來源：廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中醫(yī)院骨科

作者：楊美平,、許樹柴

定義

Hoffa骨折是股骨遠端冠狀面骨折的統(tǒng)稱,，是罕見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。其多發(fā)生于兩輪交通工具的碰撞事故,，最可能的發(fā)生機制為在屈膝狀態(tài)下,，股骨髁的后半部受到冠狀面的垂直暴力，并同時遭受前后及內(nèi)外翻應(yīng)力的沖擊,。 

Busch于1869 年第一次描述了股骨外側(cè)髁冠狀面骨折,。

后由Hoffa于1904拆圖進一步描述。

Letenneur 分型

I型：骨折線與股骨后皮質(zhì)平行,，累及整個后髁

II型：股骨后皮質(zhì)平行線后區(qū)域的骨折,。骨折碎片大小(A=75%，B=50%,，C=25%)

III型：股骨后髁斜形骨折

AO分型 

33-B3型損傷

改良Letenneur 分型

將涉及關(guān)節(jié)面粉碎性骨折的 LetenneurⅠ型稱之為變異Ⅰ型

Bagaria CT 分類法

Ⅰ型:骨折線在股后髁與股骨干交界之處,，骨折塊＞2.5 cm; 

Ⅱ型:骨折線位于股骨后髁與股骨干交界之后， 骨折塊＜2.5 cm; 

Ⅲ型:股骨髁粉碎性冠狀骨折;   Ⅳ型:4a:前唇Hoffa骨折; 4b: 雙髁Hoffa骨折; 4c: 邊緣軟骨Hoffa骨折; 4d: Hoffa骨折伴股骨髁上骨折

損傷機制

• 高能量創(chuàng)傷

• 膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°

• 軸向應(yīng)力集中在股骨髁的后半部,， 同時遭受前后及內(nèi)外翻應(yīng)力的沖擊

• 內(nèi)側(cè)髁骨折  暴力股骨內(nèi)側(cè)髁+股骨遠端內(nèi)收和內(nèi)旋

• 外側(cè)髁骨折  更易受到髕骨的斜向和側(cè)向撞擊

• A,、C：骨外供血。支撐鋼板后部或后內(nèi)側(cè)/外側(cè)(黃色矩形)的侵襲性軟組織剝離可能會干擾血液供應(yīng),。

• B,、D：骨內(nèi)供血。小的Hoffa碎片(黃色)容易發(fā)生缺血性壞死,。

診斷

（1）高能量損傷

（2）癥狀與體征：膝關(guān)節(jié)腫,、痛、活動受限；浮髕試驗陽性,；可出現(xiàn)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗及前后抽屜試驗陽性體征,。

（3）影像學(xué)

• 正位片上可見受累的髁皮質(zhì)不規(guī)則或成階梯，側(cè)位片可顯示后髁皮質(zhì)斷裂或失去正常的重疊,。在骨折不移位時常存在漏診的情況，Nork 2005報道只有69%的Hoffa骨折在正位和側(cè)位X線片能初步診斷,。可追加斜位片,。

• CT 掃描完成矢狀面及三維重建，了解股骨遠端的解剖結(jié)構(gòu)以及冠狀面上的骨折線走形,。

• MR排除Hoffa 骨折可能合并髕腱 ,、韌帶和半月板損傷。

治療

Hoffa骨折屬于不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,，保守治療常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不愈合,、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥     僅Mak 2008 報道無移位的Hoffa骨折能通過膝關(guān)節(jié)支具固定及限制性負重的方法治愈,。

手術(shù)治療的四個目標(biāo)包括關(guān)節(jié)表面的解剖復(fù)位,、通過使用微創(chuàng)入路保持血供、穩(wěn)定內(nèi)固定和早期膝關(guān)節(jié)活動,。

骨折的大小,，決定了手術(shù)入路和固定技術(shù)。

手術(shù)治療應(yīng)盡量減少骨外和骨內(nèi)血管的干擾,。

內(nèi)置物選擇

• 可用于Hoffa骨折內(nèi)固定的螺釘種類包括松質(zhì)骨螺釘,、Herbert釘、 無頭加壓螺釘?shù)?；直?.5mm的半螺紋空心釘,、直徑4.5、4.0,、3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘/半螺紋空心釘,。

