埋藏式心律自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable Cardioverter-defibrillator，ICD）是近年來發(fā)明的一種針對惡性快速性室性心律失常的治療方法,，目前已發(fā)展成為現(xiàn)代心臟病學(xué)中挽救患者生命的一個重要手段。最初的ICD系統(tǒng)只有高能量除顫一種形式的治療,。

埋藏式心律自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable Cardioverter-defibrillator,，ICD）是近年來發(fā)明的一種針對惡性快速性室性心律失常的治療方法,，目前已發(fā)展成為現(xiàn)代心臟病學(xué)中挽救患者生命的一個重要手段。最初的ICD系統(tǒng)只有高能量除顫一種形式的治療,。而現(xiàn)代的ICD系統(tǒng)同時兼有高能量除顫、低能量同步轉(zhuǎn)復(fù),、抗心動過速起搏（anti-tachycardia pacing,，ATP）及抗心動過緩多種形式的分層治療。高能量除顫和低能量轉(zhuǎn)復(fù)其實是同一種治療形式,，即ICD輸出一個很高的電能，作用于心臟而達到除顫效果,，通常低能量轉(zhuǎn)復(fù)的能量是2~15焦耳,，高能量除顫的能量在15焦耳以上，以上兩者均屬有痛性治療,，治療本身可引起患者疼痛、不適等,。ATP和抗心動過緩起搏不增加患者痛苦，屬于無痛性治療,。
一．無痛治療的定義
    ICD無痛治療主要是指抗心動過速起搏治療（anti-tachycardia pacing，ATP）,，即通過ICD發(fā)放比室性心動過速頻率更快的短陣快速起搏或程序刺激來終止室速,，是現(xiàn)代ICD終止室速的重要治療方法。
二．ICD無痛治療的必要性
    近年來,，繼發(fā)于室性快速性心律失常的心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）呈逐年上升的趨勢,。在院外發(fā)生的SCD，絕大多數(shù)是心律失常性猝死,，即是心肌電活動異常最終發(fā)展至持續(xù)性室性心動過速（VT）/心室顫動（VF）的結(jié)果。ICD通過自動放電除顫,，能有效的終止患者的室速和室顫，明顯減少惡性心律失常猝死的發(fā)生,，挽救患者的生命。但取得這一療效的同時,，也使得ICD患者發(fā)生心理問題和心理障礙,，如恐懼,、焦慮和抑郁發(fā)生率高達30％~50％,，極少數(shù)甚至自殺、自毀,。[4] 這因為ICD的放電能量在0.03~0.5焦耳時,，多數(shù)患者覺“不能忍受”；在0.5～1.0焦耳時,，患者“要求鎮(zhèn)靜”；在放電能量在2.0焦耳以上時,，患者自覺“十分痛苦”,。這意味著ICD在有效預(yù)防猝死的同時,，卻損害了患者的另一方面的健康，大大降低了這部分患者的生活質(zhì)量。ICD放電在降低患者生活質(zhì)量的同時,，多次電擊還易導(dǎo)致心肌損傷，進而引起進行性左室功能不全,、心肌凋亡和心律失常易感性增加,，導(dǎo)致電風(fēng)暴、多器官功能衰竭,，增加死亡風(fēng)險。
    因此,，減少電擊帶來的好處不言而喻：（1）提高患者的生活質(zhì)量（2）延長ICD的使用壽命（3）減少電擊對心肌的損傷（4）增加患者對ICD的接受度
三,、ICD無痛治療終止室速的機制
    臨床中，室速由自律性,、折返性,、觸發(fā)性三種機制引起,，其中以折返性室速的ATP治療最為有效。這種心動過速需要有兩條傳導(dǎo)路徑形成折返環(huán)路,，其中一條傳導(dǎo)速度緩慢,，另一條傳導(dǎo)速度較快。ATP治療的原理與電生理檢查中應(yīng)用的程序刺激相似：心動過速發(fā)作時,，ICD發(fā)放一個或數(shù)個設(shè)定好的脈沖刺激,，以打斷心動過速的折返環(huán)路，并終止心動過速,。盡管適時發(fā)放的單個刺激有時可以有效終止心動過速,，但ATP采用的是一陣設(shè)定好的脈沖刺激終止心動過速，提高了終止的成功率,。
    實際上,，抗心動過速起搏很早以前就被認為是一種有效的通過快速起搏來終止心律失常的方法，但鑒于這種治療有惡化心動過速的潛在風(fēng)險,，因此只限于室上速，心房撲動的終止

