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1.股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)需仰臥位,。2.在會(huì)陰部將對(duì)抗?fàn)恳臉队密泬|包好，將健腿置于屈曲90°,，輕度外展位,，以便于透視，注意保護(hù)骨突部位,，尤其是與腓總神經(jīng)關(guān)系密切的腓骨頭處,，應(yīng)當(dāng)墊好保護(hù)。4.患髖術(shù)區(qū)消毒、鋪巾,，切口位置可垂直貼上無菌透明膜,，注意不要讓透視裝置污染無菌區(qū)（圖2）。 要點(diǎn)：股骨頸骨折的良好復(fù)位應(yīng)包括股骨頭的良好支撐,、股骨頭無內(nèi)翻及移位和成角小于20°,。 注意事項(xiàng)：閉合復(fù)位失敗提示需要切開復(fù)位,，反復(fù)的復(fù)位會(huì)破壞血運(yùn)和導(dǎo)致骨不連和股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加。 爭(zhēng)議：骨折復(fù)位可以在平車或復(fù)位床上進(jìn)行,，筆者通常在復(fù)位床上進(jìn)行,，以避免運(yùn)轉(zhuǎn)過程中的二次移位。 無菌筆標(biāo)記大結(jié)節(jié)的頂點(diǎn)和前后緣,。 從大結(jié)節(jié)最寬處為起點(diǎn)向遠(yuǎn)端行長(zhǎng)約6cm的外側(cè)直切口,。 電切分離皮下組織，直到闊筋膜和股外側(cè)肌筋膜,。兩個(gè)Gelpie拉鉤用于拉開皮膚和皮下組織,。 沿切口走向銳性切開闊筋膜及股外側(cè)肌筋膜。 鈍性分離股外側(cè)肌直至顯露股骨外側(cè)皮質(zhì),。（圖3）
爭(zhēng)議： 1.一般采用經(jīng)皮入路至股骨近端,，但小的劈開肌肉的入路也可能只造成同樣的軟組織損傷。2.切開復(fù)位也可以通過后側(cè)切口進(jìn)行,，缺點(diǎn)是仰臥位不利于操作,，而且導(dǎo)致術(shù)后感染率增加。要點(diǎn)：屈髖20°-30°有助于切開復(fù)位,，這可使髖關(guān)節(jié)前側(cè)結(jié)構(gòu)放松,，并且有助于骨折暴露和骨折塊的操作。若股骨頸骨折閉合復(fù)位失敗,，則進(jìn)行外側(cè)入路的切開復(fù)位?？稍谙蚪搜由炱つw切口后使用 Watson- Jones 間隙入路,。 找到筋膜張肌和臀中肌間隙，可通過鈍性分離直至髖關(guān)節(jié)囊前方,。從股骨轉(zhuǎn)子間嵴上分離股外側(cè)肌的起點(diǎn),。 然后沿股骨頸方向切開前關(guān)節(jié)囊，并沿轉(zhuǎn)子間嵴上下各切開1cm,。 將一個(gè)窄尖型的 Hohmann 拉鉤插入關(guān)節(jié)囊外髖臼前緣,，以方便顯露骨折位置。（圖4A） 用一個(gè)骨鉤向外側(cè)拉開嵌插的骨折斷端,，同時(shí)由無菌區(qū)外的助手外旋（圖4B）髖關(guān)節(jié),。然后在患肢內(nèi)旋的同時(shí)松開向外側(cè)牽引的骨鉤?；蛘咭部梢杂眯」堑痘蛘逤obb剝離器插入骨折斷端,，撬撥股骨頭使骨折復(fù)位。 透視下證實(shí)復(fù)位,，并在股骨頸前方觸診以明確復(fù)位,，可以用2mm克氏針臨時(shí)固定維持復(fù)位,。
一旦完成復(fù)位，采用多枚平行螺釘進(jìn)行確定性固定,。 在股骨頸正位透視下,，在股骨頸的前側(cè)區(qū)域打入一根帶螺紋的導(dǎo)針來確定股骨頸前傾角，并作為定位針,。 在小轉(zhuǎn)子位置或高于小轉(zhuǎn)子高度,，在股骨的中線區(qū)域打入1枚3.2mm螺紋導(dǎo)針，并平行于與前一根定位針,。如果骨質(zhì)較好可以用2.0mm轉(zhuǎn)頭先預(yù)鉆孔,。（圖5）
沿著三角形的固定角度導(dǎo)向器打入第二根導(dǎo)針,，在前后位像上這跟導(dǎo)針應(yīng)該在股骨頸的正中,，在側(cè)位像上緊貼股骨頸后側(cè)骨皮質(zhì)。 第三根導(dǎo)針需要在前后位像上與第二根平行,，并且在側(cè)位片上位于第二根的前方,，三根導(dǎo)針呈一個(gè)倒立的三角形。（圖8,、圖9A）
注意事項(xiàng)：所有導(dǎo)針和螺釘必須放置在小轉(zhuǎn)子或者小轉(zhuǎn)子以上區(qū)域,，這樣可以避免應(yīng)力增加，從而避免可能的轉(zhuǎn)子間骨折,。
