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無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療是指不需建立氣管插管或氣管切開(kāi),，而通過(guò)鼻罩,、面罩或喉罩等方式將呼吸機(jī)與患者相連接，由呼吸機(jī)提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式,。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的盡早干預(yù)治療,，不僅幫助非常多的患者改善了病情，節(jié)省了費(fèi)用,，也避免了氣管插管的痛苦,，以及減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等多種并發(fā)癥。 但在臨床實(shí)踐中,，仍然有很多人并沒(méi)有掌握無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的正確使用流程,，犯了一些常見(jiàn)的錯(cuò)誤而不自知，不僅影響了治療效果,，甚至還可能導(dǎo)致治療失敗,。為了加深大家對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的認(rèn)識(shí)，提高患者的舒適度和治療的成功率,，筆者特意根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn),，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)了一套使用流程。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用流程 使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)前，首先需要對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估,，了解是否具有使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥和禁忌癥,。 對(duì)于急性發(fā)作或急性加重的患者，需要從患者的意識(shí),、呼吸,、心率、血壓,、血?dú)夥治?/span>（血氧,、二氧化碳），以及有無(wú)禁忌癥等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估,。 應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者通常還需具備如下條件： 清醒合作,； 血流動(dòng)力穩(wěn)定； 無(wú)誤吸,、嚴(yán)重消化道出血,、氣道分泌物過(guò)多且排痰不利等情況； 無(wú)影響使用口/鼻面罩的面部創(chuàng)傷,； 能夠耐受口/鼻面罩,。
一般來(lái)說(shuō)，如果需要通氣支持的患者,，不具備上述條件時(shí)即為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的禁忌癥,，應(yīng)該考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣，但需要補(bǔ)充說(shuō)明的是,，慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者，一開(kāi)始也是可以嘗試進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療,，筆者就曾成功治療過(guò)多例這樣的患者,，但治療過(guò)程中要注意觀察患者的生命體征，同時(shí)注意復(fù)查血?dú)夥治?/span>（如分別在半個(gè)小時(shí),、1小時(shí),、2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯?/span>，倘若觀察期間或超過(guò)2小時(shí)無(wú)改善跡象,，應(yīng)予建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療,。另外，肺大泡和氣胸也并不是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的絕對(duì)禁忌癥,，但治療期間需密切注意觀察病情,。備齊用物攜至床旁，查對(duì)患者信息,，根據(jù)患者的面部情況,，選擇合適面罩。合適的面罩有助于減少漏氣量和增加患者的舒適度，是非常重要的一環(huán),，而在臨床上卻常常被人忽略,，很多單位都是只有統(tǒng)一的單一型號(hào)面罩，這是非常值得注意的地方,。向患者解釋進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的目的和重要性,，治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適和需要患者配合的內(nèi)容等，安撫患者緊張焦慮的心理,，以取得理解和合作,，這是成功應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和提高療效的基礎(chǔ)。 口腔殘?jiān)?、口腔和鼻腔分泌物?huì)增加阻力或死腔,，甚至有可能被吹入下呼吸道而繼發(fā)感染；呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張時(shí),，會(huì)影響呼吸道的通暢性,，增加阻力，肺通氣換氣效率會(huì)下降,，影響治療效果,，甚至有發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)。因此,，在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療前,，清除食物殘?jiān)⒖谇缓捅乔环置谖?、痰液和肺不張等因素非常重要?/span>平日護(hù)理要注意應(yīng)及時(shí)翻身拍背,，協(xié)助排痰，導(dǎo)管吸痰,，必要時(shí)纖支鏡下吸痰,，讓呼吸道盡可能保持通暢和減少阻礙；教會(huì)患者緊急摘取面罩的方法,，防止痰液排出不暢和窒息,；有胸腔積液者，必要時(shí)可考慮行胸腔穿刺引流以減免對(duì)肺的壓迫,，改善肺的順應(yīng)性和通氣功能,。這樣才能更好地提高治療的效果。