而ICD系統(tǒng)治療時,，并不擔心心律失常惡化，即一旦心動過速惡化可以迅速給予有效的后續(xù)治療,。因此，目前這種治療已成為現(xiàn)代ICD終止室速治療中重要的組成部分,。
四,、ICD無痛治療的基本程序
    ATP最基本的快速起搏方式有4種[3]： 
    1,、猝發(fā)起搏（Burst）：常用檢測到室速RR間期長度的79％～90％，為S1-S1的刺激間期進行猝發(fā)起搏（每陣快速起搏包含的脈沖數(shù)目多為4～12個,，連續(xù)3～5陣）,，可簡單描述為：陣內(nèi)、陣間兩不變,。
    2,、 掃描起搏（Scan）：掃描起搏時第一陣中的S1-S1間期常程控為室速RR間期長度的79％～90％，而隨后的每陣S1-S2刺激中,，依次遞減5～20ms（多為10ms）,，最短S1-S2不少于200ms,。可簡單描述為：陣內(nèi)不變,，陣間遞減,。
    3、遞增起搏（Ramp）：是比掃描式ATP更積極的一種治療,。猝發(fā)刺激開始時的第一個S1-S1間期常程控為室速RR間期長度的79％-90％，然后陣內(nèi)的S1-S2刺激間期的設(shè)定值依次遞減5-25ms（多減10ms）,，最短S1-S2仍不少于200ms,。該刺激可發(fā)放一陣或多陣，而每陣的設(shè)置相同,?？珊唵蚊枋鰹椋宏噧?nèi)遞減，陣間不變,。
    4,、 復(fù)合起搏（Ramp+ Scan）：ATP治療中最激進的刺激方式，是遞增起搏與掃描起搏的混合體,，每陣中S1-S2刺激間期逐漸遞減（如減10ms）,，每陣之間再次遞減（如減10ms），可描述為：陣內(nèi),，陣間均遞減,。
五、ICD無痛治療的設(shè)置
    1,、ATP程序設(shè)置的基本原則
    ICD作為挽救生命的重要治療方式,，對SCD高危風(fēng)險患者均適用，其中ATP治療的主要目的是有效終止心動過速，減少不必要的電擊治療,。為了實現(xiàn)這一目的,，常常需根據(jù)患者情況的不同在程控參數(shù)設(shè)置上又有所差異。ATP的以上四種基本程序在治療強度上呈遞增性,，Burst < Scan < Ramp < Ramp+ Scan,。
    2、ICD治療的分區(qū)設(shè)置
    大量研究已經(jīng)證明ATP能有效終止78％-94％的心率低于188-200次/分的室速,，傳統(tǒng)ICD的室速分區(qū)也在該范圍,；而對于快室速（心率188-250次/分）患者，以前即使ATP可以成功轉(zhuǎn)復(fù)也給予有痛電擊治療,。近期較多研究證實,，ATP治療對大多數(shù)快室速患者有效，同時有痛電擊患者耐受性很差,，因此,，目前更多的建議是根據(jù)心動過速診斷頻率可分為三區(qū)：VT區(qū)、快室速（FVT）區(qū)以及VF區(qū),，在前兩區(qū)強化ATP治療,，并輔以低能量轉(zhuǎn)復(fù)及高能量電擊后備。

FVT常規(guī)設(shè)置到VF區(qū),，在保證安全的前提下優(yōu)先VF的診斷和治療
    3,、ATP參數(shù)的程控
    （1）適當延長檢測時間（NID：Number of Intervals to Detect）。針對猝死一級預(yù)防的ICD患者,，策略性程控可以減少ICD的放電次數(shù),，根據(jù)PREPARE臨床的參數(shù)設(shè)置,，可延長檢測時間,，避免對非持續(xù)性室速或頻率較慢且無癥狀的室性心動過速的治療。常規(guī)的ICD程控是在VF區(qū)如果24個心室感知中有18個滿足室顫診斷標準（18/24）,，或VT區(qū)有連續(xù)16個心室感知滿足室速診斷標準即給予相應(yīng)治療,，如圖，為了減少不必要放電,，PREPARE研究將VF/FVT/VT監(jiān)測標準放寬：