爭(zhēng)議：在明顯移位伴后側(cè)粉碎的骨折中,，可以用第四根導(dǎo)針打在中上位置呈一個(gè)鉆石形（圖9B）這樣是否提高了骨折固定的穩(wěn)定，還存在爭(zhēng)論,。 用4.5mm空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔,，透視下鉆至距離導(dǎo)針尖1cm以內(nèi)的位置，以避免穿透關(guān)節(jié),。 使用包括測(cè)深尺在內(nèi)的空心釘固定系統(tǒng),，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度應(yīng)比測(cè)量的導(dǎo)針短5mm以便加壓骨折端。（圖10）
每個(gè)螺釘上安裝一個(gè)墊圈（ Zlowodzki等,，2005）,，用電動(dòng)改錐將螺釘擰至股骨皮質(zhì)下1cm處。然后在最后擰緊螺釘時(shí)，改用手動(dòng)改錐,，并先擰最上面的螺釘以避免復(fù)位丟失（圖11）,，然后移除導(dǎo)針及定位針。
透視下檢查,，避免螺釘穿人髖關(guān)節(jié),。 沖洗傷口并止血，如果施行了切開復(fù)位,，不要關(guān)閉關(guān)節(jié)囊,。逐層關(guān)閉筋膜和皮下組織，用釘皮機(jī)關(guān)閉傷口,，無菌敷料覆蓋,。筆者并不常規(guī)放置引流。
爭(zhēng)議：關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫對(duì)于股骨頭血運(yùn)和關(guān)節(jié)炎的發(fā)生的影響存在爭(zhēng)議,，髖關(guān)節(jié)穿刺對(duì)療效沒有影響,。筆者不常規(guī)性髖關(guān)節(jié)穿刺。
要點(diǎn)：為了避免內(nèi)固定失敗,，螺釘不宜過短,，所有螺釘?shù)穆菁y必須穿過骨折區(qū)域以實(shí)現(xiàn)加壓，螺釘必須平行以使骨折穩(wěn)定,。 注意事項(xiàng)：如果螺釘穿出關(guān)節(jié),，必須重新用新的導(dǎo)針和更短的螺釘，而且必須使用一個(gè)新的通道,。如果使用原有通道,，骨折要穩(wěn)定以允許螺釘?shù)姆磸?fù)進(jìn)出。 患者體位和閉合復(fù)位操作與前述股骨頸骨折多枚平行空心釘固定相同,。 切口取股骨外側(cè)5cm直切口,，起自股骨大轉(zhuǎn)子延伸至骨干，用電刀分離皮下組織,。 將 Bennett或 Hohmann拉鉤插入股外側(cè)肌及股骨前方。第二個(gè)拉鉤插入股骨后方,，用這2個(gè)拉鉤鈍性分開股外側(cè)?。▓D12）拉鉤可以沿股骨干向下方移動(dòng)，如果有必要可以劈開肌肉,，暴露股骨近端的外側(cè)面,。
在股外側(cè)肌分離過程中，可能會(huì)遇到股深動(dòng)脈的穿支,，如果可能的話要先電凝止血再斷開,。
要點(diǎn)：如果穿支血管斷裂，可能會(huì)縮回到肌肉內(nèi)，造成止血困難,，仔細(xì)分離并止血可以減少術(shù)中出血,，減輕之后操作的困難程度。
爭(zhēng)議：另一個(gè)方法是劈開股外側(cè)肌,，并分離外側(cè)肌間隔,。這同樣要求對(duì)穿支血管進(jìn)行分離并止血。 股骨近端暴露之后,，對(duì)于骨折的切開復(fù)位方法和前述空心釘固定相同,。 將合適固定角度的導(dǎo)向器（多數(shù)為135°徑干角）放置于外側(cè)骨皮質(zhì)。螺紋導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)該大致在股骨前后徑的中點(diǎn)上靠近小轉(zhuǎn)子尖水平,。 用鉆打入3.2mm的導(dǎo)針,，方向朝著前后位像上和側(cè)位像上股骨頭中點(diǎn)（圖13）。導(dǎo)針前進(jìn)至軟骨下骨的位置（圖14）,。
確認(rèn)導(dǎo)針頂點(diǎn)的位置在前后位及側(cè)位像上均在股骨頭中央后,，用相應(yīng)測(cè)深尺確定拉力釘?shù)拈L(zhǎng)度。 在該導(dǎo)針上方與其平行插入1枚2.4mm螺紋導(dǎo)針（圖15）,。這在擰入拉力釘并進(jìn)行加壓的過程中可以避免股骨頭旋轉(zhuǎn),。
