止血機制正常的患者，區(qū)域麻醉導致封閉腔隙內(nèi)（顱內(nèi),、眼內(nèi)或椎管內(nèi)等）血腫和神經(jīng)壓迫損傷等嚴重并發(fā)癥的概率很低,。但對于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其他導致止血異常的患者（創(chuàng)傷,、大量失血,、肝功能異常和DIC等），區(qū)域麻醉導致血腫的風險增加,。一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或其它深部血腫,，可能造成嚴重的不良后果，如截癱,、神經(jīng)損傷,、明顯失血、氣道梗阻等,。

      近年來,，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗血栓藥物預防血栓的患者也日益增多,。房顫,、靜脈血栓、機械瓣膜置換術后,、冠脈支架置入術后等患者,，通常會應用抗血栓藥。此類患者接受區(qū)域麻醉時，其止血功能的異常增加了區(qū)域麻醉的風險,。

      對于圍術期使用抗血栓藥的患者,，區(qū)域麻醉時機的選擇很重要。麻醉科醫(yī)師應該掌握常用抗血栓藥的基本特點,，選擇合適的時機,，將該類患者應用區(qū)域麻醉的風險降到最低。不同的患者,，藥物的代謝亦不同,，應注意凝血功能的檢查。熟悉抗血栓藥物的藥理特點并結(jié)合凝血功能檢查,，有助于麻醉科醫(yī)師做出更加合理的選擇,。

      本專家共識參考國內(nèi)外相關指南，結(jié)合心腦血管及深靜脈血栓用藥和區(qū)域麻醉的應用,，為抗凝或抗血小板藥物治療患者的區(qū)域阻滯管理提供意見,，規(guī)范圍術期的相應管理，供麻醉科醫(yī)師和相關醫(yī)務人員參考,。

      臨床常用抗血栓藥可分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥等,。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用,。各類藥物的基本藥理作用簡述如下。

      ①肝素（UFH）：是一種分子量在15 000~18 000 D的粘多糖,。UFH主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，增強后者對活化的凝血因子Ⅱ,、Ⅸ,、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用,。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞,，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變?yōu)槟?；抑制凝血酶,，妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。UFH為血管外科及心臟外科手術中常用藥物,。UFH可被魚精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg魚精蛋白可拮抗100U肝素）,。UFH在低劑量（≤5000U）使用時即可抑制Ⅸa。監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（aPTT）可以了解其抗凝程度,。通常,，皮下或靜脈給予肝素可維持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能會引起血小板減少,，長時間使用時需復查血小板計數(shù),。

      ②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量為2000~10000 D，皮下注射2h~4h達峰,，半衰期3h~4h,。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa活性。針對不同適應證的推薦劑量,，LMWH不延長出血時間,。預防劑量LMWH不顯著改變aPTT，既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結(jié)合,。臨床應用時無需常規(guī)監(jiān)測aPTT,；如需監(jiān)測，使用抗因子Ⅹa活性單位,。LMWH較少誘發(fā)血小板減少癥（HIT）,。LMWH臨床應用廣泛，如急性冠狀動脈綜合征治療,、心血管介入治療,、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中的治療,、下肢深靜脈血栓的預防以及肺栓塞的治療,。常用的LMWH制劑有依諾肝素鈉（克賽，低分子肝素鈉）,、那屈肝素鈣（速碧林,，低分子肝素鈣）、達肝素鈉（法安明,，低分子肝素鈉）等,。

      ③ 選擇性因子Ⅹa抑制劑：磺達肝癸鈉（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban,，拜瑞妥）,、阿哌沙班（apixaban）等。a.磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是一種人工合成的Ⅹa選擇性抑制劑,?；沁_肝癸鈉不能滅活凝血酶，對血小板沒有作用,?；沁_肝癸鈉皮下注射后2h達峰，在健康人群半衰期為17h~21h,，但在腎功能下降患者,，其半衰期會明顯延長。2.5mg劑量時，不影響常規(guī)凝血實驗指標（如aPTT,、ACT,、PT/ INR），也不影響出血時間或纖溶活性,。其抗凝效果可預測,。其已被批準用于骨科手術中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預防。b.利伐沙班（rivaroxaban,，拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性直接抑制Ⅹa的新型口服藥物,。其通過抑制Ⅹa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成,。其抗凝效果維持1h~4h,，消除半衰期5h~9h。腎功能下降的患者其半衰期明顯延長,，可長達13h以上,。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對于血小板有影響,。其可延長PT及aPTT,。臨床常規(guī)使用利伐沙班時，不需要監(jiān)測凝血參數(shù),。