PREPARE臨床參數(shù)設(shè)置
    （2）適當提高診斷頻率。研究表明,，絕大多數(shù)<250bpm的室性心律失常為快室速而非室顫,，ATP可有效終止此類室速，因此,，目前有學(xué)者提倡將ICD心動過速三分區(qū)診斷頻率設(shè)定相對增高,，如VT區(qū)室率為150~180bpm，F(xiàn)VT區(qū)室率為180~250bpm,，VF區(qū)室率>250bpm,。[3]尤其是對于ICD一級預(yù)防的患者，這樣可給予患者更多的無痛治療機會,，減少電擊帶來的痛苦,。對于250bpm以上的室速，有研究顯示有效性較差,，但在ATP during Charging功能運作下是安全的,。
    （3）適當增加ATP的治療次數(shù),。Martins等發(fā)現(xiàn)[18]，在FVT區(qū)（200~240bpm）增加ATP的次數(shù)（5陣Burst,，然后5陣Ramp,，每陣8~10個脈沖刺激，刺激周期為室速周長的81％~88％）能有效終止室速（98.3％）,，并且是安全的,，可減少電擊事件。Anguera等[19]研究也提示,，第一次ATP治療失敗后,，若有第二次ATP，會明顯提高終止室速的成功率,。增加ATP的治療次數(shù),，一方面由于刺激周長的逐漸縮短（如10ms），刺激頻率會逐漸增快,，可增加終止室速的機率,；另一方面，因為延長了治療的整個時間,，可使某些持續(xù)較長時間的陣發(fā)室速有機會自動終止,。在臨床上，通過Holter,、心電監(jiān)測等發(fā)現(xiàn),，快室速甚至心室撲動、室顫自動終止的現(xiàn)象并非罕見,。但ATP的治療次數(shù)并非越多越好,，Martins等研究顯示僅有很少數(shù)患者能從6~10次的ATP治療中獲益，因此,，設(shè)置10次ATP并無必要,，而設(shè)定5次ATP則有效而安全,。
    4、ICD的其他輔助功能
    另外,，在VF區(qū)放電除顫前,，建議開啟“充電前或充電時的ATP功能（ATP before or during charging）”（Medtronic），進行放電前嘗試性ATP治療,，以減少電擊事件的發(fā)生,。ATP before charging是指在ICD確認室顫后，在充電前發(fā)放一陣ATP脈沖,。如果成功終止室顫則不充電,。如果未成功終止室顫，室顫將被ICD再次識別,，ICD將開始充電并同時發(fā)放第二陣ATP脈沖,。ATP During Charging是指在ICD確認室顫后，在充電的同時發(fā)放一陣ATP脈沖,。如果成功終止室顫則不予放電,。在VF區(qū)該功能之所以在充電前或充電時分別只進行一陣ATP刺激，其目的主要是為了不延遲最終的放電,，而標準的ATP方案可能導(dǎo)致延遲放電,，使患者處于危險之中。

ATP Before Charging 治療成功,，不需要充電

ATP Before Charging 治療失敗,，再識別VF，在充電時釋放第二陣ATP,，治療成功,，不釋放電擊

ATP During Charging 治療成功，不釋放電擊

ATP During Charging 治療不成功,，即刻釋放電擊
另外,，連續(xù)4次（出廠值，可程控）ATP During Charging成功,，則會自動轉(zhuǎn)為 ATP Before Charging,，即ChargeSaver,；連續(xù)2次（出廠值,，可程控）ATP Before Charging
失敗，則會自動轉(zhuǎn)為ATP During Charging,，即Switchback,。

六、ICD無痛治療的有效性
    雖然電擊轉(zhuǎn)復(fù)除顫終止快速性室性心律失常,、挽救病人生命療效確切,，但臨床上同時又產(chǎn)生出其他弊端,，因此，既能減少電擊又能保證療效的治療方式勢在必行--ICD無痛性治療應(yīng)運而生,。2001年和2004年開展的PainFREE Rx和PainFREE Rx II研究共入選ICD置入患者約850名,，進行了前瞻性、對照的關(guān)于ATP終止室速的隨訪研究,，結(jié)果表明：在快速性室性心律失常事件中,，快室速是常見事件，而室顫事件僅有3％~10％,；ATP終止快室速的有效率達82％,，同時，降低了ICD的電擊率約70％,，而致室速加速的發(fā)生率僅1.2％,。PainFREE的研究及后續(xù)的研結(jié)果顯示了ATP治療確切有效且安全，總體有效率能達到70％~90％,，同時,，與直接電擊相比，可明顯降低患者痛苦,，使患者生活質(zhì)量改善,，另外由于顯著減少電擊次數(shù)，減少了心肌損傷,，避免了術(shù)后電風(fēng)暴,，降低了患者的危險性，此外,，由于節(jié)省了能量,，還可延長ICD的使用壽命。因此,，建議絕大多數(shù)ICD置入患者應(yīng)先行ATP治療,，其是終止室速的首選治療方式。

Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm Society Conference. 2004.

PainFREE Rx II臨床證實 ,，ATP組成功減少72％的電擊
七,、ICD無痛治療的局限性 
    ATP終止室速確切有效，但它尚有不足之處,。（1）ATP治療需要時間,，包含ICD識別心律失常及程序刺激的發(fā)放均需耗時，一些ATP有多種設(shè)置,，即完成整個ATP治療有時甚至需要幾分鐘,。因此，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或暈厥的患者并不適用,。理想的ATP適用于血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的單形性室速,，患者病情穩(wěn)定且沒有明顯癥狀,。（2）大約有1％~6％的室速在ATP治療時有加速為室顫的風(fēng)險，需要緊急的電擊治療,。所以,，了解ATP的治療原理，根據(jù)患者情況進行個體化程控設(shè)置十分重要,。