Hoffa骨折為股骨遠端單髁或雙髁后方的冠狀面骨折,，屬于部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，最早于1869年由Friedrich Busch等首先報道了這種骨折,，在1904年Hoffa等對此類骨折經(jīng)過詳細整理描述,，后人將此類骨折稱之為Hoffa骨折。據(jù)文獻報道Hoffa骨折股骨外髁的發(fā)生率高于內(nèi)髁,，但是雙髁骨折發(fā)病率較低,，尤其是合并伸膝裝置損傷者，其比較罕見,。

由于臨床上此種骨折較少見,，加之特殊的解剖特點，骨折極不穩(wěn)定,，診斷困難,，容易漏診，且并發(fā)癥多,，此前的認識和治療也較模糊,、不全面。近年來,，隨著交通傷患者人數(shù)的增加,，該骨折的發(fā)病率也呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢。通常情況下,，在AO分型中,，Hoffa骨折可以劃分為B3型。但是有研究發(fā)現(xiàn),，該類骨折如果治療不當,，也容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥如骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)囊周圍粘連,、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,、膝關(guān)節(jié)功能障礙,、畸形愈合以及骨折不愈合等。

Hoffa的發(fā)病機制尚不明確,，可能與高能量損傷有關(guān),，由于大多數(shù)骨折塊缺乏軟組織附著，所以無法認為是交叉韌帶和關(guān)節(jié)囊的撕脫骨折,。通常情況下,，膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°時，應力順著軸向股骨髁后部集中,，并且Hoffa骨折的發(fā)生與外翻應力沖擊和直接暴力作用有關(guān),。從臨床研究現(xiàn)狀來看，與內(nèi)髁骨折相比,，股骨外髁骨折具有較高的發(fā)病率,，其原因可能與股骨外髁在屈膝時位于最遠端，容易受到應力沖擊有關(guān),。

Hoffa骨折的AO/OTA分型為33-B3,，其中單髁為33-B3.2，雙髁為33-B3.3,，但該分型對Hoffa骨折而言又相對簡單,，對治療及預后沒有指導意義。

以骨折線的位置和走向作為基本依據(jù)將Hoffa骨折劃分為三種類型：Ⅰ型： 骨折線與股骨后側(cè)皮質(zhì)保持平行,，且累及整個后髁的垂直骨折,；Ⅱ型：骨折線平行于髁基底部，由前向后再分為三個亞型,，即Ⅱa,、Ⅱb、Ⅱc,；Ⅲ型： 股骨后髁斜行骨折,。見圖1①。

①：Letenneur等股骨外側(cè)髁冠狀面骨折分類標準示意圖,；②a：股骨遠端內(nèi)側(cè)面畫線,；②b：股骨遠端外側(cè)面畫線；③a：Ⅰ型骨折示意圖,；③b：Ⅱ型骨折示意圖,；③c：Ⅲ型骨折示意圖

當前大部分學者認為，在評估傷情和選擇治療方法方面,，該分型具有較高的價值,，其中Ⅰ型和Ⅱ型往往合并側(cè)副韌帶或十字韌帶的損傷，尤其是在雙髁骨折中，具有較高的發(fā)病率,。而在Ⅲ型骨折患者中,，其骨折線往往附著于十字韌帶前側(cè)，通常無其他損傷,。Ⅰ,、Ⅲ型骨折為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊上附著有少量軟組織,，保留了一定的血供,，骨折愈合概率大而骨壞死概率小。在Ⅱ型骨折患者中,，有少數(shù)為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,，游離骨塊，沒有附著軟組織,，比如Ⅱc型，骨折線與后方越近,，血供條件越差,，越容易出現(xiàn)骨折壞死或不愈合。

李衛(wèi)華等提出的最新CT分型描述如下：在股骨矢狀位CT最大截面上,，畫平行的兩條分界線,，一條與股骨干后側(cè)皮質(zhì)平行，一條連接股骨遠端骨皮質(zhì)中點,，這兩條線由前至后將股骨髁分為a,、b、c3區(qū)（圖1②a,、②b）,。骨折分型以涉及股骨髁關(guān)節(jié)面（最大矢狀面）的骨折線劃分，涉及股骨髁關(guān)節(jié)面的骨折線是幾條定為幾型,。1條骨折線將股骨髁關(guān)節(jié)面分為兩個部分,，也就是Ⅰ型，2條骨折線將其分為三個部分,，也就是Ⅱ型,，而3條及以上骨折線則可以將其分為多個或四個部位，也就是Ⅲ型,，如圖1③所示,。

