目錄

抗凝預(yù)防或抗凝治療的禁忌癥及機(jī)械預(yù)防的禁忌癥(VTE-B)

注解：

1.一般來(lái)說(shuō),，腦轉(zhuǎn)移瘤是抗凝治療的相對(duì)禁忌癥（除非由于轉(zhuǎn)移瘤的位置,、腫瘤的類型或其他合并癥的存在而需要更謹(jǐn)慎的情況）。

2.見(jiàn)合并化療誘導(dǎo)相關(guān)血小板減少癥的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）,。

3.請(qǐng)參閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用的麻醉實(shí)踐指南（如有）,。每日2次預(yù)防劑量的UFH（每12小時(shí)5000單位）和每日1次LMWH（例如：依諾肝素40 mg，每日1次）可用于硬脊膜外麻醉,。每日2次預(yù)防劑量的LMWH（例如：依諾肝素每12小時(shí)30 mg）,、預(yù)防劑量的磺達(dá)磺達(dá)肝癸鈉（2.5 mg每日1次）、和治療劑量的抗凝應(yīng)非常慎重地用于硬脊膜外麻醉,。每日3次預(yù)防劑量的UFH與硬脊膜外麻醉聯(lián)用的安全性尚不明確,。(Horlocker TT, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines [Third Edition]. Reg Anesth Pain Med 2010;35:64-101.)

4.LMWH給藥的時(shí)機(jī)：對(duì)于LMWH，在給予預(yù)防劑量（例如：用于預(yù)防DVT的劑量）后,，應(yīng)延遲放置或拔出硬膜外導(dǎo)管至少12小時(shí),。對(duì)于正在接受治療劑量的LMWH的患者，適合考慮延遲更長(zhǎng)的時(shí)間（24小時(shí)）,。治療后的LMWH給藥不應(yīng)早于導(dǎo)管移除后的4小時(shí),。(FDA Drug Safety Communication. Updated recommendations to decrease risk of spinal column bleeding and paralysis in patients on low molecular weight heparins. November 6, 2013: http://www./downloads/Drugs/DrugSafety/UCM373735.pdf.) 在所有情況下，獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)考慮手術(shù)操作和患者危險(xiǎn)因素的血栓形成和出血雙方面風(fēng)險(xiǎn),。

5.Narouze S, et al. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications: guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society, and the World Institute of Pain. Reg Anesth Pain Med 2015;40:182-212.

6.對(duì)于長(zhǎng)期抗血小板治療的患者,，重新評(píng)估抗血小板治療的需要和如果可能停用/減少抗血小板治療的劑量。

7.使用GCS時(shí),，皮膚潰瘍和創(chuàng)傷更為常見(jiàn),。

合并化療誘導(dǎo)相關(guān)血小板減少癥的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）

背景：

●血小板減少癥的發(fā)生在癌癥患者中很常見(jiàn)。 血小板減少癥增加VTE治療性抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn),。

●癌癥患者的治療性抗凝：

 ?在血小板計(jì)數(shù)<50,000 cl的患者中,，=""> 75％患者的血小板減少是由化療引起的。

 ?確診的HIT預(yù)計(jì)占血小板減少癥發(fā)病的1%以下。

血小板減少情況下依諾肝素劑量的調(diào)整

●對(duì)于存在VTE復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期血小板減少癥將持續(xù)很久的患者,，通過(guò)輸注血小板來(lái)維持血小板計(jì)數(shù)> 25,000 / mcL以允許繼續(xù)使用依諾肝素,，可能是適合的。

●這些指南僅針對(duì)依諾肝素進(jìn)行了驗(yàn)證,。

參考文獻(xiàn)：

Mantha S, et al. Enoxaparin dose reduction for thrombocytopenia in patients with cancer: a quality assessment study. J Thromb Thrombolysis 2017;43:514-18.

住院患者/門診患者的預(yù)防性抗凝治療^1,2,3(VTE-D)

注解：

1.藥物的選擇基于：腎衰竭（Ccr <30>

2.給藥計(jì)劃遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（SOPs）。如果沒(méi)有SOPs則使用美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）的建議,。(Kahn SR, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e195S-226S; and Garcia DA, et al. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e24S-43S [www.chestjournal.org]).

