深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié),，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)）,。致病因素有血流緩慢,、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。血栓形成后,，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外,，大部分會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干，若不能及時(shí)診斷和處理,，多數(shù)會(huì)演變?yōu)檠ㄐ纬?/span>后遺癥,，長(zhǎng)時(shí)間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些病人可能并發(fā)肺栓塞,，造成極為嚴(yán)重的后果,。

主要影響

有的骨科病人手術(shù)做得很成功，但是術(shù)后幾天一下床,，竟突然死亡,。原來(lái),，患者在骨科術(shù)后發(fā)生了深靜脈血栓，因血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞而殞命,。一旦發(fā)生,，無(wú)特效治療。

所謂下肢深靜脈血栓形成,，英文名為DVT（deep venous thrombosis）,，是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊。深靜脈血栓及后遺癥屬于血管外科診療范圍,。

形成原因

在臨床上,，只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹,，局部深處觸痛和足背屈性疼痛,。DVT發(fā)展最嚴(yán)重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達(dá)9%～50%,，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)死亡的,。有癥狀和體征的DVT多見(jiàn)于術(shù)后、外傷,、晚期癌癥,、昏迷和長(zhǎng)期臥床的病人。對(duì)付DVT重在預(yù)防,。應(yīng)對(duì)所有下肢大型手術(shù)病人進(jìn)行一級(jí)預(yù)防.對(duì)急性下肢靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：避免術(shù)后在小腿下墊枕,，影響小腿深靜脈回流；鼓勵(lì)病人的足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng),，并囑其多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作,；讓病人盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)穿著醫(yī)用彈力襪,。對(duì)術(shù)后的年老或心臟病患者要更加重視。

臨床表現(xiàn)

下肢深靜脈血栓形成表現(xiàn)及癥狀

所謂下肢深靜脈血栓形成,，英文名為DVT（deep venous thrombosis）,，是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢（左下肢多見(jiàn)）出現(xiàn)腫脹,、疼痛,。但是血栓形成早期可以沒(méi)有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一

診斷方法

下肢深靜脈血栓的早期診斷及重要性

下肢深靜脈血栓在歐美國(guó)家稱為DVT,，在60年代就開(kāi)始引起重視,。很多普通老百姓也知道一些關(guān)于DVT的知識(shí)。我國(guó)真正重視DVT還是在近幾年的事情,，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于深靜脈血栓的規(guī)范治療做的比較優(yōu)秀的是上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院,，他們的血管外科帶頭人Smile(張強(qiáng)）醫(yī)生是最早開(kāi)始重視這種病癥的幾個(gè)專家之一,。過(guò)去由于信息的閉塞和醫(yī)療界的一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，下肢深靜脈血栓被漏診,、誤診的比例很高,。每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下肢深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)水平不同、理念上的差異,，造成治療方案的不同,。

首先是在發(fā)病時(shí)間的判斷上。由于靜脈系統(tǒng)存在大量的側(cè)枝循環(huán),，早期的血栓形成并不會(huì)妨礙靜脈血的順利回流,。只有血栓蔓延到一定長(zhǎng)度，堵塞側(cè)枝循環(huán)近遠(yuǎn)端開(kāi)口的時(shí)候,，才在臨床上表現(xiàn)出下肢腫脹,。所以說(shuō)，一般臨床上出現(xiàn)下肢腫脹才得到診斷的病例,，往往發(fā)病時(shí)間已經(jīng)超過(guò)數(shù)天,。

發(fā)病時(shí)間的判斷對(duì)治療方案的指導(dǎo)意義

靜脈血栓就像水泥，及早可以沖洗掉,，但是一旦結(jié)成凝塊就無(wú)法溶解,。這個(gè)比喻雖然不甚恰當(dāng)，但是靜脈血栓在形成數(shù)十小時(shí)之后就開(kāi)始部分機(jī)化卻是事實(shí),。機(jī)化的靜脈血栓就很難用溶栓的方法去解決,。手術(shù)取栓也很不適合，由于機(jī)化的血栓緊粘在靜脈管壁上,，強(qiáng)行取栓會(huì)導(dǎo)致靜脈壁損傷造成更大范圍的血栓形成,。因此，早期診斷非常重要,。

如何早期診斷下肢深靜脈血栓

雖然早期深靜脈血栓形成沒(méi)有明顯的癥狀,，但是對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，還是可以通過(guò)仔細(xì)的體檢發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡的,。比如,，擠壓小腿肚子時(shí)深部出現(xiàn)疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（醫(yī)學(xué)上稱為Homan征）。這是因?yàn)?/span>靜脈血栓形成時(shí)周圍組織無(wú)菌性炎癥的緣故,，同樣道理,，大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成。當(dāng)然,，一旦有懷疑深靜脈血栓,，就盡早檢測(cè)血液D2聚體，B超探測(cè)深靜脈以明確診斷。這樣,，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷,。

