作       者：王超,，黨時鵬,，李庫林，王如興

作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院

通信作者：黨時鵬,，E-mail：[email protected]

基金項目：無錫市“雙百”中青年醫(yī)療衛(wèi)生拔尖人才計劃資助項目(BJ2020016)

王超,黨時鵬,李庫林,等. 致心律失常性右室心肌病患者猝死的預(yù)防：植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器還是導(dǎo)管消融,？[J].實用心電學(xué)雜志, 2023, 32(4): 261-264.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2023.04.006.

WANG Chao, DANG Shipeng, LI Kulin,et al.Prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: Implantable cardioverter-defibrillator or catheter ablation?[J].Journal of Practical Electrocardiology,2023, 32(4): 261-264.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2023.04.006.

致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,，ARVC）是一種正常心肌被脂肪和（或）纖維組織替代的遺傳性心肌病,，病變主要局限于右心室，也會累及左心室,，臨床表現(xiàn)為心力衰竭,、室性心動過速及猝死。目前對ARVC的治療主要包括運動限制,、抗心律失常藥物,、安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）和導(dǎo)管消融。本文主要綜述ICD和導(dǎo)管消融在治療ARVC及預(yù)防ARVC患者猝死方面的最新研究進(jìn)展,。

致心律失常性右室心肌?。恢踩胄托穆赊D(zhuǎn)復(fù)除顫器,；導(dǎo)管消融,；室性心動過速；心臟性猝死

      致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,，ARVC）又稱致心律失常性右心室發(fā)育不良,，是一種常染色體顯性遺傳性心肌病，主要累及右心室,。ARVC的病理解剖學(xué)改變?yōu)檎Ｐ募”恢竞停ɑ颍├w維組織替代,，為室性心律失常的發(fā)生乃至其誘發(fā)的猝死提供了病理基礎(chǔ)。該病主要表現(xiàn)為局限性右心室病變,，病變亦可隨疾病進(jìn)展侵犯整個右心室,，甚至累及左心室,，最終造成心力衰竭、室性心動過速（簡稱室速）及猝死,，是年輕人心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)的主要原因之一,。

      ARVC的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確, 主流的學(xué)說認(rèn)為ARVC是一種遺傳性橋粒疾病，編碼橋粒蛋白的基因突變導(dǎo)致橋粒蛋白功能不全,，繼而使心肌細(xì)胞之間的連接部所能承受機(jī)械應(yīng)力的強(qiáng)度下降,，造成心肌細(xì)胞松散、分離和死亡,，最終纖維、脂肪替代原有的心肌細(xì)胞,。ARVC的臨床癥狀主要為致心律失常性暈厥,、自發(fā)性持續(xù)性室速和心搏驟停或SCD,。心室顫動（簡稱室顫）發(fā)生在ARVC的早期,，室速繼發(fā)于瘢痕形成的疾病后期。高達(dá)20%的ARVC患者患有持續(xù)性房性心律失常,。在年輕ARVC病例中,，猝死和高強(qiáng)度運動之間存在聯(lián)系，患有ARVC的年輕人在競技體育活動中猝死的風(fēng)險比正常人高5倍,。心力衰竭在最初診斷時很少見,，一旦表現(xiàn)出充血性心力衰竭的癥狀，通常表明ARVC發(fā)展至晚期,，患者年齡多>40歲,，伴嚴(yán)重左心室受累者可發(fā)生全心衰竭。ARVC患者還可出現(xiàn)皮膚癥狀,，表現(xiàn)為羊毛狀毛發(fā)和掌跖角化等,。

      作為一種以心律失常和猝死為突出表現(xiàn)的進(jìn)展性遺傳性心肌病，ARVC的診斷主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),、心電圖,、心臟影像學(xué)改變及基因檢測。ARVC患者臨床管理的最重要目標(biāo)如下：① 降低死亡率（無論是心律失常導(dǎo)致的猝死,，還是心力衰竭所致死亡）,；② 預(yù)防疾病進(jìn)展導(dǎo)致左心室、右心室或雙心室功能不全和心力衰竭,；③ 通過減少或消除心悸,、室速復(fù)發(fā)，或是植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter-defibrillator,ICD）放電,，改善患者癥狀和生活質(zhì)量,；④ 緩解心力衰竭癥狀和增強(qiáng)射血功能,。根據(jù)美國心臟病學(xué)院和美國心臟協(xié)會制定的2019 ARVC指南，ARVC的治療主要有以下5個步驟：① 一旦確診ARVC,，應(yīng)立即限制患者體力活動,；② 使用β受體阻滯劑、胺碘酮,、索他洛爾等抗心律失常藥物以及針對心力衰竭的藥物,；③ 安裝ICD以預(yù)防猝死；④ 對于藥物治療無效者,、無休止室速患者,，應(yīng)行導(dǎo)管消融術(shù)；⑤ 對終末期患者實施心臟移植,。猝死是ARVC最嚴(yán)重的后果,，其原因主要為室速、室顫,。從預(yù)防猝死的角度而言,，建議采取以下兩種方案治療ARVC：一是植入ICD，能夠有效預(yù)防猝死的發(fā)生,；二是導(dǎo)管消融術(shù),，可降低室速的發(fā)作頻率、降低猝死風(fēng)險,，特別是對經(jīng)最大劑量藥物治療后,，仍有持續(xù)性或頻發(fā)單形性室速發(fā)作的病例。

