廣東省人民醫(yī)院 吳書林 來源：365心血管網(wǎng)

摘要

目前,，對于具有器質(zhì)性心臟疾病的室性心動過速病人，心臟導(dǎo)管消融逐漸成為受廣泛關(guān)注的治療手段,。盡管當(dāng)前有指南認(rèn)為植入性心臟除顫裝置（ICD）是治療該類病人的首選方法,，但仍有相當(dāng)部分病人需要得到額外的進(jìn)一步治療，這些治療包括藥物,、射頻消融或兩者的共同使用。一直以來對于標(biāo)測和消融的深入研究,，令臨床工作者對此類心律失常的機(jī)制和病理生理狀態(tài)有了更加深入的了解,。目前認(rèn)為此類心律失常常見機(jī)制在于瘢痕區(qū)域的折返電活動。各種用于識別瘢痕區(qū)域的心臟電生理測量方法有助于發(fā)現(xiàn)心律失常的靶點進(jìn)而指導(dǎo)射頻消融,。依靠最新的高密度標(biāo)測技術(shù),，即使在室性心動過速臨床不發(fā)作的情況下，竇性節(jié)律并不妨礙高密度標(biāo)測方法對室性心動過速病灶的識別和指導(dǎo)消融,。而不穩(wěn)定的或多形性的室性心動過速也同樣能在最新高密度標(biāo)測技術(shù)下發(fā)現(xiàn)病灶與指導(dǎo)消融,。對于傳統(tǒng)經(jīng)過心內(nèi)膜射頻消融難以解決的解剖困難部位，經(jīng)心外膜的射頻消融技術(shù)逐步發(fā)展,，對此類室性心動過速的治療產(chǎn)生了強(qiáng)有力的推動,。作為廣泛應(yīng)用于房性心律失常高密度標(biāo)測的EnSite^TM系統(tǒng)，被眾多臨床研究相繼證實其高密度標(biāo)測對于室性心動過速射頻消融治療同樣具有重要指導(dǎo)作用,。

關(guān)鍵詞：射頻消融,、室性心動過速、高密度標(biāo)測,、EnSite

1          背景

室性心動過速是起源于心室的異?？焖俟?jié)律心律失常，這一類型心律失常可對心臟泵功能產(chǎn)生明顯負(fù)面影響,?；颊呖梢园殡S有心悸、暈厥等主觀癥狀或客觀體征,。當(dāng)心室率持續(xù)增高達(dá)到300次/分以上,，心臟節(jié)律紊亂造成室顫，是患者突然死亡的重要原因,。器質(zhì)性室性心動過速是指發(fā)生于具有基礎(chǔ)心臟疾病的患者的室性心動過速,。最常見的基礎(chǔ)疾病是冠心病心肌梗死，其他疾病包括致心律失常性右室心肌病(ARVC),、非缺血性心肌病,、先天性心臟病心室修補術(shù)后和心臟腫瘤等。器質(zhì)性疾病通?？蓳p傷心肌細(xì)胞,，形成永久性瘢痕，進(jìn)而影響心臟電傳導(dǎo),，在局部形成電傳導(dǎo)緩慢區(qū)域,。此類電傳導(dǎo)緩慢區(qū)域可以參與構(gòu)成折返通道，形成誘發(fā)和維持室性心動過速的病灶,。器質(zhì)性心臟病室速常伴有血流動力學(xué)障礙,，藥物難以控制，嚴(yán)重者危及生命,。心源性猝死通常是由室性心動過速惡化為室顫所致,，每年造成數(shù)以百萬計的患者突然死亡[1]。

A:室性心動過速常?？梢詯夯尚氖翌潉?，造成病人突然死亡;  B:射頻消融用于室性心動過速，治愈室性心動過速恢復(fù)竇性節(jié)律.  (Roderick Tung et al.  Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia)

