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“心內住院總”是由“中國醫(yī)學論壇報今日循環(huán)”與天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心內科楊清教授團隊聯(lián)袂打造的經(jīng)典病例專欄,，從住院總親歷的一個病例出發(fā)，通過層層剖析探案解疑,，并引經(jīng)據(jù)典,、梳理鞏固重要知識點,，以期給同道們以借鑒和啟示。
作者：天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 吳憲明 梁春坡 點評：王清副主任醫(yī)師 “治愈”對醫(yī)生而言大多時候是美麗的期許,，改善患者生活質量,、延長其壽命是我們實實在在的目標，這一思緒記在我住院總期間收治的一名患者的經(jīng)歷,。 “喂,，心臟科嗎？我們這兒外院轉來一名診斷考慮室速的患者,，來幫忙看看吧”,，急診觀察室李主任來電。患者中年男性61歲,，因“心悸7天,，1天前暈厥1次5分鐘”由外院轉入，既往高血壓病史,，糖尿病病史,，陳舊廣泛前壁、下壁心肌梗死病史,，冠狀動脈支架植入后狀態(tài),。患者入院前7天無明顯誘因出現(xiàn)心悸不適，自覺心跳快,，未自測脈搏數(shù),，數(shù)分鐘可緩解，伴有乏力,、氣短,、一過性黑矇，否認胸痛,、胸悶,、咽部肩背部放射性疼痛，夜間可平臥入睡,。約2-3天發(fā)作一次,。 入院前1天上述癥狀再次發(fā)作，意識喪失一次,，無四肢抽搐,、牙關緊閉、雙眼上吊,，持續(xù)約5分鐘意識完全恢復,。就診于外院心電圖考慮室性心動過速，心肌標志物未見升高,。急診心電圖示頻發(fā)室早,。 初見患者查體：體溫36.5℃,，脈搏76次/分，呼吸22次/分,，血壓118/70mmHg,，神清，語利,，查體合作,，頸軟無抵抗，頸靜脈充盈,，雙肺呼吸音粗,，未及明顯干濕啰音，心音低,，律不齊,，可及早搏，心尖區(qū)可及收縮期雜音,，腹平軟,，無壓痛、反跳痛,，四肢肌力V級,，肌張力正常，雙側巴氏征陰性,。雙下肢不腫,。 還好患者血流動力學穩(wěn)定,，給了我們思考的時間,，否則在繁忙的急診室，又要展示“小電工”的獨門絕技——電復律了,。我眼睛看著心電圖，大腦卻飛速運轉思考著寬ORS心動過速可能的原因：患者胸前導聯(lián)主波方向一致,，室性心動過速可能性最大,；從患者的性別年齡、高血壓,、糖尿病等危險因素,，明確的心肌梗死病史，首當其沖考慮原因為再發(fā)冠脈缺血事件,，但患者無胸悶,、胸痛等典型癥狀，心肌標志物未見升高,；患者近期無呼吸道,、消化道感染病史,，心肌炎可能性并不大；既往入院期間也未發(fā)現(xiàn)心肌病,，老年患者新發(fā)心肌病的可能性有嗎,？患者大面積心肌梗死后經(jīng)常服用利尿劑，有沒有電解質紊亂的問題,？還有沒有其他原因......我思索著,，但是決定先把患者收入院。患者入院后檢測心肌標志物CK 210U/L,、CK-MB 29U/L,、TNT 0.129ng/mL，NT-proBNP 2010.00pg/ml,，血鉀3.8mmol/L,，肌酐116umol/L，次日復查CK 284U/L,、CK-MB 28U/L,、TNT0.283ng/mL。超聲心動圖：LV50mm,，LV69mm,，RA40mm，RV35mm,，LVEF32%,左室心尖部心肌變薄,，向外膨出，可見矛盾運動,，左室左室前壁肌變薄,、運動減弱，左室側壁中段,、心尖段,、左室下后壁運動減弱，左室心尖部室壁瘤,，二尖瓣,、三尖瓣反流（輕-中度），左室收縮,、舒張功能下降,。