另外,，除非緊急情況,，不然也要注意上機(jī)前和進(jìn)餐時(shí)間的關(guān)系。做無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療前,，應(yīng)避免過(guò)飽飲食,，如果無(wú)特殊情況,，則建議最好進(jìn)食后至少30分鐘～1小時(shí)再使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，且最好要抬高床頭,，以免出現(xiàn)惡心,、嘔吐等癥狀導(dǎo)致誤吸，特別是老年人,。有上腹部飽脹感或有腹脹癥狀的患者,，可使用促胃動(dòng)力藥，或留置胃管,，行胃腸減壓,，必要時(shí)肛管排氣。如果大便干燥硬結(jié),、次數(shù)過(guò)少,、便秘患者，應(yīng)及時(shí)通便,，保持大便通暢,。我們都知道，做心肺復(fù)蘇時(shí)特別強(qiáng)調(diào)呼吸道的通暢性,，其實(shí),，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)，呼吸道的通暢性也是非常重要,，不恰當(dāng)?shù)捏w位不僅可影響肺的活動(dòng)度,、通氣量，還可增加阻力等,。因此,，正確做法是，盡量讓患者取坐位或半臥位,，床頭抬高大于30°,，頭可以稍仰，但同時(shí)要注意防誤吸,。安裝濕化罐并往盒內(nèi)注入濕化液,，通常用無(wú)菌蒸餾水,。醫(yī)院用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)接中心供氧,，而家用型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)則外接制氧機(jī)或氧氣罐,。需要注意的是，家用型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和醫(yī)院用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不同,，氧源往往是需要另外配備制氧機(jī)提供,。因?yàn)槊嬲志哂蠧O2“貯存效應(yīng)”,，且面罩內(nèi)的壓力較大，一般當(dāng)小于5 L/min的氧流量時(shí),，氧氣不能很好的進(jìn)入面罩內(nèi),，自然也就無(wú)法進(jìn)到氣道和肺內(nèi)，同時(shí)也不能將呼氣的CO2沖出至面罩外,。另外,，由于面罩內(nèi)氣流量很大，進(jìn)入的氧氣還會(huì)被嚴(yán)重稀釋,。因此,，一般低流量吸氧不能滿足需求，從而影響治療效果,，一般建議氧流量≥6 L/min,。插電連接呼吸機(jī)電源，按開(kāi)關(guān)按鈕打開(kāi)呼吸機(jī),，然后調(diào)節(jié)合適的濕化溫度檔位,。第10步：選擇模式和調(diào)整好參數(shù)呼吸模式的選擇和參數(shù)的設(shè)置并不是千篇一律，而是要根據(jù)患者的病情進(jìn)行,，因此這一步至關(guān)重要,，也是一名醫(yī)生使用呼吸機(jī)必備的能力。先來(lái)了解一下無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的常用模式：▎S/T模式（自主/時(shí)控模式） 在該模式下,，患者吸氣時(shí)呼吸機(jī)給予一個(gè)較高的壓力（IPAP）,，在呼氣階段給予一個(gè)較低的壓力（EPAP）。此模式以患者自主呼吸為主,，若患者在頻率設(shè)置的間隔內(nèi)不能觸發(fā)呼吸,，呼吸機(jī)將按照設(shè)置的吸氣時(shí)間觸發(fā)強(qiáng)制呼吸。這是臨床上應(yīng)用最廣泛的模式,，適用于自主呼吸相對(duì)穩(wěn)定,，但同時(shí)潛在可能出現(xiàn)呼吸停止或呼吸無(wú)力的患者。▎CPAP模式（持續(xù)氣道正壓通氣模式） 該模式的特點(diǎn)是,，患者需有較強(qiáng)的自主呼吸,，全部的呼吸功由患者完成，呼吸機(jī)在工作過(guò)程中無(wú)觸發(fā),、無(wú)切換環(huán)節(jié),，而是持續(xù)在吸氣相和呼氣相提供一個(gè)相同的壓力（即CPAP=IPAP=EPAP），幫助患者降低氣道阻力,、維持上氣道開(kāi)放狀態(tài)等,。該模式具有患者可自由呼吸，舒適度好的優(yōu)點(diǎn),，但同時(shí)具有潮氣量不精確,，基本上不額外提供通氣量輔助的缺點(diǎn),，此模式適用于 I 型呼吸衰竭、急性和慢性心力衰竭（尤其對(duì)于相對(duì)容量負(fù)荷過(guò)重的心源性肺水腫）,、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,。▎PCV模式（壓力控制通氣模式） 此模式的特點(diǎn)是呼吸機(jī)按照所設(shè)定的參數(shù)進(jìn)行強(qiáng)制通氣，患者或機(jī)器觸發(fā)均可,。類似于有創(chuàng)呼吸機(jī)的A/C模式,。此模式與S/T模式設(shè)置的參數(shù)一樣，但一般只用于緊急情況,。▎AVAPS模式（平均容積保證壓力支持模式） 該模式的特點(diǎn)是自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力支持水平,，以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)容積潮氣量。但需要注意的是,，雖然該模式有潮氣量設(shè)置,，但不等于“容量控制”，實(shí)質(zhì)上是個(gè)壓力目標(biāo)型通氣,，即自動(dòng)監(jiān)測(cè)患者的潮氣量水平,，若低于或高于預(yù)設(shè)的值，便會(huì)自動(dòng)調(diào)節(jié)支持壓力水平,，來(lái)保證預(yù)設(shè)的目標(biāo)潮氣量,。該模式對(duì)夜間低通氣、進(jìn)展性肺部疾病的患者有一定優(yōu)勢(shì),。 常見(jiàn)疾病和呼吸模式,、參數(shù)的設(shè)置 慢阻肺急性加重期/穩(wěn)定期：
一般首選S/T模式，IPAP：12-20 cmH2O,、EPAP：4-6 cmH2O,；壓力上升時(shí)間：50-100 ms；呼氣敏感度：2-3檔,；吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒,；備用呼吸頻率：12-15次/分。