對于具有器質(zhì)性心臟基礎(chǔ)疾病的病人,，室性心動過速發(fā)作后治療難度比特發(fā)性室速更大,。目前可以用于治療室性心動過速的手段主要有3種，分別是植入性心臟除顫設(shè)備（ICD）,、抗心律失常藥物,、射頻消融。一直以來,，由于植入性心臟除顫設(shè)備（ICD）對于預(yù)防病人發(fā)生猝死具有良好作用,，并且能在一定程度上通過快速起搏終止多種室性心動過速，目前此類設(shè)備被廣泛用于器質(zhì)性室性心動過速病人的治療[2-6],。然而,，有越來越多的研究表明,，單純使用ICD治療器質(zhì)性心動過速的效果并不理想。不少證實ICD預(yù)防猝死的臨床研究并未把穩(wěn)定發(fā)生的室性心動過速病人納入研究,，此外,，ICD并不能減少心室功能保存良好的器質(zhì)性室速病人的死亡率[7]。仍有相當(dāng)部分的患者需要接受其他抗心律失常治療以改善預(yù)后[8-10],。與此同時,，ICD采用的電擊復(fù)律終止心動過速造成患者嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，對生活質(zhì)量構(gòu)成明顯負(fù)面影響[11-13],。當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn),，器質(zhì)性室性心動過速的發(fā)作次數(shù)對預(yù)測患者預(yù)后有重要意義，發(fā)作次數(shù)越多,，患者預(yù)后越差,。ICD植入僅能終止室性心動過速，無法防止心動過速的發(fā)作[14, 15],。因而,，尋求真正可以防止室性心動過速發(fā)作的治療方法成為廣大醫(yī)務(wù)人員的共同訴求。防止器質(zhì)性室性心動過速發(fā)作不僅降低死亡率,，同時對改善ICD植入患者的生活質(zhì)量有重要作用,，因而具有十分重要的臨床價值。

至今為止,，器質(zhì)性室性心動過速藥物治療主要使用可以調(diào)節(jié)心臟電傳導(dǎo)的抗心律失常藥物,，此類藥物具有減少室性心動過速發(fā)作的潛在功能。然而,，藥物治療的副作用過于明顯,，其心臟相關(guān)副作用包括致心律失常作用以及惡化心室律作用。藥物治療中常用的胺碘酮,，除心臟相關(guān)副作用外還能造成關(guān)鍵器官毒性損害，包括肝臟,、甲狀腺,、眼、皮膚等[1],。因此,，室性心動過速的藥物治療要求患者處于嚴(yán)密監(jiān)控之下。由此可見,，藥物治療對患者造成的不便或損害常常超過了藥物治療本身獲益,。作為僅存希望的三大治療手段之一的射頻消融治療，順理成章成為臨床醫(yī)療工作者寄予厚望的新事物,。而射頻消融治療器質(zhì)性室性心動過速有著令人欣喜的結(jié)果,，有研究證實,，射頻消融消除室性心動過速的發(fā)作可以減少患者死亡風(fēng)險[16, 17],。

2          射頻消融治療器質(zhì)性室性心動過速與三維電生理手術(shù)

導(dǎo)管射頻消融用于治療心律失常已有28年歷史,。射頻消融的基本原理是通過人體大血管，置入導(dǎo)管到心臟局部,，發(fā)現(xiàn)并標(biāo)記心律失常的關(guān)鍵區(qū)域,，隨后釋放射頻能量,，對病灶造成損傷，達(dá)到消除心律失常病灶的治療目的,。目前認(rèn)為,，器質(zhì)性室性心動過速主要病理生理機(jī)制在于心臟局部器質(zhì)性損傷如心肌梗死后，形成瘢痕或纖維化傳導(dǎo)緩慢區(qū)域,，其中可以有殘存的心肌細(xì)胞,，電流在這類細(xì)胞傳導(dǎo)速度緩慢。此類區(qū)域電流傳導(dǎo)具有各向異性特點,，可以與心臟解剖電絕緣結(jié)構(gòu)如瓣環(huán)共同構(gòu)成大折返環(huán)路,。而此類區(qū)域又是大折返環(huán)的關(guān)鍵區(qū)域，與器質(zhì)性室性心動過速的發(fā)生和維持有重要聯(lián)系[18],。當(dāng)此類心臟具有瘢痕的病人接受射頻消融治療時,，射頻能量通常釋放于瘢痕區(qū)域或其周邊區(qū)域，以消滅心律失常病灶,。