從患者的超聲心動和既往病史來看，缺血性心肌病診斷毫無爭議,。但這次入院心肌標志物升高,，是再發(fā)急性心肌梗死導致室性心動過速嗎？還是室性心動過速導致心肌損傷,？入院后予胺碘酮,、利多卡因靜脈泵入,、鎮(zhèn)靜等治療效果欠佳，室早頻發(fā),，非持續(xù)性室速,、持續(xù)性室速反復發(fā)作。在仔細評估患者臨床情況后,，我們決定行冠脈造影檢查明確患者血管病變,，看能否解開我們心中的謎團。冠脈造影結果：右冠優(yōu)勢型,，左主干未見狹窄,，前降支開口及近段原支架閉塞；回旋支近段狹窄80%,，高危鈍緣支近段狹窄70%,；右冠開口及近段支架次全閉塞。看到患者冠脈造影如此情形,，我們深吸一口大氣,，一是因為血管病變如此之重，而是似乎我們找到了問題的答案,，應該是缺血引起室性心動過速,。于是采取分次血運重建策略，首次對前降支近段原支架行PTCA,，并于前降支中段病變處植入2.5×38mm支架一枚,，開通前降支。令人欣慰的是,，術后患者室早數(shù)量明顯減少,，2天內未再發(fā)室速，患者高興了,，我們也覺得自己取得了階段性勝利,。但是，事與愿違,，盡管口服美托洛爾,，利多卡因、胺碘酮持續(xù)泵入聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜藥物,，2天后患者休息狀態(tài)下再發(fā)室速，再次負荷靜脈抗心律失常藥物無效,，無奈只好電復律,。患者右冠還有嚴重的缺血病變，而且開通前降支后的初始效果也增加了我們繼續(xù)開通右冠的信心,，我們期待著右冠缺血改善后患者的室速會消失,，于是與家屬溝通后我們重整旗鼓行第二次介入：行右冠開口及近段支架PTCA術,。但是右冠缺血改善后，我們的期待沒有出現(xiàn),，患者仍然頻發(fā)室早,、持續(xù)性/非持續(xù)性室速。病痛的折磨,，藥物治療加上兩次介入手術的效果也不盡如人意,，讓患者失去了治療的信心，也讓家屬流露出不滿情緒：都做了兩次手術了,，怎么還不好,？對于經(jīng)完全血運重建和最佳藥物治療后室速和室顫仍頻發(fā)者，在有經(jīng)驗的中心可以行射頻導管消融,。在總醫(yī)院心內科擁有國內頂級的電生理團隊,，于是我們搬來了救兵——請蔡衡教授會診。蔡衡教授看完患者病情后決定行射頻消融術,。不懈努力,，終有回報。術后未再發(fā)作持續(xù)性室速,、非持續(xù)性室速,，室早數(shù)量也較前明顯減少，繼續(xù)應用胺碘酮等抗心律失常治療,。
患者缺血性心肌病室性心律失常已行血運重建和射頻消融術,，但鑒于患者為MACE高危人群，和家屬溝通植入ICD行二級預防,。家屬商議后先出院,，再議ICD植入問題。王清副主任醫(yī)師
這是一例因室性心動過速入院的患者,，在分析病例之前首先分享幾個室性心動過速相關的概念,。非持續(xù)性室速定義為：連續(xù)3個及3個以上的室性心律，頻率＞100次/分,，在30s內自行終止,。典型的非持續(xù)性室速是短暫的，持續(xù)3-10個心搏,，心室率在100-200次/分之間,。持續(xù)性室速定義為：當單形性室速持續(xù)時間>30s或由于血流動力學障礙需早期進行干預治療時,稱為持續(xù)性室速。持續(xù)性室速發(fā)作嚴重威脅患者生命安全,，以缺血性心肌病最為常見,。根據(jù)室速的發(fā)生機制可分為自律性增高、觸發(fā)活動及折返三大類。ACS伴發(fā)室速大多為折返性室速,，折返環(huán)路通常位于心肌病變組織和(或)瘢痕組織內,。惡性心律失常是心臟病患者猝死的主要原因之一，其中心原性猝死占心衰患者死亡的50%,。