治療方法

溶栓

關(guān)于溶栓的問(wèn)題，一直在醫(yī)學(xué)界存有爭(zhēng)議,。在我國(guó),，許多人聽(tīng)到“溶栓”這個(gè)很有誘惑的字眼，就抱有很大的期望,。其實(shí),，“溶栓”兩字更多的是指藥物的機(jī)理而非必然的治療結(jié)果。最新的國(guó)際ACCP血栓治療指南里并沒(méi)有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療,，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后,，溶栓藥物對(duì)機(jī)化的血栓無(wú)效；二是溶栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)很大,，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血,；三是大量對(duì)比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。當(dāng)然,，隨著介入技術(shù)的發(fā)展,，置管溶栓的開(kāi)展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果,，還在進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)積累中,。目前的臨床結(jié)果來(lái)看，還是比較樂(lè)觀,。但要嚴(yán)格掌握指證,。

抗凝

只要病人沒(méi)有出血傾向或凝血功能方面的問(wèn)題，一般首選抗凝治療,?？鼓委煹淖饔迷谟诜乐寡ɡ^續(xù)蔓延或形成新的血栓，給側(cè)枝循環(huán)的開(kāi)放緩解癥狀爭(zhēng)取條件,。

操作方法

目前醫(yī)學(xué)上還沒(méi)有徹底治愈下肢深靜脈血栓后遺癥的手段,。藥物溶栓和介入治療對(duì)下肢深靜脈血栓后遺癥沒(méi)有意義。介入支架治療的效果差,，通暢率低,。手術(shù)架橋或轉(zhuǎn)流的效果同樣很差，且存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),。中醫(yī)中藥治療仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。

因此,，治療的目的主要是控制或緩解下肢靜脈血栓后遺癥的癥狀,、促進(jìn)深靜脈管腔再通。

下肢深靜脈血栓后再通后是否可以手術(shù)治療

如果B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈已經(jīng)完全再通，這時(shí)還必須做CT了解髂靜脈通暢情況,。如果髂靜脈也排除閉塞狹窄,，病人又有小腿潰瘍的情況下，則可以做下肢淺靜脈和交通支離斷手術(shù),。僅僅存在下肢水腫或小腿色素沉著的情況,，一般采用保守治療。

下肢深靜脈血栓發(fā)生后如果沒(méi)有再通,，該如何治療

如果下肢深靜脈B超或髂靜脈CT提示深靜脈仍然存在阻塞的情況,，首先考慮保守治療。保守治療方法包括：（1）壓力治療,；（2）藥物治療,。壓力治療效果優(yōu)于藥物治療。

壓力治療對(duì)下肢深靜脈血栓后遺癥的治療意義何在

下肢深靜脈壓力梯度變化是從上至下逐步增加的,，而壓力治療就是通過(guò)消除這種壓力而達(dá)到治療目的,。常用的壓力治療方法分為：（1）間歇性充氣泵壓迫治療；（2）帶壓力梯度的彈力襪,。間歇性充氣泵壓迫治療的效果優(yōu)于彈力襪,。

治療下肢深靜脈血栓后遺癥的藥物

嚴(yán)格意義來(lái)講，醫(yī)學(xué)上還沒(méi)有治療深靜脈血栓后遺癥的有效藥物,。但是,，在采用壓力治療的同時(shí)，輔助用些藥,，可以增加治療的效果,。一般臨床采用的藥物有：愛(ài)脈朗、消脫止,、邁之靈,、中醫(yī)中藥等。其中以愛(ài)脈朗效果最好,，服用最方便,，價(jià)格最為便宜，為國(guó)際臨床指南推薦用藥,。但是,，單純用藥物的治療效果并不好，一定要配合壓力治療,。

最佳的治療方案

根據(jù)上海東方醫(yī)院大量的下肢深靜脈血栓后遺癥病例,，結(jié)合國(guó)際上最新的研究報(bào)道來(lái)看，以下推薦的治療方案具有快速減輕水腫,，預(yù)防下肢潰瘍,，加快深靜脈血栓再通的優(yōu)點(diǎn)。具體方案如下：（1）每天間歇性充氣泵壓迫治療兩次，每次15分鐘以上,；（2）氣泵壓迫治療后穿戴壓力中級(jí)以上的彈力襪,；（3）口服愛(ài)脈朗一天一次，每次兩片,。（4）有急性血栓形成的病人需要使用肝素和華法林,，行抗凝治療。每6個(gè)月復(fù)查深靜脈B超了解再通情況,，一年后復(fù)查髂靜脈CT  ,。

技術(shù)要求

深靜脈血栓的規(guī)范治療

抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，其應(yīng)用的技巧不同也會(huì)造成

結(jié)果不同,。規(guī)范的抗凝治療有以下幾個(gè)要點(diǎn)：

（1）低分子肝素皮下注射先于華法令口服,。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導(dǎo)血栓形成,。因此,，一定要使用低分子肝素作為啟動(dòng)抗凝方案。

（2）等華法林起效并相對(duì)穩(wěn)定時(shí)再停用低分子肝素皮下注射,。

（3）調(diào)整華法林的劑量要以參考INR指標(biāo),，以TNR維持在2.0~3.0為最佳。

（4）抗凝治療的時(shí)間在3~6個(gè)月,。

（5）每次調(diào)整華法林劑量后第三天再?gòu)?fù)查INR,。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥，避免大減大增,。