使用射頻消融治療器質(zhì)性室性心動過速的術(shù)前準(zhǔn)備常常包括了行心臟斷層掃描（CT）檢查以明確心臟瘢痕的位置和形態(tài)大小,。此外，經(jīng)食道心臟超聲可以明確患者心臟內(nèi)血栓情況,，加以排除,，并與此同時對心臟泵功能進(jìn)行評估。磁共振掃描（MRI）可進(jìn)一步明確心臟局部病理生理情況,，但對植入ICD患者不宜使用,。術(shù)中和術(shù)后患者通常需要使用藥物對血栓形成進(jìn)行預(yù)防。術(shù)中通常使用肝素進(jìn)行血液抗凝,，術(shù)后患者通常需要在心臟損傷灶愈合期間口服抗凝藥物華法林1個月,。通常情況下華法林需要5-10天時間才能達(dá)到抗凝效果，因此可以使用短效注射抗凝藥物低分子肝素（LMWH）在術(shù)后進(jìn)行輔助抗凝治療,。

射頻消融治療器質(zhì)性室性心動過速的患者通常建議在鎮(zhèn)靜和全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù),，以最大程度減輕患者不適和減少肢體動作。導(dǎo)管可以通過動脈途徑或靜脈途徑置入心臟,，通常使用鞘管輔助導(dǎo)管進(jìn)入心腔,。當(dāng)導(dǎo)管在心腔中進(jìn)行移動時，通過三維系統(tǒng)進(jìn)行心腔的虛擬三維圖像重建,。術(shù)中導(dǎo)管的位置可以通過X線影像或者虛擬三維圖像進(jìn)行判斷,。在一般情況下,，若術(shù)中心律失常不發(fā)作的患者需要進(jìn)行誘發(fā)，一方面有利于確立診斷,，另一方面有利于評價治療終點,。心臟電激動標(biāo)測有利于確定心律失常病灶的位置，進(jìn)而指導(dǎo)射頻消融治療,。

通常整個射頻消融手術(shù)耗時2-6小時,。在某些特殊情況下，若心律失常病灶位于心外膜,，需要在胸骨下行心包穿刺并植入導(dǎo)管,，通過這一途徑置入的導(dǎo)管可以判斷心律失常是否起源于心外膜。在曾進(jìn)行外科心臟手術(shù)的病人行心外膜導(dǎo)管檢查時因為術(shù)后瘢痕的存在可能需要外科切開術(shù)者的支持,。心外膜途徑的導(dǎo)管檢查僅建議用于擁有優(yōu)秀技術(shù)力量和豐富經(jīng)驗的醫(yī)療中心,。

當(dāng)手術(shù)完畢后，導(dǎo)管撤出但鞘管仍然保留直至抗凝藥物效力消失,。這一過程通常要求患者臥床數(shù)小時以防止創(chuàng)口出血,。患者術(shù)后可能具有輕微不適或創(chuàng)口少量血腫,，部分患者可能主訴自限性胸痛,。射頻消融術(shù)成功后，術(shù)者可考慮停止使用抗心律失常藥物,。射頻消融治療主要風(fēng)險在于卒中和心包填塞,。

心包穿刺的風(fēng)險主要是出血。心外膜導(dǎo)管檢查和射頻消融可能導(dǎo)致冠狀動脈損傷,，有造成心肌梗死的潛在風(fēng)險,。可行冠狀動脈造影減少這一風(fēng)險,。射頻消融治療器質(zhì)性室性心動過速的成功率總體在隨訪12個月為50％-75％[1],。但即使對于復(fù)發(fā)病人來說，仍有60％以上復(fù)發(fā)患者室性心動過速發(fā)作次數(shù)明顯少于未作射頻消融治療前,。

3          三維系統(tǒng)與激動標(biāo)測

三維標(biāo)測系統(tǒng)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療工作,，該系統(tǒng)可以通過對導(dǎo)管電極的逐點采樣進(jìn)行心腔三維模型的重建，并與此同時連續(xù)實時顯示心臟導(dǎo)管的位置,。除了模型重建和導(dǎo)管導(dǎo)航的功能以外，三維標(biāo)測系統(tǒng)還可以對心腔各部分區(qū)域的電信號進(jìn)行記錄和重現(xiàn),，例如心臟局部的電激動時間和局部激動電壓,，并以彩色編碼的方式展現(xiàn)在重建模型上[19, 20]。心臟的機(jī)械活動對模型的建立存在不利影響,，乳頭肌等細(xì)微結(jié)構(gòu)也難以得到完整重建,，但通過采用三維標(biāo)測系統(tǒng)與術(shù)前行CT掃描的數(shù)據(jù)進(jìn)行融合,，可以大大提高建立模型的精準(zhǔn)程度[21]。