      常用藥物為華法林,。華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子Ⅱ,、Ⅶ,、Ⅸ、Ⅹ的合成發(fā)揮作用,。華法林還具有降低凝血酶誘導的血小板聚集反應的作用,，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能?？诜A法林2~5mg/d,，1d~2d起效,，最大療效多于連續(xù)服藥4d~5d后達到,，停藥5d~7d后其抗凝作用才完全消失,。可通過PT和 INR監(jiān)測其抗凝效果,，術前一天檢測INR可評估其抗凝狀態(tài)。根據(jù)PT和INR的結(jié)果,，以2~10mg/d維持,。手術麻醉前需停藥4d~5d，大多數(shù)手術可在INR≤1.4時進行。
 

      ①重組水蛭素衍生物,，主要包括地西盧定（desirudin）,、來匹盧定（lepirudin）、比伐盧定（bivalirudin）,。作為第一代直接凝血酶的抑制藥物,，其可逆地抑制游離和結(jié)合凝血酶。該類藥物可替代肝素,，用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入的治療,。與肝素相比，水蛭素引起大量出血的風險明顯降低,。其半衰期為0.5~3h,，腎功能不全患者半衰期明顯延長。該類藥物使用期間需監(jiān)測aPTT,。
     ②阿加曲班（argatroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物,，通過可逆地抑制凝血酶催化或誘導的反應，包括血纖維蛋白的形成,，凝血因子Ⅴ,、Ⅷ和ⅩⅢ的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用,。阿加曲班可延長PT及aPTT,。其消除半衰期為35min~40min，停藥2h~4h后aPTT可恢復正常,。
      ③達比加群（dabigatran）：是強效,、競爭性、可逆性,、直接凝血酶抑制劑,。達比加群可抑制游離凝血酶，抑制與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶和凝血酶誘導的血小板聚集,。達比加群單次劑量后達峰時間2h,，半衰期8h，多次給藥后半衰期可延長至17h,，80%的藥物以原型從腎臟排出,，腎功能衰竭患者禁用。達比加群可延長凝血酶時間(TT)和aPTT,。

      常用藥物為阿司匹林,。其不可逆性抑制COX，從而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2誘導的血小板聚集,。由于其抑制作用不可逆,，血小板在其生存期內(nèi)（7~10d）時,，其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板,，才能夠維持COX功能正常,。阿司匹林的臨床應用十分廣泛。

 如氯吡格雷（clopidogrel,，波立維）,、噻氯匹定(ticlopidin，抵克力得),、普拉格雷（pasurel）,、替卡格雷(ticagrel)等。常用藥物為氯吡格雷,。氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化,，因此抑制血小板聚集。由于其結(jié)合不可逆,，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余壽命（大約為7~10d）受到影響,。氯吡格雷較阿司匹林延長出血時間。服用氯吡格雷的患者可能發(fā)生紫癜,、鼻衄甚至嚴重出血,。ADP受體抑制劑常與阿司匹林一起用于冠脈支架植入術后治療，稱為雙聯(lián)抗血小板治療,。冠脈金屬裸支架術后需雙聯(lián)抗血小板治療4周,。藥物洗脫支架需雙聯(lián)抗血小板治療6~12個月。氯吡格雷停藥5~7d后血小板功能才恢復正常,，噻氯匹定停藥10~14d后血小板功能才能恢復正常,。普拉格雷停藥7~9d后血小板功能才能恢復正常。
     

阿昔單抗（abciximab）,、依替巴肽（eptifibatide）,、替羅非班（tirofiban）。常用藥物為依替巴肽,。其通過阻止纖維蛋白原,、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GP Ⅱb/Ⅲa的結(jié)合來可逆的抑制血小板聚集。當靜脈給藥時,，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴性,。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。
    

雙嘧達莫（潘生?。┮种蒲“寰奂?，高濃度時可抑制血小板釋放,。其常與阿司匹林合用于卒中的預防和短暫性腦缺血發(fā)作的治療,。
   

      纖維蛋白溶解藥包括鏈激酶,、尿激酶、瑞替普酶（reteplase）,、拉諾替普酶（lanoteplase）,、葡激酶（staphylokinase）、替奈普酶（tenecteplase）,。
     