• 拉力螺釘固定， 直徑越大抗負荷能力越強,。

• 螺釘?shù)闹睆?、?shù)量、置入軌跡與螺紋長度影響內(nèi)固定穩(wěn)定,。

• 理想的方法是使用 2~3 枚螺釘垂直于骨折面置入,， 并做埋頭處理。

• Xu2016 報道了一種新的螺釘置入方式,， 從股骨髁間窩置入1枚螺釘,， 再從骨折一側(cè)的股骨髁( 外側(cè)或內(nèi)側(cè)面) 置入2枚交叉的螺釘，能獲得與傳統(tǒng)置入方式相同的療效， 且不會損傷關(guān)節(jié)面,。

螺釘強度對比

• 2枚直徑6.5mm的半螺紋空心螺釘對骨折的固定強度明顯高于1或2枚直徑3.5mm皮質(zhì)骨螺釘,；

• 1枚直徑6.5mm的半螺紋空心螺釘對骨折的固定強度與1或2枚直徑3.5mm皮質(zhì)骨螺釘相當(dāng)；

• 加用另1枚6.5mm的半螺紋空心螺釘后僅輕微增加固定強度,；

• 如果使用直徑3.5mm螺釘,，應(yīng)至少使用2枚才能達到1枚6.5mm的半螺紋空心螺釘對骨折的固定強度。

固定Hoffa骨折最終需應(yīng)對沿骨折線的剪切力,， 對抗骨折塊之間的側(cè)向滑動

鋼板:發(fā)揮支撐和抗滑功能( 后部放置) 或中和變形力( 內(nèi)側(cè)和外側(cè)放置) ,， 在骨折延伸至干骺端時使用

跟骨重建板、脛骨外側(cè)鎖定板和肱骨近端鋼板

外側(cè)鋼板更靠近負載界面,， 能獲得最大的載荷,、最高的強度以及最小的位移

Hoffa骨折(Letenneur I 和 III )可以通過不同的A-P（前后）螺釘、P-A（后前）螺釘或通過PPA（髕旁入路）的交叉螺釘固定,。

對于較小的Hoffa骨折(內(nèi)髁寬度AP直徑<28%,，外側(cè)髁AP直徑<20%)，PPA會限制骨折能見度,，導(dǎo)致骨折復(fù)位固定不良,。建議后路使用P-A螺釘，如直接內(nèi)側(cè)入路(DMA),、直接外側(cè)入路(DLA)和后外側(cè)入路(PLA),。

不同入路的可見范圍

注：

MPPA 髕旁內(nèi)側(cè)入路

LPPA 髕旁外側(cè)入路

MSVA  內(nèi)側(cè)入路

DLA  外側(cè)入路

PLA  后外側(cè)

DMA 遠端內(nèi)側(cè)入路

各入路的適應(yīng)癥

• 髕旁入路    大塊的 Hoffa 骨折( LetenneurⅠ、Ⅲ型) 

• 股內(nèi)側(cè)肌下入路  內(nèi)側(cè)髁伴干骺端需鋼板固定的骨折

• Swashbuckler入路  同時內(nèi)外側(cè)髁的骨折

• 直接內(nèi)側(cè)入路  后方及部分后內(nèi)方的內(nèi)髁骨折

• 直接外側(cè)入路  外側(cè)髁伴關(guān)節(jié)面粉碎的骨折或涉及干骺端的骨折

• 后外側(cè)入路  直徑小于外側(cè)髁前后徑19.9% 的骨折

• 關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定術(shù) 骨質(zhì)量良好的Letenneur Ⅰ型或Ⅲ型非粉碎性骨折

部分手術(shù)入路演示圖

A-髕旁外側(cè)入路,；B-髕旁內(nèi)側(cè)入路

C-內(nèi)側(cè)入路,；D-外側(cè)入路；E-后外側(cè)入路

對于較大的Hoffa碎塊,，可以通過PPA使用兩個A-P螺釘(6.5mm)

對于較小的Hoffa骨折,，建議通過DMA或PLA入路使用埋頭螺釘固定（4.5mm）。

對于需要后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)支撐鋼板的Hoffa骨折,，推薦使用PLA,、DLA或MSVA入路

總結(jié)示意圖

康復(fù)計劃

• 術(shù)后3d內(nèi)持續(xù)被動活動范圍達40°，術(shù)后7d達60°,。

• 第2周,，患者每天被動活動2~3次，每天增加10°~15°

• 如果患者在第3周末達到100°~130°的活動度,，每天允許2~3次全范圍活動,，鍛煉30~45分鐘。

• 從第6周到第8周,，患者可以拄著拐杖不負重,。

• 第10周,，他們可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行部分負重。

• 第14周,，如果在X光片上看到骨性愈合,，患者可以完全負重。

醫(yī)學(xué)很有料,，選擇很重要