4          標(biāo)測技術(shù)用于器質(zhì)性室性心動過速的挑戰(zhàn)與機(jī)遇

對于不穩(wěn)定性器質(zhì)性室性心動過速或難以誘發(fā)的室性心動過速來說,，在臨床治療中明確其關(guān)鍵病灶區(qū)域具有相當(dāng)大的挑戰(zhàn),。目前，臨床工作者需要依靠以基質(zhì)標(biāo)測為基礎(chǔ)的檢查方法來明確這一關(guān)鍵病灶區(qū)域,，而基質(zhì)標(biāo)測方法必須以高密度標(biāo)測技術(shù)為前提,。高密度基質(zhì)標(biāo)測方法可以明確室性心動過速復(fù)雜的病灶區(qū)域基質(zhì)情況，以及定位傳導(dǎo)延遲區(qū)域與晚電位所在區(qū)域,，而這一檢查只需要在基礎(chǔ)心臟節(jié)律下就可進(jìn)行,。心臟組織瘢痕周邊區(qū)域的晚電位分布對指導(dǎo)射頻消融治療具有非常高的敏感度，對其準(zhǔn)確定位有利于射頻消融治療器質(zhì)性室性心動過速[22-24],。

然而當(dāng)前逐點采樣的標(biāo)測方法對識別此類消融靶點力不從心,，對術(shù)者導(dǎo)管操作要求極高并且極為耗時。因而缺乏臨床可行性,。

三維系統(tǒng)實時重建心室模型,，并與術(shù)前獲取的心臟CT掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行融合；可見左室與主動脈以及心臟表面的主要血管.  電生理標(biāo)測顯示紫色區(qū)域為電壓正常區(qū)域,，藍(lán)色綠色黃色紅色區(qū)域顯示電壓依次較低區(qū)域,，提示瘢痕區(qū)域的存在。射頻消融能量釋放于低電壓區(qū)域周邊,，以白色點進(jìn)行標(biāo)記 (Roderick Tung et al.  Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia)

5          多電極同步高密度標(biāo)測技術(shù)的必要性

解決高密度標(biāo)測技術(shù)臨床應(yīng)用困難的關(guān)鍵在于減少技術(shù)所需的導(dǎo)管操作要求和時間耗費,。針對這一突出問題，多電極導(dǎo)管通過多個電極組成緊密排列的雙極電極對,，同步對多個局部電位進(jìn)行采樣,，極大提高了對心臟組織基質(zhì)的標(biāo)測效率，是高密度標(biāo)測技術(shù)發(fā)展的一個突破性進(jìn)展[25],。

目前認(rèn)為,，對心肌組織中的慢傳導(dǎo)區(qū)域進(jìn)行徹底消融，消滅晚電位可以作為室性心動過速消融治療的治療終點,。而評價這一治療終點需要對所有區(qū)域進(jìn)行標(biāo)測驗證,，證實晚電位在所有區(qū)域均已消失。這一要求對單點采樣技術(shù)來說過于耗時,，同時對術(shù)者導(dǎo)管操作提出極高要求,，大幅增加X線透視時間，對患者和術(shù)者的健康構(gòu)成負(fù)面影響,，難以被廣大醫(yī)療工作者接受,。而多電極同步高密度標(biāo)測技術(shù)的出現(xiàn)，大大增加了這一評價指標(biāo)的臨床可行性,。

對器質(zhì)性室性心動過速病人行左心室心內(nèi)膜電解剖標(biāo)測,，A圖示12導(dǎo)聯(lián)ECG臨床室性心動過速與a箭頭處起搏標(biāo)測室性心動過速圖形相似,該處射頻消融后室性心動過速不再發(fā)作; B圖示前后位下心內(nèi)膜電解剖標(biāo)測情況,，可見前壁大片瘢痕區(qū)形成，瘢痕區(qū)及周邊可檢測到晚電位存在,，DS為瘢痕區(qū),HI為異質(zhì)性心肌島,SB為瘢痕邊緣,LP為晚電位  (Shiro Nakahara et al. Distribution of late potentials within infarct scars assessed by ultra high-density mapping.)

