小腿肌間靜脈叢血栓形成(muscular calf vein thrombosis,，MCVT)是原發(fā)并局限于腓腸肌和比目魚肌靜脈叢的血栓形成，屬于深靜脈血栓形成中的周圍型,。約占遠端下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的一半,不包括脛靜脈或腓靜脈血栓,。是小腿深靜脈血栓形成的主要起源之一,。

深靜脈、淺靜脈引流圖

MCVT 的高發(fā)與小腿肌間靜脈叢的特殊解剖結(jié)構(gòu)有關,。小腿肌肉間隙中包含深靜脈和靜脈竇,，儲存了大量血液。有研究發(fā)現(xiàn),，當從臥床狀態(tài)改變至站立姿態(tài)時,，比目魚肌中的血容量可達到 300 ml。如果膝蓋區(qū)域的血流流出受阻或小腿肌肉收縮不足,，引起了血液的淤滯,，MCVT 也就隨之形成。根據(jù) Virchow 三聯(lián)征,，除去血液淤滯,，內(nèi)皮損傷和血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的原因。膝蓋區(qū)域的活動度大，小腿區(qū)域肌肉收縮頻繁,，當 MCVT 形成時,，腓腸肌靜脈匯合區(qū)域內(nèi)附著的血栓易反復發(fā)生脫落，造成肺栓塞（pulmonary embolism,，PE） PE,。該類血栓隱匿性之高和脫落風險之大，是臨床醫(yī)生需要警惕臨床MCVT患者并發(fā)PE 的原因,。

診斷與風險評估

多數(shù)肌間靜脈血栓形成患者的臨床表現(xiàn)隱匿,，只有輕度的小腿腫脹、疼痛,，踝關節(jié)腫脹,，Homans征陽性等。D-二聚體是靜脈血栓診斷過程中最重要的排除性診斷實驗室指標,，我們懷疑的病人均可進行D-二聚體檢測,。彩色多普勒超聲可以了解血栓的位置、形態(tài),、類型,、管腔阻塞情況及血流狀態(tài)，有助于明確診斷孤立性小腿肌間靜脈血栓,。對腓腸肌和比目魚肌肌間靜脈血栓診斷有較高的敏感性（94-100％）和特異性（91-100％）,。

有研究表明，肌間靜脈血栓患者進展為更嚴重深靜脈血栓事件的發(fā)生率在10％-25％之間,。腓腸肌和比目魚肌肌間靜脈直徑大于7mm時,，為形成肺栓塞的一個重要高危因素。眾多學者均認為需要抗凝治療,，抗凝治療能大大降低繼發(fā)進一步靜脈血栓事件的發(fā)生率（VTE）,，并能明顯提高肌間靜脈血栓的再通率。肌間靜脈有效抗凝可建議有效抗凝15-30天,，對于存在深靜脈血栓形成高危因素的患者可能需要更長時間的抗凝,。

高危因素包括: 年齡、制動,、原發(fā)性高凝狀態(tài),、手術與創(chuàng)傷；既往患有DVT病史,、惡性腫瘤,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；妊娠,、口服避孕藥及雌激素等,。所有患者應在抗凝治療之前和治療期間接受出血風險的評估,。抗凝強度應個體化,，應仔細權衡VTE預防發(fā)生發(fā)展的益處與出血的風險,。

如何治療

肌間靜脈血栓患者如未抗凝，VTE事件風險可顯著增加,。美國胸科醫(yī)師學會發(fā)布第10版《靜脈血栓栓塞(VTE)抗栓治療指南》提示:約15%未治療的遠端DVT將進展為近端DVT或PE,。回顧性觀察性研究發(fā)現(xiàn),，遠端DVT患者VTE復發(fā)風險與近端DVT相似,。

薈萃分析顯示，對于孤立性遠端DVT患者,，抗凝治療較未抗凝,，顯著降低VTE復發(fā)風險50%，未增加大出血風險,。當嚴重癥狀或蔓延危險因素時,，推薦采用與近端DVT相同的抗凝治療，應至少3個月,。其中,，抗凝劑量不足是VTE復發(fā)的重要因素。如未抗凝,，應進行連續(xù)影像學隨訪監(jiān)測,。

血栓的治療，其實是血栓栓塞風險和抗凝出血風險的評估選擇,，對肌間靜脈血栓的治療選擇也是一樣的,。

所有患者應在抗凝治療之前和治療期間接受出血風險的評估，對于所有患者,，抗凝的決定應個體化,，且應仔細權衡VTE預防的益處與出血的風險。

MCVT患者常見的并發(fā)癥為血栓向近端蔓延形成 DVT,、形成慢性靜脈功能不全和栓子脫落形成PE。接受抗凝治療可以顯著降低 MCVT形成DVT和PE的風險,，并且減少其復發(fā)概率,。