要點(diǎn)：確認(rèn)導(dǎo)針位于正中，可以使拉力釘?shù)姆胖酶踩?，螺釘打入至關(guān)節(jié)面1cm之處以降低穿出關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn),。
注意事項(xiàng)：在鉆孔、攻絲和置釘?shù)冗^程中,，防旋釘置入失敗可導(dǎo)致復(fù)位丟失,。
將3.2mm的導(dǎo)針進(jìn)一步向前推進(jìn)5mm至股骨頭軟骨下骨。 以電動(dòng)改錐將擴(kuò)孔鉆鉆至步驟1中所測(cè)量的拉力釘深度,。擴(kuò)孔過程必須在透視下進(jìn)行,，以避免導(dǎo)針鉆入關(guān)節(jié)或骨盆。擴(kuò)孔鉆根部鉆至股骨外側(cè)皮質(zhì)后停止擴(kuò)孔（圖16）,。
如果在擴(kuò)孔結(jié)束時(shí)帶出來導(dǎo)針,，可將導(dǎo)針定位裝置放回至股骨，并重新插入導(dǎo)針,。
將拉力釘絲錐連接到T形手柄上,，并攻絲至所需要的拉力釘深度。 將已經(jīng)測(cè)定長(zhǎng)度的拉力釘套入導(dǎo)針,，尾端連接至T形手柄,，然后擰入拉力螺釘，并根據(jù)T形手柄與股骨干的方向確認(rèn)螺釘?shù)恼_位置,，這可以保證側(cè)方接骨板剛好連接至拉力螺釘上,。 在兩個(gè)方向的透視后確認(rèn)螺釘?shù)纳疃?，退出?dǎo)針和中心套袖。
要點(diǎn)：在擰入拉力釘后,，X線前后位和側(cè)位片上頂尖距之和應(yīng)小于25mm以避免拉力釘切出（圖17）,。
圖17 爭(zhēng)議：在擰入拉力釘?shù)倪^程中，對(duì)于骨質(zhì)疏松病人不需要攻絲,，但是對(duì)于年輕患者需要攻絲,，以避免股骨頭的旋轉(zhuǎn)。我們通常在拉力釘擰入前攻絲,。
選擇合適角度和孔數(shù)的接骨板,，放置到拉力釘上（圖18）
接骨板與股骨干平行，將其輕壓于外側(cè)骨皮質(zhì)上,，用固定鉗夾持固定接骨板,。 用3.2mm鉆頭，在中立位上鉆雙皮質(zhì)孔（圖19）,，測(cè)深尺測(cè)深,。
4.5mm絲錐攻絲，用全螺紋螺釘固定,，最后用手動(dòng)改錐擰緊,。 松開牽引，用加壓螺釘使骨折斷端加壓5mm,。 如果要進(jìn)行額外固定,，可以用2.4mm導(dǎo)針和一個(gè)6.5mm平行的全螺紋螺釘固定，之后移除導(dǎo)針,。 按照前述多枚空心釘固定中所介紹的方法沖洗傷口并逐層關(guān)閉,。
爭(zhēng)議：股骨頸骨折可能會(huì)用到2孔到5孔的接骨板，并沒有發(fā)現(xiàn)2孔和4孔的接骨板在生物力學(xué)上有明顯差異,。
內(nèi)固定治療股骨頸骨折的并發(fā)癥可以分為局部并發(fā)癥和系統(tǒng)并發(fā)癥,。局部并發(fā)癥包括感染、內(nèi)固定失敗,，骨不連和骨壞死,。系統(tǒng)并發(fā)癥包括圍術(shù)期死亡和靜脈血栓。- 傷口的淺表感染發(fā)生率約1％,，靜脈注射抗生素通常就能治愈,，而膿毒性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎為罕見并發(fā)癥。
- 早期內(nèi)固定失敗最主要的原因是技術(shù)失誤和骨折類型分析錯(cuò)誤導(dǎo)致固定不穩(wěn)定,。
- 骨不連對(duì)于無移位的骨折來說是個(gè)罕見的并發(fā)癥，但對(duì)于移位型大約有30％的發(fā)生率,。
- 股骨頸骨折術(shù)后骨壞死的速度與骨折移位,、復(fù)位的時(shí)間和程度，內(nèi)固定的方式有關(guān)。缺血性壞死發(fā)生率在無移位的病人中大約為10％,，在移位患者中約占三分之二,。
對(duì)于內(nèi)固定方法治療的患者，避免骨壞死的最好辦法就是解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,。死亡率與患者年齡性別,、一般情況、傷前功能狀態(tài),、是否伴有腎病有關(guān),。對(duì)于老年患者，第一年的死亡率約為25％,。 深靜脈血栓和致死性的肺栓塞大約占50％和2％,，尤其是缺乏預(yù)防措施的病人。我們的經(jīng)驗(yàn)是在病人入院后就給予低分子肝素,，術(shù)前適時(shí)停用以便進(jìn)行骨折固定手術(shù),，術(shù)后第一天重新開始應(yīng)用。
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