6          多電極同步高密度標(biāo)測技術(shù)的優(yōu)勢

最新研究表明,，使用多電極同步高密度標(biāo)測進(jìn)行基質(zhì)標(biāo)測具有顯著優(yōu)勢[26]。研究者使用可調(diào)彎20極Livewire^TM標(biāo)測導(dǎo)管配合EnSite^TM Velocity三維標(biāo)測系統(tǒng),，在患者基礎(chǔ)心律下進(jìn)行高密度同步標(biāo)測,。使用帶鎖右側(cè)頸內(nèi)靜脈鞘管放置7F冠狀竇導(dǎo)管。通過三維標(biāo)測系統(tǒng)上操作20極標(biāo)測導(dǎo)管同時進(jìn)行心室建模以及心電標(biāo)測,。術(shù)者首先把20極標(biāo)測導(dǎo)管置于心尖部,，以大彎側(cè)與心尖部接觸，隨后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并向后向基底部逐漸撤出導(dǎo)管,。對多個方向多個部位重復(fù)以上操作,，通過X線透視檢查導(dǎo)管穩(wěn)定性，各部位電位信號同時傳送至多導(dǎo)記錄儀進(jìn)行記錄,。高密度標(biāo)測完成后,，20極標(biāo)測導(dǎo)管置于瘢痕區(qū)域（電壓<0.5mV）和移行區(qū)域(電壓0.5-1.5mV)，可以使用任何一組接觸良好的電極對進(jìn)行起搏標(biāo)測,，或者和臨床心動過速進(jìn)行對比,。

使用多電極導(dǎo)管Duodecapolar進(jìn)行心內(nèi)膜心外膜同步高密度標(biāo)測，A圖示右前斜位,；B圖示左前斜位,；Endo Duo為心內(nèi)膜標(biāo)測導(dǎo)管，Epi為心外膜標(biāo)測導(dǎo)管,，ABL為消融導(dǎo)管.  (Paolo Della Bella1 et al. Multielectrode contact mapping to assess scar modification in post-myocardial infarction ventricular tachycardia patients.)

通過多電極標(biāo)測導(dǎo)管對瘢痕邊緣區(qū)域進(jìn)行起搏標(biāo)測(使用電極對9-10),，引起起搏圖形與臨床室性心動過速吻合  (Paolo Della Bella1 et al. Multielectrode contact mapping to assess scar modification in post-myocardial infarction ventricular tachycardia patients.)

使用電解剖標(biāo)測圖與術(shù)前獲得的心臟CT掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行融合，進(jìn)一步優(yōu)化了心室?guī)缀文Ｐ偷木_性.  多電極標(biāo)測導(dǎo)管記錄到心尖部分晚電位的存在(白色方框處)  (Paolo Della Bella1 et al. Multielectrode contact mapping to assess scar modification in post-myocardial infarction ventricular tachycardia patients.)

對器質(zhì)性室性心動過速病人行心內(nèi)膜(左)以及心外膜(右)高密度標(biāo)測,，證實瘢痕區(qū)域更多分布于心內(nèi)膜區(qū)域.  (RoderickTung et al. Epicardial ablation of ventricular tachycardia: An institutional experience of safety and efficacy)

當(dāng)室性心動過速可以誘發(fā)時,，在可疑病灶區(qū)域使用20極導(dǎo)管掃描，可以對局部電激動時間做出快速判斷,，這對于血流動力學(xué)不能耐受的室性心動過速患者的診斷治療具有幫助,。起搏對于分辨晚電位與室性心動過速折返環(huán)的關(guān)系也具有幫助。

使用NAVX系統(tǒng)對進(jìn)行缺血再灌注建模的豬心臟進(jìn)行多電極同步高密度電生理標(biāo)測,，并與只能進(jìn)行單點采樣的CARTO系統(tǒng)進(jìn)行對比,。結(jié)果表明，對于心內(nèi)膜基質(zhì)標(biāo)測,，CARTO系統(tǒng)采樣點數(shù)在360±121,，耗時54±23分鐘；NAVX系統(tǒng)采樣點數(shù)697±132，耗時35±8分鐘,。對于心外膜基質(zhì)標(biāo)測，CARTO系統(tǒng)采樣點數(shù)在361±90,，耗時41±13分鐘,；NAVX系統(tǒng)采樣點數(shù)1303±207，耗時30±11分鐘,。采用多電極同步高密度基質(zhì)標(biāo)測的NAVX系統(tǒng),，檢測到兩倍于單點采樣的CARTO的晚電位(136 vs. 67)。而與病理組織學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)相比,，NAVX系統(tǒng)檢測瘢痕組織區(qū)域大小展現(xiàn)出優(yōu)秀的相關(guān)性(r = 0.93, P < 0.0001),。與CARTO系統(tǒng)相比，NAVX系統(tǒng)檢測瘢痕區(qū)域大小的相關(guān)性同樣優(yōu)秀(r = 0.88, P < 0.0001)[27],。