(6)影響華法林的因素較多,，個(gè)體差異大，盡量至少每?jī)芍軝z查INR,。

（7）使用華法林的品牌不要輕易更變,。因?yàn)槊考耶a(chǎn)品的藥效不同。

（8）使用肝素后要檢查血小板,，預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（又稱HIT）,。

注意事項(xiàng)

不規(guī)范治療往往有以下幾個(gè)方面：

一、以輔助的藥物治療替代抗凝藥物,。這種情況容易導(dǎo)致新鮮血栓形成,，肺栓塞的概率大大增加。

二,、抗凝藥物劑量和時(shí)間不足,，導(dǎo)致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥。

三,、抗凝藥物劑量過(guò)大,，或是過(guò)度采用溶栓藥物,，造成出血。

有出血傾向的病人可選擇的治療方式

病人近期有手術(shù)史,、腦血管意外以及有凝血功能不良的病人，不應(yīng)該使用或慎重使用抗凝治療,。這類病人如果有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)該植入腔靜脈濾器。

預(yù)防保健

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴(yán)重的威脅生命的疾病,。臨床包括深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥,。肺血栓栓塞癥系指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病,即通常所稱肺栓塞。二者是同一疾病病程的兩個(gè)不同階段,。在美國(guó)等西方國(guó)家,，VTE的發(fā)病率在心血管疾病中居第3位。有數(shù)據(jù)顯示,，10%的醫(yī)院死亡是由VTE導(dǎo)致的,。在歐州，每年有超過(guò)50萬(wàn)人死于VTE,，這個(gè)數(shù)量超過(guò)了AIDS,、前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡人數(shù)的總和,。

在第19屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上,， 胡大一教授稱，VTE不僅在西方國(guó)家多見(jiàn),，而且在中國(guó)及亞洲國(guó)家也很常見(jiàn),。相當(dāng)數(shù)量的VTE高危患者由于沒(méi)有采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施,，在出院后發(fā)展成為VTE,，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生猝死。

在第一次患VTE的患者中,，50-75%存在明確的危險(xiǎn)因素,。VTE的危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)、創(chuàng)傷,、臥床,、腫瘤治療 (激素、化療或放療),、高齡,、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征,、肥胖,、吸煙,、靜脈曲張、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等,，這些危險(xiǎn)因素通常合并存在,。

事實(shí)上，VTE是可預(yù)防的,。經(jīng)過(guò)預(yù)防,，其發(fā)病率會(huì)大大降低。常見(jiàn)的預(yù)防措施比如：在骨科,胸科大手術(shù)前常規(guī)給予小劑量抗凝藥物,；大手術(shù)術(shù)后患者及時(shí)翻身拍背,，按摩下肢，小手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)及早下床活動(dòng),，如遇到突發(fā)的單側(cè)肢體腫脹應(yīng)當(dāng)及時(shí)到醫(yī)院就診等等,。事實(shí)上向群眾以及基層醫(yī)務(wù)人員普及血栓病的相關(guān)知識(shí)也是至關(guān)重要的。

護(hù)理方法

1急性期囑患者臥床休息,，并抬高患肢15 °～30 °,，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫,。

2盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥,，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑,，不作其他藥物輸入),。

3嚴(yán)禁按摩、推拿患肢,，保持大便通暢,，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落,。

4避免碰撞患肢,，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大。

5給予高維生素,、高蛋白,、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品,，以免增加血液黏度,，加重病情。

6每班測(cè)量大腿周徑,，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色,、溫度變化。

7預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理,，多漱口,、多飲水,，大便干結(jié)者可用開(kāi)塞露通便，定時(shí)翻身,，更換體位,，防止褥瘡發(fā)生。

8下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞,，致死率達(dá)70%,，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛及呼吸困難,、窒息感、咳嗽,、咯血,，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生,。1.止痛,。疼痛是患者最痛苦的癥狀，當(dāng)患者有潰瘍,、壞疽或并發(fā)感染時(shí),，疼痛更為劇烈，可適當(dāng)給予止痛劑,，但要預(yù)防止痛藥的成癮性,。 2.禁煙。絕對(duì)禁煙,，消除煙堿對(duì)血管的收縮作用,，但可飲少量酒，促進(jìn)血管擴(kuò)張,。 3.保護(hù)患肢,。避免寒冷潮濕、外傷等因素,，保持被褥清潔,、平整、干燥,，定期消毒更換,，肢端壞疽應(yīng)保持干燥，以免創(chuàng)面繼發(fā)細(xì)菌感染,。對(duì)潰瘍面用油紗布換藥,，忌用刺激性強(qiáng)的外用藥。 4.患肢鍛煉,?；颊呷∑脚P位,，抬高患肢約45度，保持2～3分鐘,，然后將患肢沿床邊下垂3～5分鐘,，再放平患肢2～3分鐘，同時(shí)進(jìn)行踝部和足趾的活動(dòng),，每日鍛煉數(shù)次,，每次5～6回，以便更好地恢復(fù)患肢機(jī)能,。