Hoffa骨折多為高能量損傷，常發(fā)生于交通事故及墜落傷,。往往伴有膝關(guān)節(jié)周圍的復合傷,。Koné等報道了1例內(nèi)側(cè)髁骨折，系由膝內(nèi)翻而導致的，認為骨折的發(fā)生與膝關(guān)節(jié)受傷姿勢有關(guān),，并不是高能量損傷,。單純X線診斷困難，往往需要CT檢查明確診斷,。膝關(guān)節(jié)在＞90°屈曲,、內(nèi)收內(nèi)旋時，可導致內(nèi)側(cè)Hoffa骨折,。Nork SE等報道202例股骨遠端骨折中發(fā)現(xiàn)存在Hoffa骨折77例（38.1%）,，其中59例（76.6%）為單髁，50例（85%）累及外髁,，在股骨髁間骨折患者中,，約41%合并Hoffa骨折。在涉及關(guān)節(jié)的C型粉碎骨折中,，約68.5%存在Hoffa骨折,，而達30%的Hoffa骨折在X線片上漏診。如果考慮患者伴有嚴重關(guān)節(jié)面損傷,，以明確骨折部位及損傷情況,，CT及MRI檢查是非常必要的。Nork SE等對102例股骨髁上,、髁間骨折患者應用CT掃描,，有47%被診斷為冠狀面骨折,，100例未進行CT掃描,，診出率只有29%,。

Hoffa骨折屬部分關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折,，應按照骨折治療的AO原則,，即解剖復位,，堅強固定,，微創(chuàng)操作，早期功能鍛煉嚴格執(zhí)行,。精確的解剖復位不僅可以使脛骨關(guān)節(jié)和髕骨下肢機械軸線恢復，還能促進早期功能鍛煉,。

無移位且無合并傷的Hoffa骨折（CT及MRI證實）可采用保守治療,。Mak W報道無移位的Hoffa骨折經(jīng)過保護性負重的保守治療成功治愈。但是保守治療所帶來的骨折再移位的問題日趨得到重視,，Lee SY等在文獻中報道,，Hoffa骨折采用石膏固定治療,，不僅容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥如繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)攣縮,、畸形愈合以及骨折不愈合等,，還會使骨折塊出現(xiàn)缺血性壞死的風險增加。所以不管是否存在移位,，大部分學者認為在治療Hoffa骨折時,，應該首選切開復位內(nèi)固定術(shù)。通常情況下,，在進行骨折解剖復位時，對軟組織進行全面修復,，可以避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直,、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及軸線對位不良等并發(fā)癥,，使發(fā)生畸形愈合或骨折不愈合的概率降低,。

4.3.1 手術(shù)入路

當前尚無統(tǒng)一手術(shù)入路,，大部分醫(yī)師會將患者的合并傷和骨折類型作為基本依據(jù)，選擇合適的手術(shù)入路,。

4.3.1.1 膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路：單側(cè)Hoffa骨折可以選擇這一入路方式,，即從骨外側(cè)肌或內(nèi)側(cè)肌和股直肌之間進入,，將關(guān)節(jié)囊和髕骨支持帶切開,，朝一側(cè)將髕骨牽開，使骨折塊和髕骨關(guān)節(jié)充分顯露出來,。有學者認為,，選擇前內(nèi)側(cè)入路，能夠使骨折塊充分暴露出來,，術(shù)中方便由前向后擰入螺釘,。有報道認為，對于單側(cè)外髁骨折,，可以采用外側(cè)直切口,，通過Gendy’S截骨，朝近端翻轉(zhuǎn)脛骨結(jié)節(jié)和髂脛束,，能夠使股骨外髁完整暴露,。Sharat等在文獻報道中，運用改良的Swahbuckler入路方法,，從股骨遠端外側(cè)入路,，對股外側(cè)肌和髕韌帶進行切開，能夠使股骨遠端充分暴露,，對治療雙髁骨折具有較好的效果,，并且這種入路方法能夠縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率,。

4.3.1.2 后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路：這種入路文獻報道較少,，但是也具有一定的優(yōu)點。在后外側(cè)入路術(shù)中,，通過股二頭肌和髂脛束,，能夠使骨折端充分暴露。馬獻忠等應用后路內(nèi)固定治療Letenneur Ⅰ型Hoffa骨折取得了較為理想的治療效果,。時宏富等認為相對骨折塊較小的Hoffa骨折（Letenneur Ⅲ型）,，選擇前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路不能使骨折塊充分暴露出來，固定難度較大,，而后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路則比較容易,，并且能夠在直視的情況下，在股骨髁上牢牢固定骨折塊,。因為膝關(guān)節(jié)后側(cè)有坐骨神經(jīng)和腘血管,，后側(cè)入路容易損傷這些結(jié)構(gòu)。