病理組織學(xué)上(中)可見心外膜瘢痕區(qū)域,通過三維系統(tǒng)CARTO(左)和NAVX(右)高密度標(biāo)測同樣可以對瘢痕區(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確識別,。Carto系統(tǒng)采樣點數(shù)在361±90，耗時41±13分鐘,；NavX系統(tǒng)采樣點數(shù)1303±207,，耗時30±11分鐘。(Roderick Tung et al. Accuracy of combined endocardial and epicardial electroanatomic mapping of a reperfused porcine infarct model: A comparison of electrofield and magnetic systems with histopathologic correlation)

NAVX與CARTO系統(tǒng)評價瘢痕組織的相關(guān)性研究,顯示NAVX與CARTO對比組織病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)有良好相關(guān)性;NAVX與CARTO之間也具有良好相關(guān)性.  (Roderick Tung et al. Accuracy of combined endocardial and epicardial electroanatomic mapping of a reperfused porcine infarct model: A comparison of electrofield and magnetic systems with histopathologic correlation)

通過三維系統(tǒng)CARTO(左)和NAVX(右),，高密度標(biāo)測對心內(nèi)膜瘢痕區(qū)域進(jìn)行識別,。Carto系統(tǒng)采樣點數(shù)在360±121，耗時54±23分鐘,；NavX系統(tǒng)采樣點數(shù)697±132,，耗時35±8分鐘。NAVX系統(tǒng)準(zhǔn)確重現(xiàn)了乳頭肌區(qū)域(凹陷區(qū)域)(Roderick Tung et al. Accuracy of combined endocardial and epicardial electroanatomic mapping of a reperfused porcine infarct model: A comparison of electrofield and magnetic systems with histopathologic correlation)

三維系統(tǒng)CARTO(左上)和NAVX(左下)心外膜標(biāo)測,，對比病理組織學(xué)(右),，可見沿室間溝分布的脂肪組織，在三維系統(tǒng)上得到重現(xiàn),，而且并不顯示為瘢痕,。 (Roderick Tung et al. Accuracy of combined endocardial and epicardial electroanatomic mapping of a reperfused porcine infarct model: A comparison of electrofield and magnetic systems with histopathologic correlation

在一個雙中心臨床研究中[25]，使用20極高密度標(biāo)測導(dǎo)管對15個患有缺血性心肌病器質(zhì)性室性心動過速的病人進(jìn)行了針對室性心動過速的射頻消融治療,。平均每個病人標(biāo)測采樣點數(shù)達(dá)到819±357個,，平均耗時僅為31±7分鐘。在使用20極標(biāo)測導(dǎo)管標(biāo)測過程中,，所有病人均檢測到晚電位的存在,。通過最早舒張期電位指引下發(fā)現(xiàn)隱匿性拖帶的病人為4個(24％)。隨訪8±3月后,，69％病人并無室性心動過速復(fù)發(fā),。在這一研究當(dāng)中，術(shù)者采用間隔穿刺和主動脈逆行法進(jìn)行導(dǎo)管操作，以確保得到最佳的導(dǎo)管穩(wěn)定性和組織貼靠,，這一方法未造成相關(guān)并發(fā)癥,。而對于嚴(yán)重心臟擴(kuò)張的患者來說，這一操作的安全性仍需要更多大樣本臨床研究作出判斷,。

高密度標(biāo)測顯示左前斜位下左心室心尖部份瘢痕區(qū)域,，并在瘢痕區(qū)域兩個位點進(jìn)行起搏標(biāo)測，獲得與臨床器質(zhì)性室性心動過速相似的圖形 (Roderick Tung et al. Ultra High-Density Multipolar Mapping With Double Ventricular Access: A Novel Technique for Ablation of Ventricular Tachycardia)