ACCP指南尚無對于MCVT的治療的統(tǒng)一規(guī)范，臨床研究表明,，MCVT繼發(fā)深靜脈血栓及肺栓塞的幾率是非常低的,，抗凝治療確實能降低其發(fā)生風險，卻是以增加出血風險為代價,。所以針對MCVT的治療應該綜合考量：D-二聚體沒有明顯升高或沒有新發(fā)血栓的證據(jù)者可選擇密切觀察,，每天超聲監(jiān)測,，連續(xù)一周；如果沒有蔓延,，可以延長至每周監(jiān)測血栓,，可以不必用藥。而一旦發(fā)現(xiàn)有蔓延或明確為新發(fā)的血栓,，必須使用抗凝治療,。國內(nèi)外專家學者推薦抗凝時間的長短不一，除有較大出血風險之外的 MCVT患者需要有效抗凝15-30天外,，對于存在深靜脈血栓形成高危因素的MCVT可能需要更長時間的抗凝（3-6個月）,。2019 年底，上海市發(fā)布《孤立性遠端深靜脈血栓診療建議》,，提出 IDDVT 患者首選至少 3 個月的治療性抗凝,。

《中國血栓性疾病防治指南 2018》推薦：

1）急性孤立性周圍性深靜脈血栓，如有嚴重癥狀或存在血栓進展危險因素,，建議立即開始抗凝,；

2）如無嚴重癥狀及血栓進展危險因素，建議 2 周內(nèi)復查影像學,，并根據(jù)復查結(jié)果,，確定是否開始抗凝；

3）急性孤立性周圍性深靜脈血栓,，2 周內(nèi)連續(xù)復查影像學,，如血栓無進展，不推薦常規(guī)抗凝治療,；

4）2 周內(nèi)連續(xù)復查影像學,，如血栓進展，但仍局限于遠端靜脈,，建議開始抗凝治療,；

5）2 周內(nèi)連續(xù)復查影像學，如血栓進展至近端靜脈,，推薦開始抗凝治療,。

《2021 年歐洲血管外科學會靜脈血栓管理指南》推薦：

1）對于下肢遠端深靜脈血栓患者，是否抗凝治療應該根據(jù)患者的癥狀,、血栓進展危險因素,、出血風險綜合決定；

2）對于癥狀性下肢遠端深靜脈血栓患者,，如果需要抗凝治療,，建議抗凝治療 3 個月；

3）對于癥狀性下肢遠端深靜脈血栓患者,，如果需要抗凝治療,，推薦直接口服抗凝藥物治療,，而不是先使用低分子肝素后使用維生素 K 拮抗劑；

4）對于合并腫瘤的癥狀性下肢遠端深靜脈血栓患者,，應該考慮超過 3 個月的抗凝治療,；

5）對于癥狀性肢遠端深靜脈血栓患者，如果不抗凝治療,，建議 1 周后復查全下肢超聲,，并臨床再評估。

總結(jié)一下上面的指南推薦,，遠端下肢深靜脈血栓,，如果患者沒有癥狀，常規(guī)抗凝肯定是不對的,。

「遠端下肢深靜脈血栓」,，包括脛前靜脈血栓、脛后靜脈血栓,、腓靜脈血栓和肌間靜脈血栓,。因此，對于單純的肌間靜脈血栓,，我們在臨床中,，按照上面的推薦沒有任何毛病。

但是,，理論上講,，單純的肌間靜脈血栓發(fā)生栓塞和進展的風險會更低。

目前有限的研究表明,，單純的肌間靜脈血栓多可自行消退,，血栓進展和發(fā)生栓塞風險極低（PMID：12618686），抗凝治療并無顯著獲益（PMID：20630682,，20630686）,。

深靜脈血栓形成管理的轉(zhuǎn)變：從“一個適合所有人”到“個體病人”的方法

總體而言：

1、非孤立性 MCVT 患者明確低出血風險后應首選抗凝治療,。當血栓延展至近端深靜脈時,，在排除高出血風險的情況下首選抗凝治療; 對于血栓形成高風險人群或出現(xiàn)臨床癥狀的患者，無出血高風險可開始抗凝治療,，建議療程至少為3個月,。

2、非孤立性腓靜脈血栓向近端深靜脈延展,，嚴密動態(tài)觀察,，評估患者血栓進展的風險再決定其治療方式,。

3,、對于低風險人群,，選擇間歇通氣加壓、適當運動和多普勒超聲密切監(jiān)測等治療策略優(yōu)于抗凝治療,。

4,、不建議行下腔靜脈濾器置入術。