3.首次肝素給藥后：檢測(cè)血紅蛋白,、血細(xì)胞比容和血小板計(jì)數(shù)，每2-3日1次,，至少14天,；然后每2周1次或根據(jù)臨床指示進(jìn)行檢測(cè)。

4.鑒于腎功能不全對(duì)依諾肝素和磺達(dá)肝癸鈉清除的影響,，對(duì)于嚴(yán)重腎損傷（CCr <30>

5.對(duì)于腎功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用低分子量肝素,。可能需要進(jìn)行劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)抗-Xa。腎功能不全患者的給藥遵循藥品說(shuō)明書(shū),。

6.磺達(dá)肝癸鈉禁用于肌酐清除率<30 ml/min的患者,。對(duì)于中度腎功能不全（肌酐清除率30-50=""><50 kg或年齡=""> 75歲的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用,。

7.僅用于具有一個(gè)或少數(shù)個(gè)體或骨髓瘤危險(xiǎn)因素的較低風(fēng)險(xiǎn)的多發(fā)性骨髓瘤門診患者（參見(jiàn)癌癥患者的VTE危險(xiǎn)因素[VTE-A]）,。

8.華法林（INR 2-3）或LMWH（例如：依諾肝素40 mg ，每24小時(shí)皮下注射）是正在接受具有高度血栓形成性的抗血管生成治療的部分選擇性高風(fēng)險(xiǎn)骨髓瘤門診患者的預(yù)防選擇（例如：正在接受沙利度胺/來(lái)那度胺/泊馬度胺聯(lián)用高劑量地塞米松[≥480mg /月]或多柔比星或多藥化療的多發(fā)性骨髓瘤患者）或具有兩種或多種個(gè)體或骨髓瘤危險(xiǎn)因素的骨髓瘤患者（參見(jiàn)癌癥患者的VTE危險(xiǎn)因素[VTE-A] ）,。

靜脈血栓栓塞疾病的治療性抗凝^1,2,3(VTE-E,3/3)

VTE-E,1/3

注解：

1.藥物的選擇基于：腎衰竭（Ccr <30>(參見(jiàn)VTE-E中的禁忌癥和警告，3/3),。

2.給藥計(jì)劃遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（SOPs）,。如果沒(méi)有SOPs則使用美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）的建議。 Garcia DA, et al. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e24S-43S.

3.首次肝素給藥后：前14日至少每2-3日檢測(cè)血紅蛋白,、血細(xì)胞比容和血小板計(jì)數(shù),；然后每2周1次或根據(jù)臨床指示進(jìn)行檢測(cè)。

4.對(duì)于慢性治療,，在30日后,，達(dá)肝素：150單位/ kg，每日1次,。盡管在癌癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中研究了每種LMWH藥物,，達(dá)肝素的功效得到最高質(zhì)量證據(jù)的支持，是FDA批準(zhǔn)的唯一適用于該情況的LMWH,。(Lee AYY, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. New Eng J Med 2003;349:146-153).

5.Kearon C, et al. Comparison of fixed-dose weight-adjusted unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin for acute treatment of venous thromboembolism. JAMA 2006;23;296:935-942.

6.患者可能因?yàn)橥纯?、不方便和昂貴而拒絕或不適合進(jìn)行LMWH注射,。

VTE-E,2/3

注解：

1.藥物的選擇基于：腎衰竭（Ccr <30>(參見(jiàn)VTE-E中的禁忌癥和警示，3/3),。

2.給藥計(jì)劃遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（SOPs）,。如果沒(méi)有SOPs則使用美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）的建議。Garcia DA, Chest 2012; 141:e24S-43S.

3.首次肝素給藥后：前14日至少每2-3日檢測(cè)血紅蛋白,、血細(xì)胞比容和血小板計(jì)數(shù)；然后每2周1次或根據(jù)臨床指示進(jìn)行檢測(cè),。

6.患者可能因?yàn)橥纯?、不方便和昂貴而拒絕或不適合進(jìn)行LMWH注射。這些因素可能導(dǎo)致對(duì)長(zhǎng)期LMWH治療的依從性差。

7.不像華法林,，過(guò)渡到阿哌沙班,、達(dá)比加群、依杜沙班或利伐沙班時(shí),，不推薦與胃腸外給藥同步使用,。請(qǐng)參閱關(guān)于藥物間轉(zhuǎn)換協(xié)議的處方信息。

VTE-E,3/3 

抗凝選擇：禁忌癥和警示

注解：

1.處方信息：XARELTO (利伐沙班) 片劑,，2017年,。

2.處方信息：ELIQUIS (阿哌沙班）片劑，口服,，2016年,。

3.處方信息： PRADAXA? (甲磺酸達(dá)比加群酯) 膠囊，口服,， 2015年,。

4.處方信息：Savaysa (依杜沙班)片劑，口服,，2016年,。

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