另一方面,，有臨床研究指出,，使用多電極導(dǎo)管同步高密度標(biāo)測可以明確復(fù)雜瘢痕區(qū)域的晚電位分布[28]。通過對21個患有缺血性心肌病的病人心內(nèi)膜(n = 21)和心外膜(n = 8)進(jìn)行高密度標(biāo)測,，明確了病人心臟的基質(zhì)情況,。標(biāo)測對基質(zhì)的異質(zhì)性心肌島電壓定義在>0.50mV，發(fā)現(xiàn)此類區(qū)域在所有病人中都可以可以分布于瘢痕區(qū)域(8.5±4.9 / 4.5±2.6 異質(zhì)性心肌島每心內(nèi)膜/心外膜),。在標(biāo)測到可疑的室性心動過速峽部中,，57％的晚電位(發(fā)生于QRS后100ms以上)可以被記錄到在異質(zhì)性心肌島區(qū)域或在異質(zhì)性心肌島區(qū)域的周邊。在這一研究中,，針對晚電位的消融策略結(jié)合起搏標(biāo)測,，達(dá)到所有病人的即場手術(shù)消融成功，以及65％病人在術(shù)后15±7月無室性心動過速復(fù)發(fā),。研究結(jié)果認(rèn)為,，多電極同步高密度標(biāo)測有利于發(fā)現(xiàn)心臟的異質(zhì)性心肌島，瘢痕區(qū)域島狀存活心肌或其周邊有更大的可能性發(fā)現(xiàn)晚電位的存在,，而此類區(qū)域往往是折返的關(guān)鍵區(qū)域和良好的消融靶點,。

當(dāng)前對于心肌梗死后器質(zhì)性室性心動過速的病人的研究表明，在梗死區(qū)域的瘢痕組織形態(tài)結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜,，斑塊狀纖維組織分割存活心肌組織與傳到緩慢區(qū)域,。此類區(qū)域可以在心室壁的中層，并具有多個電沖動傳出突破口,。對此類病人進(jìn)行標(biāo)測要求標(biāo)測十分精確[29],。晚電位通常存在于室性心動過速折返還附近，但也有可能在較遠(yuǎn)區(qū)域或鄰近的旁觀區(qū)域被檢測到,，此類晚電位區(qū)域有可能作為傳導(dǎo)峽部參與心動過速,，甚至是作為不同形態(tài)的室性心動過速的共同峽部[30, 31]。對晚電位區(qū)域的消融從理論上可以消滅明確存在的或者可疑存在的折返還通道,，相比起對各種形態(tài)的室性心動過速分別進(jìn)行消融,，這一方法有希望達(dá)到更高的消融成功率。當(dāng)前對于無法標(biāo)測的室性心動過速來說,，仍缺乏對最佳消融治療的共識,，但斑紋區(qū)域均質(zhì)化或消滅所有測量到的晚電位被認(rèn)為是有效的室性心動過速消融終點，這一指標(biāo)可以減少室性心動過速的復(fù)發(fā)率[32]。而采用多電極同步高密度標(biāo)測,，可能可以幫助判斷消融治療終點,，在射頻消融手術(shù)完成后，使用多電極同步高密度標(biāo)測證實原有晚電位區(qū)域電位被消除,，有希望防止因為標(biāo)測不徹底而造成的消融遺漏和復(fù)發(fā),。除此以外，這一高密度標(biāo)測方法有助于評價晚電位區(qū)域和室性心動過速峽部之間的關(guān)系,。

由此可見，基于多電極同步高密度標(biāo)測的基質(zhì)標(biāo)測方法對應(yīng)付器質(zhì)性室性心動過速大有幫助,，尤其是對于常規(guī)標(biāo)測難以測量的室性心動過速,。可以通過一根導(dǎo)管放置多個電極進(jìn)行同步標(biāo)測,，對臨床治療帶來極大便利,，并極大幫助了診斷準(zhǔn)確性和治療效果。目前針對器質(zhì)性室性心動過速的多電極同步高密度標(biāo)測仍有巨大的臨床研究空間,，更多大型多中心臨床研究將會為此方法帶來更大促進(jìn)[26],。