惡性心律失常的治療首先進行病因治療包括血運重建,、改善心功能、糾正電解質紊亂等,，進一步抗心律失常藥物及器械植入,。1.持續(xù)性多形性室速/室顫的診斷及治療流程反復持續(xù)性室速,尤其是多形性室速或室顫是不完全血運重建、急性缺血復發(fā)的提示,，應立即冠脈造影檢查,。復發(fā)的多形室速易蛻變?yōu)槭翌潱率荏w阻滯劑有效,。此外,，深度的鎮(zhèn)靜治療可能減少室速或室顫發(fā)作。應用胺碘酮可緊急抑制血流動力學相關的室性心律失常,。不推薦應用其他抗心律失常藥物如普魯卡因胺,、普羅帕酮、阿馬林和氟卡尼,。3.持續(xù)性室速,、反復發(fā)作的室顫和電風暴的導管消融治療對于經(jīng)完全血運重建和最佳藥物治療后的室速或室顫仍頻繁發(fā)作者,可考慮射頻導管消融治療。反復發(fā)作的室顫可能由起源于損傷的浦肯野氏纖維室早,、或由缺血和/或再灌注心肌損傷致室早觸發(fā),。幾乎在所有病例均可從心內膜行基質消融。精確的導管標測和成功消融室速或室顫的觸發(fā)灶是較復雜的,對手術技術要求較高,因此建議手術應在有經(jīng)驗的導管消融中心進行,。ACS患者在出現(xiàn)以下特殊情況時可考慮早期(<40天) 植入ICD：不完全血運重建,；心律失常出現(xiàn)在 ACS發(fā)生48h后；或患者之前已存在左心功能損害,。對于室性心律失常的類型(單形性,、多形性、多源性室速或室顫) 和室速的周長必須進行評估,。如果進行心室程序電刺激,，也應該評估其誘發(fā)情況及誘發(fā)的心律失常類型(單形性室速、多形性室速和室顫),。本例患者結合癥狀,、既往病史及實驗室檢查，考慮缺血性心肌病導致的室性心律失常,，患者院前,、住院期間持續(xù)性/非持續(xù)性室性心動過速頻繁發(fā)作,，應用美托洛爾、胺碘酮等抗心律失常藥物,，地西泮、咪達唑侖等藥物鎮(zhèn)靜,，甚至多次電復律/除顫沒有達到預期效果,。患者精神壓力大，心律失常發(fā)作時癥狀重,，非常痛苦,。經(jīng)過兩次冠脈介入治療行血運重建，結合抗心律失常藥物,，效果欠佳,。射頻消融術后室速消失，室早較前明顯減少,。從患者改善癥狀及遠期預后的角度考慮,，擬下一步行ICD植入治療。另外,，重癥患者心理問題不容忽視,，必要時酌情給予抗焦慮、抑郁藥物,。參考文獻 [1]室性心律失常中國專家共識(2016)[J]中國心臟起搏與心電生理雜志,2016,30（4） [2]2019HRS/EHRA/APHRS/LAHRSexpertconsensusstatementon catheter ablation of ventriculararrhythmias. [3]2017AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients WithVentricular Arrhythmiasand the Prevention of Sudden Cardiac Death:Executive Summary. 團隊簡介：天津醫(yī)科大學總醫(yī)院是天津市醫(yī)學中心,，綜合實力國內領先。心血管病學專業(yè)歷經(jīng)石毓澍,、周金臺,、石嘉玲、萬征,、孫躍民等幾代科主任不懈努力,，學術水平始終居國內前列。目前學科亞專業(yè)完備,，包括冠心病介入治療,、起搏與電生理、肺血管病學,、高血壓和心力衰竭等,，各亞專業(yè)均在國內有較大學術影響?？剖夷壳盀樾l(wèi)計委心血管疾病心律失常和冠心病介入診療培訓基地,、胸痛中心，心內科?？漆t(yī)師培訓基地,，正在籌建房顫中心和高血壓中心,。
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