4.3.1.3 聯(lián)合手術(shù)入路：對于雙髁骨折且合并復雜傷時,，則需要行內(nèi)外側(cè)入路,，術(shù)中要將關(guān)節(jié)囊和髕骨支持帶切斷，使關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和雙髁完全顯露出來,。calmet等報道給予Hoffa骨折患者后路聯(lián)合伸膝裝置治療,，其治療效果比較滿意,。

4.3.2 內(nèi)固定的選擇

4.3.2.1 螺釘：目前螺釘固定治療Hoffa骨折被廣泛使用。大多數(shù)學者均選用松質(zhì)骨螺釘及空心拉力螺釘,，因其選材方便,、物美價廉、固定可靠,、經(jīng)濟實惠,，而廣泛應用于臨床。逸弘等認為螺釘固定可以縮短手術(shù)時間,，減少手術(shù)步驟,，是良好的固定方法。何建新等認為膝關(guān)節(jié)活動時剪切應力較大,，可吸收螺釘強度不強,，存在斷釘風險，從而使骨折端再次移位,，最終導致手術(shù)失敗,，故不建議在Hoffa骨折時采用可吸收螺釘固定。Jairt GJ等發(fā)現(xiàn)與由前向后固定相比,，由后向前對骨折塊進行固定,，可以獲得較好的穩(wěn)定效果，但是普通螺釘由后向前固定需要從關(guān)節(jié)面穿過,，并且需要在關(guān)節(jié)面下埋入釘帽,，造成關(guān)節(jié)面損傷。徐毅等仍選用膝關(guān)節(jié)前方入路,，由前向后植入螺釘,，但其螺釘自髁間窩擰向后方，結(jié)合側(cè)方空心釘固定,，可避免通過關(guān)節(jié)面,，為治療帶來了新的思路。近年來國內(nèi)外學者采用Acu- trak空心無頭加壓螺釘進行固定,，優(yōu)良率為88.2%,。J.J.H.T Chang等將Acutrak螺釘應用于骨質(zhì)疏松性Hoffa骨折，取得優(yōu)良的臨床效果,。Donna L等證實Acutrak螺釘比其他螺釘有更佳的生物力學表現(xiàn),?！霸谘h(huán)模擬壓力實驗中,，相比較Herbert螺釘和AO螺釘而言，Acutrak螺釘?shù)墓钦郾砻鎵毫^好,，并且在所有實驗中,，與Herbert螺釘和AO螺釘相比,，Acutrak螺釘?shù)牧W特性較強”。

4.3.2.2 螺釘聯(lián)合鋼板：有學者認為若單純使用螺釘對骨折端進行固定,，當膝關(guān)節(jié)處于屈曲位時,，脛骨平臺對股骨后髁的剪切應力若不能有效拮抗，就容易使骨折塊向后方移位,，從而導致內(nèi)固定失效,。馬獻忠等應用后路空心加壓螺釘與抗滑動鋼板內(nèi)固定相結(jié)合對Letenneur I型Hoffa骨折患者進行治療，其療效較好,。陳士秀使用從前向后的空心加壓螺釘結(jié)合側(cè)方鎖定鋼板治療Hoffa骨折,，既彌補了由前向后植入螺釘?shù)牟蛔悖€能提供有力的支撐,，避免剪切力作用使骨折塊出現(xiàn)上下移位,。

4.3.3 關(guān)節(jié)鏡的應用

目前關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日臻成熟，且應用愈來愈廣泛,。利用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療Hoffa骨折,，一方面能夠在直視下對膝關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)進行動態(tài)觀察，全面了解骨折移位和軟骨損傷情況,，另一方面又可以使手術(shù)達到微創(chuàng)化,。可避免因切開所造成的關(guān)節(jié)損傷,，有助于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的及時康復,。Akan K等采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療股骨內(nèi)側(cè)髁伴同側(cè)股骨干、脛腓骨骨折患者,，在關(guān)節(jié)鏡的直視下,，給予患者股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，可以獲得較好的療效,。但需要注意的是,，應用關(guān)節(jié)鏡也具有一定的缺點，如體液外滲風險,、醫(yī)生操作經(jīng)驗豐富等,，尤其是需要特殊設(shè)備，限制了基層醫(yī)院應用,。但是隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展,，臨床上將會逐漸普及關(guān)節(jié)鏡輔助治療Hoffa骨折。