鏈激酶為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑,，具有激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)作用，可與纖溶酶原結(jié)合,，能促進體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活力,，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引起血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解,。
  

尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng),，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊,，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原,、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等，從而發(fā)揮溶栓作用,。

      草本藥物如大蒜,、銀杏、人參可能會增加出血,。目前尚無研究表明草本藥物會增加手術出血和椎管內(nèi)穿刺血腫的風險,，但應警惕合用這些藥物可能導致出血風險增加。
    

      SSRIs選擇性抑制突觸前膜對羥色胺（5-HT）的回收,，這類藥物包括氟西?。ò賾n解）、氟伏沙明（蘭釋）,、帕羅西汀,、舍曲林（左洛復）、西酞普蘭,、氯米帕明,、曲唑酮。非選擇性血清素再攝取抑制劑包括阿米替林,、丙咪嗪,、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁,、焦慮等心理狀況,。研究業(yè)已表明，SSRIs與NSAIDs,、阿司匹林或其他抗凝藥合用時可增加出血風險,。

     患者術前服用抗凝或抗血小板藥物，或既往有出血疾病史時,，應做必要的實驗室檢查來評估患者止血狀態(tài),。止血功能檢測應作為術前常規(guī)檢查項目，常用檢查指標如下：

      PT是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗,，用來檢查先天性或獲得性纖維蛋白原,、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ,、Ⅹ缺陷,。

      INR是凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI 次方（ISI：國際敏感度指數(shù)）。INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性,。目前,，國際上強調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量。

      活化部分凝血活酶時間是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗,，用來證實先天性或獲得性凝血因子Ⅷ,、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相應的抑制物,。同時,，aPTT也可用來凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏,。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑,，所以aPTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標。

    血小板計數(shù),，正常值為100~300×109/L,。血小板的功能為保護毛細管完整性并參與止血過程，在止血生理過程和血栓栓塞的發(fā)病中有重要的意義,。如果血小板計數(shù)＞50×109/L,，且血小板功能正常，則手術麻醉過程不至于出現(xiàn)大量出血,；當血小板計數(shù)＜50×109/L時,，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術麻醉后可能出血,；當血小板計數(shù)＜20×109/L時,，常有自發(fā)性出血。除了數(shù)量,，血小板的功能也會影響止血效果,，對于懷疑血小板功能異常的患者（肝硬化、骨髓增生性疾病等）可以進行血小板功能檢測,。

通過監(jiān)測止血指標,，可以評估患者行區(qū)域麻醉的風險性（表1）,，但是對于應用抗血小板藥和新型口服抗凝藥等患者，還需結(jié)合患者病情和藥物特點進一步評估,。

表1  實驗室檢查與區(qū)域麻醉風險

*以各醫(yī)院正常值為準，僅供參考,。

使用抗血栓藥時，可導致患者不同程度凝血功能異常,。血腫形成是該類患者擬行區(qū)域麻醉的主要風險,，風險大小與阻滯部位、生理狀況等也密切相關,。

      椎管內(nèi)血腫等會導致嚴重的不良后果,。為了減少這種風險，需重點考慮兩個時間點：阻滯前抗血栓藥停藥時間和阻滯后抗血栓藥再次用藥時間（表2）,。由于拔除硬膜外導管導致出血的風險不亞于穿刺時的風險,，所以拔管前停藥時間及拔管后再次用藥時間可分別參考阻滯前停藥時間及阻滯后用藥時間，必要時結(jié)合凝血功能的檢查做出選擇,。

表2  常用抗血栓藥區(qū)域麻醉前停用及再次用藥時間

大量研究已證明單獨服用阿司匹林不增加施行椎管內(nèi)麻醉的出血及血腫形成風險,。盡管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時,，應該盡可能減少穿刺次數(shù)和損傷,，術中嚴格控制血壓，術后密切監(jiān)測周圍神經(jīng)功能,。謹慎起見,，心腦血管事件低危的擇期手術患者在術前宜考慮停用阿司匹林。當阿司匹林與其他NSAIDs,、氯吡格雷,、華法林、LMWH或肝素合用時,，患者接受區(qū)域麻醉時出血風險增加,。急性冠狀動脈綜合征、冠狀動脈支架置入術（PCI）后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷：金屬裸支架4周,，藥物洗脫支架6-12個月）,。接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者，其方案調(diào)整取決于外科手術的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風險,，需要多學科（心臟?？漆t(yī)師、麻醉科醫(yī)師,、血液科和外科醫(yī)師）會診選擇優(yōu)化治療策略,。