      由于ARVC是一種進(jìn)行性疾病,，即便是ARVC相關(guān)的一種室速被消融后,，也仍可能出現(xiàn)另一種新的室速，因此,，導(dǎo)管消融有較大的局限性,。ICD能夠抑制或有效終止ARVC患者的復(fù)發(fā)性室性心律失常，也已越來越多地用于ARVC患者猝死的一級和二級預(yù)防,。

      ARVC患者SCD的危險因素包括電生理檢查誘發(fā)的室速,、自發(fā)性非持續(xù)性室速、男性,、右心室明顯擴(kuò)大,、右心室廣泛病變、有心搏驟停史和病因不明的暈厥,?；颊咧灰邆渖鲜鲋辽僖豁椢ｋU因素，就可接受ICD治療。美國心臟病學(xué)院和美國心臟協(xié)會制定的2019 ARVC指南提出,，只要符合ARVC的診斷標(biāo)準(zhǔn),，無論心電圖或動態(tài)心電圖等相關(guān)檢查是否記錄到室性心律失常，都可接受ICD治療,。指南建議,，有持續(xù)性室速（＞100次/min，持續(xù)＞30 s）和嚴(yán)重的右心室或左心室功能障礙（左心室射血分?jǐn)?shù)36%～45%,，右心室射血分?jǐn)?shù) 36%～40%或右心室面積變化分?jǐn)?shù)18%～24%）病史的ARVC患者,，應(yīng)植入ICD進(jìn)行一級預(yù)防；而在其他ARVC患者中,，KRAHN等建議使用風(fēng)險評分公式來估計持續(xù)性室性心律失常的5年風(fēng)險,，需注意的是，室性心律失常的風(fēng)險并不等同于心搏驟?；騍CD,。KRAHN等還指出，5年風(fēng)險＞15%的患者應(yīng)考慮植入ICD,，5%～15%者可考慮植入ICD，＜5%者通常應(yīng)避免植入ICD,。

      在二級預(yù)防中,，對于SCD高風(fēng)險（有過心搏驟停史、持續(xù)性室速,、嚴(yán)重心力衰竭）的ARVC患者,，ICD是首選治療方案；不使用藥物治療的Ⅰ類適應(yīng)證患者,，即使其室速發(fā)作不頻繁,，也可植入ICD。ICD已被證明能有效終止危及生命的室性心律失常的發(fā)作,，從而改善猝死高?；颊叩拈L期預(yù)后。利用ICD植入進(jìn)行一級預(yù)防更具挑戰(zhàn)性,，需要考慮SCD與器械相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險之間的平衡,，風(fēng)險主要表現(xiàn)為每年4.4%的不適當(dāng)電擊發(fā)生率和3.7%的設(shè)備植入相關(guān)的并發(fā)癥。WOZ＇NIAK等研究表明,，右心室功能障礙,、＜40歲和具有持續(xù)性室速病史，是ARVC患者植入ICD的預(yù)測因素,，應(yīng)在植入前將其納入風(fēng)險評估,，以預(yù)測術(shù)后會否出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)腎CD電擊及并發(fā)癥。

      然而，ICD治療的生存效益是以重大的臨床并發(fā)癥為代價獲得的,。CHRISTENSEN等對大量ARVC患者進(jìn)行了長期隨訪及分析,，發(fā)現(xiàn)雖然相當(dāng)一部分植入ICD的ARVC患者的生命得到挽救，但也有1/3的患者在中位隨訪10.6年后出現(xiàn)了ICD相關(guān)并發(fā)癥,，大多由導(dǎo)線所致,。這種高發(fā)生率的導(dǎo)線相關(guān)不良事件可能是由特殊的ARVC病理生理學(xué)方面的原因所致——心肌纖維、脂肪置換了原有的心肌細(xì)胞,，造成心臟傳導(dǎo)功能的進(jìn)行性下降,，也影響了右心室導(dǎo)線的植入位置。故在隨訪過程中,，應(yīng)特別注意r波傳感振幅的變化,，因為這會影響ICD的感知和除顫功能。如果振幅逐漸減小,，則提示病情加重,。不適當(dāng)?shù)腎CD干預(yù)發(fā)生在10%～25%的ARVC患者中，主要是年輕患者,，通常由竇性心動過速或房性心動過速引起,。不適當(dāng)?shù)母深A(yù)不僅痛苦，而且可能對患者產(chǎn)生深刻的臨床和心理影響,。通過適當(dāng)?shù)腎CD參數(shù)設(shè)置和給予β受體阻滯劑或索他洛爾,，可以降低不適當(dāng)ICD電擊的發(fā)生率。

