變化及低血鉀癥,。 （三）調(diào)整月經(jīng)周期 1.雌、孕激素人工周期療法 適于青春期及生育年齡婦女,。已烯雌酚0.5-1mg,，每晚一次，于出血第6天開始連服20天。服藥的最后5天,，每日加用黃體酮10-20mg,，肌肉注射?；蚣自型?-10mg/d,，口服。一般不超過3個周期,。 2.雌,、孕激素伍用 適于各年齡組功能性子宮出血。已烯雌酚0.5mg和甲孕酮4mg(或炔諾酮2.5mg）同服,，每晚一次,，于月經(jīng)第6天開始，連服20天,。亦可用口服避孕藥Ⅰ號和Ⅱ號治療,。 3.孕、雄激素合并法 用于更年期病人,。黃體酮10mg和丙酸睪丸酮10-25mg,，每日一次，肌肉注射,，連用5天，預(yù)計下一次月經(jīng)來前8天開始應(yīng)用,。對于更年期病人,，更多考慮誘導(dǎo)閉經(jīng)，用甲基睪丸素10mg,，每日一次,，含化，連用3個月以上,。 4.口服Ⅰ或Ⅱ號避孕藥 適用于青春期功能性子宮出血或子宮內(nèi)膜增生過長者,。劑量用法同避孕。 5.甲狀腺片 0.03-0.06g,，每日一次,，口服，每月連用15-20天,。 6.中醫(yī)中藥 根據(jù)辨證分型施治,。 （四）促排卵治療 1.氯菧酚胺（克羅米芬，CC）50-100mg,，于月經(jīng)的第5天開始,，每日一次，口服,，共5天,。服藥后觀察基礎(chǔ)體溫,，通常于停藥后3-8天排卵，如無雙相基礎(chǔ)體溫,，可于下次月經(jīng)后重復(fù)應(yīng)用,，劑量增加不大于200mg，可重復(fù)3-6個月,。 2.絨毛膜促性腺激素（HCG） 適用于卵泡發(fā)育尚佳,，有一定雌激素水平者。于月經(jīng)周期第10-14天,，肌注HCH 1000-2000IU/d,，連續(xù)5天?；蛴谠陆?jīng)周期第16-18天仍無排卵者,，肌注HCG5000-10000IU/d，1-2天,?？稍囉?個周期。 3.CC與HCG聯(lián)合使用,，誘發(fā)排卵療效較好,。用法同前。 4.CC與HMG（人絕經(jīng)期促性腺激素）/HCG 適用于雌激素水平低者,。CC用法同前,。月經(jīng)周期第5天，肌注HMG1-2支/天（每支含LH 75IU,， FSH 75IU）,，周期第7-8天陰道探頭B超監(jiān)測，優(yōu)勢卵泡≥18mm者,，或2個卵泡以上≥15mm,，停止HMG注射，有條件者測雌二醇（E2）≥500pg/ml,停止HMG注射,。停HMG24-48小時后,，一次肌注HCG10000IU。 5.促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）促排卵 用GnRHa之制劑Buserelin滴鼻,，每8小時一次,，每日0.9mg，用至HCG注射前,。HMG用法同前,，當(dāng)B超監(jiān)測優(yōu)勢卵泡≥18mm時停HMG，12-36h后注射HCG10000IU。 （五）手術(shù)治療 對年齡較大,、貧血嚴重,、藥物或刮宮治療無效，或經(jīng)病理證明子宮內(nèi)膜呈非典型增生者,，可行子宮切除術(shù),。 功能性子宮出血 長 期 醫(yī) 囑 婦科護理常規(guī) 二級護理 普食 測基礎(chǔ)體溫 注意陰道出血 中醫(yī)治法：滋腎養(yǎng)陰止血。方用左歸丸加減 水煎,，1劑/日,，分2次服 維生素K1 10mg 1次/日 肌注 青霉素 80萬U 3次/日 肌注 皮試陰性后用 臨 時 醫(yī) 囑 青霉素皮試驗 立即 血常規(guī)、血小板,、出凝血時間 尿常規(guī),、尿糖、妊娠試驗 B超探查子宮及雙側(cè)附件 診斷性刮宮 立即 抽血查FSH,、LH 肝,、腎功能檢查 注（1）因本病出血較多，嚴重影響健康,，故患者應(yīng)及時治療,。 （2）忌服辛辣刺激、生冷之品,。 （3）出血多時宜臥床休息,。對住院病人應(yīng)說明記錄出血日期、量,、色,、質(zhì)、及伴隨癥狀,。 （4）使用性激素止血時應(yīng)注意,，孕激素與睪丸酮均非止血藥,，只有在停藥后內(nèi)膜全部脫落方能止血,，另外在同一次出血中不能重復(fù)用孕激素，如在發(fā)生撤藥性出血時再用孕激素止血會再次發(fā)生撤藥性出血,，從而加重貧血癥狀,。 [輸液組方] 1．抗貧血 輸同型新鮮血 400ml 氟美松針 10mg 靜脈滴注．sos 0.9％氯化鈉注射液(輸血沖管用)500ml 2．預(yù)防感染 (1)0.9％氯化鈉注射液 300ml 氨芐青霉素 6g(皮試) 靜脈滴注．qd (2)0.2％乳酸環(huán)丙沙星注射液 100ml 靜脈滴注，q12h 3．支持療法 10%葡萄糖注射液 500ml 維生素C針 3g 維生素B6針 0.2g 10％氯化鉀針 10ml 靜脈滴注,，qd |
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