如果患者應用低于5000U的預防劑量的普通肝素,，該類患者行區(qū)域阻滯的出血風險較低。大于15000U的普通肝素會導致出血風險明顯增加,。無論是皮下預防還是靜脈治療劑量,，都應在行椎管內(nèi)麻醉前4h停用并監(jiān)測aPTT正常。在血管外科手術中,，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外置管后短時間內(nèi)靜脈應用小劑量普通肝素較為常見,。此時應當在置管后1h應用肝素抗凝治療，停藥4h后可撤管,，拔管后1h可再次給藥,。期間嚴密監(jiān)測是否有進展為椎管內(nèi)血腫的指征，應保持高度警惕,。使用肝素時有可能出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥,，肝素使用超過4d，則椎管內(nèi)阻滯和撤管前需檢查血小板計數(shù),。

行區(qū)域麻醉前,，預防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h,。麻醉后12h內(nèi),，不建議重啟LMWH治療。若區(qū)域阻滯或置管較困難,，患者出血偏多,，LMWH需延遲到24h啟用。建議施予神經(jīng)阻滯后24h內(nèi),，只給予單次預防劑量的LMWH,。在撤管前需停用LMWH至少12h。

口服華法林治療的患者,，一般需要在區(qū)域阻滯前4~5d停用,，術前評估INR，要求INR至少≤1.4,。若患者停藥不到3d且INR>1.4需要手術時,，可予患者口服小劑量（1~2mg）維生素K，使INR盡快恢復正常,。擇期手術可應用維生素K拮抗華法林作用,；對于INR明顯延長的患者，若需急診手術,，首選凝血酶原復合物,，其次是新鮮冰凍血漿，小劑量維生素K難以快速糾正INR。對于植入心臟機械瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者,，圍術期的抗凝治療尚存爭議,，一般認為應停用華法林并使用LMWH或普通肝素進行過渡性抗凝治療（也稱為“橋接療法”），再按照LMWH和肝素術前停藥的方法進行,，同時監(jiān)測INR和aPTT,。術后鎮(zhèn)痛留置導管期間，若需使用預防劑量的華法林,，則需每天監(jiān)測INR及神經(jīng)癥狀,，盡量使用低濃度局麻藥以利于監(jiān)測神經(jīng)功能，及時發(fā)現(xiàn)并處理相關不良反應,。INR≤1.4時可移除導管,，INR 在1.5~3時撤管需謹慎,， INR >3時暫緩撤管并將華法林減量,。  

如氯吡格雷（波立維）行區(qū)域麻醉前應停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停藥14d,。

行區(qū)域麻醉前應停藥,，使血小板功能恢復（替羅非班和依替巴肽需停用8h，阿昔單抗需停用24h~48h）,。  

應用新型口服抗凝藥時的區(qū)域阻滯,，有待進一步的循證依據(jù)。但應充分評估腎功能不全對于藥物代謝的影響,。VTE風險高時建議停藥2個消除半衰期后進行有創(chuàng)操作,；出血風險高時建議等待5個消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管內(nèi)阻滯前一般停藥18h~26h（腎功能正?；颊撸?，導管留置期間不宜應用利伐沙班。 

出血的風險極高,，應避免椎管內(nèi)麻醉,。根據(jù)阻滯部位謹慎應用外周神經(jīng)阻滯。

不同的阻滯部位,，出血及血腫形成風險不同,，以椎管內(nèi)麻醉的風險最大，需非常謹慎,。表淺的部位麻醉易于壓迫來預防血腫,，即便血腫形成也易于減壓，風險相對較低,。不易壓迫的部位如顱內(nèi),、眼內(nèi)等，一旦血腫形成可能導致嚴重不良后果，需嚴格掌握適應證,。阻滯部位血管豐富時,，穿破血管形成血腫的風險較大，反之風險較小,。