      ARVC常表現(xiàn)為致心律失常性暈厥,、自發(fā)性持續(xù)性室速和心搏驟?；騍CD。越來越多的研究發(fā)現(xiàn),，導(dǎo)管消融可降低ARVC患者的室速發(fā)作頻次,。CHRISTIANSEN等在分析ARVC室速導(dǎo)管消融患者的預(yù)后時發(fā)現(xiàn)，盡管導(dǎo)管消融后室速仍有較高的復(fù)發(fā)率,，但室性心律失常的負(fù)荷在消融后得到減輕,，并指出20%的ARVC患者在10年內(nèi)會再次復(fù)發(fā)室速而需行消融治療。DAIMEE等研究表明,，一次射頻導(dǎo)管消融術(shù)能夠明顯提高ARVC患者的無室速生存率,，而如果要長期避免室速復(fù)發(fā)，則需進(jìn)行多次手術(shù),；針對伴室速負(fù)荷顯著降低的ARVC患者,，可考慮停用抗心律失常藥物。SANNITI等研究表明,，對懷疑患有心律失常性心肌病或已確診的年輕患者,，先植入皮下ICD后再對室速進(jìn)行導(dǎo)管消融，似乎是一種更優(yōu)的治療策略。

      近年來的研究顯示,，心外膜消融可使ARVC患者的手術(shù)成功率顯著提高,，且在長期隨訪中，室速復(fù)發(fā)率降低,，而這一優(yōu)勢是心內(nèi)膜消融所不具備的,。ROMERO等研究顯示，相比于單純心內(nèi)膜消融,，ARVC患者經(jīng)外膜室速消融后,，室性心律失常復(fù)發(fā)率顯著降低，但在全因死亡率或急性手術(shù)并發(fā)癥方面沒有顯著差異,。SHEN等同樣發(fā)現(xiàn),，導(dǎo)管消融能有效治療ARVC患者的室速，心外膜消融后ARVC患者室速的長期復(fù)發(fā)率更低,，但心外膜和心內(nèi)膜兩種消融方式的存活率和急性療效的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,，且心外膜消融術(shù)后并發(fā)癥更多。這可能是不同統(tǒng)計方法所導(dǎo)致的假陽性,，還需進(jìn)一步的研究驗證,。隨著標(biāo)測和消融技術(shù)的進(jìn)步，導(dǎo)管消融已被用于消除ARVC患者中的藥物難治性室速,。心內(nèi)膜消融聯(lián)合心外膜消融有助于臨床醫(yī)師更好地了解ARVC的發(fā)病機(jī)制,、潛在的致心律失常基質(zhì)和室速發(fā)生的部位,，從而顯著改善消融結(jié)果。美國心臟病學(xué)院和美國心臟協(xié)會制定的2019 ARVC指南提出,，對于藥物難治性,、血流動力學(xué)穩(wěn)定、單形性室速且未植入ICD的患者,，導(dǎo)管消融術(shù)可作為首選治療方法,。2021年GANDJBAKHCH等研究發(fā)現(xiàn)，盡管有些ARVC患者經(jīng)過導(dǎo)管消融后會有室速復(fù)發(fā),，但在沒有備用ICD的情況下,，耐受良好的單形性室速不會導(dǎo)致致命性心律失常事件的發(fā)生。對于一些左心室射血分?jǐn)?shù)未下降,，且無暈厥或電風(fēng)暴等臨床表現(xiàn)的ARVC患者,，射頻導(dǎo)管消融可以替代ICD用于預(yù)防猝死。

      目前,，針對ARVC相關(guān)的室速,，藥物治療并非首選。而對于SCD高危患者或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速患者,，ICD+藥物仍為首選治療方案,，且是目前明確能有效預(yù)防SCD的唯一治療措施。盡管ICD可有效預(yù)防SCD,，但不會降低心律失常的發(fā)生率,。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)，特別是心內(nèi)膜聯(lián)合心外膜消融,，可顯著降低室速的發(fā)作頻率,，從而減少ICD放電次數(shù)并減輕癥狀。導(dǎo)管消融可被視為ARVC患者消除室速頻繁發(fā)作和ICD電風(fēng)暴的潛在有效治療策略,。