7          特殊類型器質(zhì)性室性心動過速

盡管器質(zhì)性室性心動過速大部分源于缺血性心臟疾病，但仍有部分病人基礎(chǔ)疾病是非缺血性心臟疾病,。晚電位對于缺血性心臟疾病患者來說十分常見,，通常分布于瘢痕區(qū)域或其周邊區(qū)域，反映了該區(qū)域心臟組織由于纖維分割而出現(xiàn)電傳導(dǎo)緩慢和各向異性[33, 34],。對于缺血性心臟疾病來說,，盡管晚電位的存在并非具有心動過速峽部的識別特異性，但仍然是一個高度敏感的提示消融靶點的指標(biāo)[22, 24, 35],。

對于擴(kuò)張性心肌病來說,，心臟廣泛纖維化，伴有心肌細(xì)胞排列紊亂[36, 37],。對于此類非缺血性心臟病患者來說,，心臟的碎裂電位是由于線性電沖動傳到阻滯區(qū)域造成的[38]。然而,，非缺血性心臟疾病的瘢痕組織與缺血性心臟疾病的瘢痕組織有所不同,，此類瘢痕組織融合度低、偏向于發(fā)生在心臟低位,、而且累及心內(nèi)膜的程度更低[39-41],。正是由于瘢痕區(qū)域小而且融合度低，非缺血性心臟疾病器質(zhì)性心動過速患者的心臟瘢痕區(qū)域缺少固定的邊界和穩(wěn)定存在的電激動傳導(dǎo)峽部,，因而表現(xiàn)出更少更不明顯的晚電位,。目前為止，造成這一瘢痕區(qū)域結(jié)構(gòu)不同的細(xì)胞分子機(jī)制仍不明確。當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定室性心動過速,，無法進(jìn)行拖帶標(biāo)測情況下,，針對室性心動過速的消融策略更加依賴于電解剖標(biāo)測的指示。

與此同時,，由于非缺血性心臟疾病器質(zhì)性心動過速的起源基質(zhì)常常由較小的瘢痕區(qū)域構(gòu)成,。在針對非缺血性心臟疾病的器質(zhì)性心動過速高密度標(biāo)測中，可以發(fā)現(xiàn),，相比起缺血性心臟疾病器質(zhì)性心動過速來說,，更難以發(fā)現(xiàn)晚電位的存在，檢測到的晚電位數(shù)量明顯少于缺血性心臟疾病患者[31],，而且晚電位區(qū)域的分布更加彌散[42],。

曾有研究證實，針對消除所有可檢測到的晚電位的消融策略結(jié)合拖帶標(biāo)測,，可以達(dá)到有效治療非缺血性器質(zhì)性室性心動過速,，并在9個月時間內(nèi)達(dá)到79％不復(fù)發(fā)率[22]。盡管當(dāng)前對于非缺血性器質(zhì)性室性心動過速的消融終點仍未有結(jié)論,，但目前最廣泛認(rèn)同的消融終點是消除所有表現(xiàn)出晚電位和傳導(dǎo)延遲的區(qū)域,，而對所有晚電位區(qū)域的識別，正是對高密度標(biāo)測提出了更高的要求,，多電極同步高密度標(biāo)測因而有了更大的優(yōu)越性,。除此以外，額外的線性消融策略可能可以帶來進(jìn)一步治療獲益,。

非缺血性心臟病患者心臟內(nèi)膜與心臟外膜電解剖標(biāo)測,，可見瘢痕區(qū)域分布于基底部，分別采用兩種電壓閾值設(shè)定(上圖:0.05-0.50mV,；下圖:0.50-1.50mV) ,，并可檢測到中度延遲(mLP, 落后QRS)與重度延遲(vLP,落后QRS100ms以上)晚電位存在.  (Shiro Nakahara et al. Characterization of the Arrhythmogenic Substrate in Ischemic and Nonischemic Cardiomyopathy)

缺血性心臟病患者心臟內(nèi)膜與心臟外膜電解剖標(biāo)測，可見瘢痕區(qū)域分布于下側(cè)壁,，分別采用兩種電壓閾值設(shè)定(上圖:0.05-0.50mV,；下圖:0.50-1.50mV)，并可檢測到中度延遲(mLP, 落后QRS)與重度延遲(vLP,落后QRS100ms以上)晚電位存在.  (Shiro Nakahara et al. Characterization of the Arrhythmogenic Substrate in Ischemic and Nonischemic Cardiomyopathy)