需要注意的是,，千萬(wàn)別犯了“只需要白天做,，晚上不做”的誤區(qū)，實(shí)際上夜間持續(xù)使用更重要,，更有利于糾正夜間低氧及低通氣,。 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征： 如果有條件，這類患者最好可根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）結(jié)果和臨床表現(xiàn)來(lái)選擇呼吸模式和調(diào)整治療參數(shù),，一般首選CPAP模式,，但也可選擇ST模式,。 CPAP模式時(shí),，壓力通常從4-5 cmH2O開(kāi)始,，之后根據(jù)阻塞型呼吸暫停、低通氣,、呼吸努力相關(guān)性覺(jué)醒與鼾聲逐漸升壓,。隨壓力上升呼吸暫停、低通氣,、呼吸努力相關(guān)性覺(jué)醒與鼾聲將依次消除,。
S/T模式模式時(shí)，初始?jí)毫νǔＴO(shè)為：IPAP：8-12 cmH2O,，EPAP：4-6 cmH2O,，呼吸頻率12-18次/分，出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停同時(shí)升高IPAP和EPAP壓力,；出現(xiàn)阻塞性低通氣,、呼吸努力相關(guān)性覺(jué)醒和鼾聲僅升高IPAP壓力，壓力差應(yīng)為4-10 cmH2O,。若IPAP-EPAP壓力差增大,，應(yīng)增加EPAP壓力以保持上氣道開(kāi)放。仰臥位和異相睡眠（REM睡眠）時(shí)通常需要較高的肺動(dòng)脈（PAP）壓力,。
慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征： 白天S/T模式：IPAP：12-20 cmH2O,；EPAP：4-6 cmH2O；壓力上升時(shí)間：50-100 ms,；呼氣敏感度：2-3檔,；吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒；備用呼吸頻率：12-15次/分,；
夜間S/T模式：IPAP：12-20 cmH2O,；EPAP：6-8 cmH2O 消除鼾聲；壓力上升時(shí)間：50-100 ms,；呼氣敏感度：2-3檔,；夜間：ST模式；吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒,；備用呼吸頻率：12-18次/分,。
心源性肺水腫： 一般首選CPAP模式，初始 CPAP 的設(shè)置多在5-8 cmH2O,，根據(jù)患者的血?dú)?、脈氧循環(huán)功能等臨床綜合情況，每5-10 min調(diào)整一次,，每次增幅2 cmH2O,；CPAP設(shè)置的范圍一般在 6-12 cmH2O，對(duì)于 CPAP 超過(guò) 12 cmH2O 短時(shí)仍難以改善的患者,，建議轉(zhuǎn)換為氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣,。
有二氧化碳潴留者（注意：心衰本身也可以繼發(fā)二氧化碳潴留）可用S/T模式,；通常設(shè)置為IPAP：10-15 cmH2O；EPAP：4-6 cmH2O,；壓力上升時(shí)間：100-200 ms,；呼氣敏感度：3-4檔；吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒,；備用呼吸頻率：12-15次/分,。
第11步：選擇呼吸機(jī)“待機(jī)”狀態(tài)鍵即設(shè)置好呼吸機(jī)模式和參數(shù)后，點(diǎn)擊呼吸機(jī)上的“待機(jī)”狀態(tài)鍵,，先不要啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣,。給患者戴好面罩（或鼻罩）并固定，同時(shí)注意頭帶的松緊度,，指導(dǎo)患者有效的呼吸技巧,。第13步：呼吸管道和面罩連接并立即啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣這一步非常重要和關(guān)鍵，很多人先開(kāi)機(jī)送氣,，后戴面罩,，其實(shí)是錯(cuò)誤的。因?yàn)殚_(kāi)機(jī)空吹,，會(huì)使機(jī)器計(jì)算的基線嚴(yán)重飄移,，導(dǎo)致呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償量過(guò)大，遠(yuǎn)超實(shí)際漏氣量,，當(dāng)接上面罩時(shí),，會(huì)讓患者感到氣流很大、很沖,，不能耐受,，這是導(dǎo)致初始上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)失敗的重要原因之一。因此,，正確的做法是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在待機(jī)狀態(tài)下,，先戴好面罩，再連接呼吸機(jī)管路隨即啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣,。患者剛上呼吸機(jī)半個(gè)小時(shí)內(nèi),，不要離開(kāi)，應(yīng)在床邊觀察,，根據(jù)患者的耐受情況,、血氧、心率等情況調(diào)整參數(shù),。整理相關(guān)用品,，并幫患者整理好衣服、被子等。監(jiān)測(cè)患者的意識(shí),、生命體征,、血氧飽和度、血?dú)夥治鲆约叭藱C(jī)協(xié)調(diào)性,、呼吸機(jī)參數(shù)和相關(guān)監(jiān)測(cè)值（如潮氣量）、呼吸機(jī)的工作情況,、不良反應(yīng)等,，做好相關(guān)記錄并簽字。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用流程是： 在治療過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)生命體征,，包括意識(shí)、血氧,、二氧化碳以及人機(jī)協(xié)調(diào)性,、潮氣量、呼吸機(jī)的工作情況,、不良反應(yīng)等,。 本文來(lái)源于：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
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