      區(qū)域麻醉時,，按阻滯部位考慮，出血及血腫形成風險由高到低的順序為：留置導管的硬膜外麻醉,、單次硬膜外麻醉,、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、椎旁神經(jīng)阻滯（椎旁神經(jīng)阻滯,、腰叢神經(jīng)阻滯,、頸深叢阻滯）、深層神經(jīng)阻滯（近端坐骨神經(jīng)阻滯等）,、淺表血管周圍神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)阻滯,、腋路臂叢神經(jīng)阻滯等）、筋膜神經(jīng)阻滯（髂腹股溝神經(jīng)阻滯,、髂腹下神經(jīng)阻滯,、腹橫肌平面阻滯等）、淺表神經(jīng)阻滯（頸淺叢阻滯等）,。留置導管技術較單次阻滯風險更高,，同時要重視移除導管時可能出現(xiàn)血腫的風險。由經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)師施行超聲引導下的區(qū)域麻醉,，可降低穿破血管的幾率,。

      在某些情況下，即使患者沒有抗血栓藥應用史,，術前也可能因為合并疾病存在凝血功能障礙,。這類患者擬行區(qū)域麻醉時，需考慮到在穿刺部位形成血腫壓迫神經(jīng)及周圍組織的可能,。尤其是術后留置導管鎮(zhèn)痛時,，要充分考慮在留置導管期間患者凝血功能的變化。

創(chuàng)傷：當發(fā)生重大創(chuàng)傷時,，由于組織創(chuàng)傷,、休克、血液稀釋,、低溫,、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障礙,。此類患者擬行區(qū)域麻醉時應對凝血功能障礙進行評估,。擬行留置導管進行術后鎮(zhèn)痛時,，要考慮留置導管期間患者凝血功能的變化，慎重選擇導管拔除時間,。

      膿毒癥：在膿毒癥的不同時間可能出現(xiàn)高凝或低凝狀態(tài),。對這類患者，嚴禁行椎管內(nèi)麻醉,，因其可能增加硬膜外膿腫和腦膜炎的發(fā)生率,。擬行其他區(qū)域麻醉如外周神經(jīng)阻滯時，應根據(jù)阻滯部位和當時的凝血功能評估風險,。

      尿毒癥：尿毒癥患者常伴發(fā)貧血,、血小板減少癥。慢性尿毒癥患者定期透析時常使用肝素,。該類患者術前需關注血小板數(shù)量和凝血功能,。必要時應對肝素進行拮抗。對尿毒癥患者謹慎使用留置導管的術后鎮(zhèn)痛,。

      肝功能障礙：由于除凝血因子Ⅷ之外的所有凝血因子均在肝臟中合成,，而脾功能亢進可能造成血小板減少和血小板功能異常。對肝功能障礙的患者,，擬行區(qū)域麻醉前需評估肝功能狀態(tài)和凝血功能,。

      大量輸血：大量輸血因血液稀釋和消耗凝血因子導致凝血功能障礙,。施行區(qū)域麻醉前需評估凝血功能,。術中發(fā)生大量輸血時，應監(jiān)測凝血功能,，避免在凝血功能異常時拔除導管,。

      彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：發(fā)生DIC時，機體伴有消耗性凝血障礙,。DIC患者不宜接受神經(jīng)阻滯,。如必須行外周神經(jīng)阻滯，最好行單次神經(jīng)阻滯并在可壓迫的位置進行,。不宜留置導管,。

當患者并存的疾病需要圍術期進行抗凝和（或）抗血小板治療時，麻醉科醫(yī)師應該全面掌握這些藥物對止凝血功能造成的影響,，并結(jié)合患者的個體情況,，權衡出血/栓塞的風險與區(qū)域麻醉的收益，為患者選擇最佳的麻醉方法及時機,。

參考文獻:

1.Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010; 35:64-101.

2.Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, et al. European Society of Anaesthesiology. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: Recommendations of the European Society of Anesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010;27: 999-1015.

3.The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland,The Obstetric Anaesthetists’ Association,Regional Anaesthesia UK.Guidelines：Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation. Anaesthesia. 2013;68: 966–972.

4.Vandermeulen E. Regional anaesthesia and anticoagulation.Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24: 121-131.

5.Narouze S, Benzon HT, Provenzano DA, et al. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications: guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society, and the World Institute of Pain. Region Anesth Pain M. 2015;40(3):182-212.

6.Kristensen SD KJ, Saraste A, Anker S, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014;35(35):2383-2431.

7.Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Thorac Cardiov Sur. 2016; 152(5):1243-1275.

8.Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e326S-350S.