查體時，有些同仁會用「言語不清」對語言功能一帶而過,，忽略了言語障礙應(yīng)該如何定位及檢查,。其實對于一個患者，通過判斷為何種失語,，可以快速定位,，再和影像學(xué)相互印證,。這種印證還能減少漏診的可能 >>差點漏診新發(fā)腦梗,！幸好查體夠仔細(xì)

我們先來思考幾個問題

• 失語究竟指什么，言語不清就是失語嗎,？

• 常見的失語癥有哪幾種,？

• 根據(jù)患者失語的檢查，能否準(zhǔn)確的定位,？

失語癥：由于神經(jīng)中樞病損導(dǎo)致抽象信號思維障礙,，喪失口語、文字表達(dá)和理解能力的臨床癥候群,，發(fā)病前語言功能為正常,。

排除以下幾種情況：

• 意識障礙；

• 感覺缺損（聽覺或視覺下降）,；

• 口咽肌肉癱瘓,、不自主運動或共濟(jì)失調(diào)。

所以對于言語不清來診的患者,，需要考慮是否存在發(fā)音器官的肌無力或不協(xié)調(diào),，以及聽覺視覺等器官是否存在相應(yīng)病變。

在臨床中要區(qū)分失語與構(gòu)音障礙,，構(gòu)音障礙是發(fā)音器官的肌無力或不協(xié)調(diào),，表現(xiàn)為發(fā)聲、發(fā)音,、音調(diào)和語速的不正常,。同樣，先天或者是幼年疾病引致學(xué)習(xí)困難,，造成語言機能缺陷也不屬于失語癥范疇,。

高素榮 1979 年修訂的 Benson 失語分類法

顧名思義即為外側(cè)裂附近損害所造成的失語。

1. 運動性失語（Broca 失語）

病變部位：額下回后部病變

以口語表達(dá)障礙最為突出，患者口語為非流利型,、電報式,，理解正常、表述障礙,、不能說話,，口語理解相對保留，復(fù)述,、命名,、閱讀、書寫不同程度受損,。

2. 感覺性失語（Wernicke 失語）

病變部位：顳上回后部

口語為流利型,，理解障礙為主，答非所問,。

3. 傳導(dǎo)性失語

病變部位：外側(cè)裂周圍聯(lián)系 Broca 區(qū)和 Wernicke 區(qū)之間的弓狀纖維（緣上回或深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維病變）

口語為流利型,，特點是復(fù)述障礙為主?？谡Z復(fù)述障礙明顯是傳導(dǎo)性失語與其他類型失語鑒別的主要特征,。

病變位于分水嶺區(qū)，共同特點是復(fù)述相對保留,。

1. 經(jīng)皮質(zhì)運動性失語

病變部位：優(yōu)勢側(cè) Broca 區(qū)附近

非流利型,，啟動困難、擴展困難,，自發(fā)談話嚴(yán)重受損而復(fù)述近于正常,，伴有淡漠 , 反應(yīng)遲鈍、失用,、結(jié)構(gòu)障礙等,。

2. 經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語

病變部位：優(yōu)勢半球后部，頂,、顳,、或頂顳分水嶺區(qū)

流利型口語，聽理解缺陷而復(fù)述相對好（但不能理解復(fù)述的內(nèi)容）,。錯語為主,，也有新語、空話及奇特語言等,。

3. 經(jīng)皮質(zhì)混合型失語

又稱語言區(qū)孤立,，非流利型口語，聽理解,、命名,、閱讀及書寫均有嚴(yán)重障礙,，但復(fù)述功能相對較好（可復(fù)述短句，不能復(fù)述長復(fù)合句）

最嚴(yán)重的一種失語, 曾稱為表達(dá),、接受性失語,，混合性失語 ?；颊呦抻诳贪逖哉Z, 聽理解嚴(yán)重缺陷 ,命名,、復(fù)述、閱讀,、書寫均不能,。

定位于顳中回后部，流利型口語,，自發(fā)性言語,、聽理解、復(fù)述,、閱讀和書寫障礙輕 ,命名障礙較為突出,。

言語改變較皮質(zhì)性失語癥輕，嚴(yán)重的詞語記憶障礙較為突出,，如可表現(xiàn)為命名障礙,。

1. 丘腦性失語

1. 多緘默,，音量小,，聲調(diào)低，發(fā)音尚清晰,，自發(fā)性語言減少,，不主動講話，口語流暢性差,，（抑郁樣表現(xiàn)）,；

2. 有錯語，語義性錯語多見,，特別是命名時突出,，也可有音素性錯語。

3. 復(fù)述相對好,，復(fù)述單詞或短語較好,，但句子越長復(fù)述能力越差。

4. 能理解單詞,、詞組或簡單句,，對復(fù)雜的句子理解差。朗讀較好,，有不同程度的書寫障礙,。

2. 基底核性失語

在解剖位置上緊靠內(nèi)囊,，所以病變時往往同時受累；類型復(fù)雜,，幾乎包括所有失語類型,。

1. 會話語言在流利性和非流利性之間，被稱為中間型,，病變部位靠前時,，類似于 Broca 失語，病變部位靠后時,，類似于 Wernicke 失語,；

2. 存在較重的聽理解障礙及書寫能力的受損,書寫障礙以描寫障礙突出；

3. 復(fù)述相對較好,；多數(shù)患者出現(xiàn)語音障礙,語音低,構(gòu)音障礙(發(fā)音含糊不清),、韻律異常(語音輕重及音調(diào)異常)，言語失用常見,；

4. 命名障礙較常見,。
   

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以前學(xué)習(xí)英語時，老師都會強調(diào)聽說讀寫四部分,，失語癥的查體也可以這樣劃分：

1. 聽：

執(zhí)行簡單命令：讓患者睜眼,、閉眼、握拳等,；

左右定向：用左手摸右耳朵,，抬右腿；

執(zhí)行復(fù)雜命令：按順序摸鼻子,、耳朵,、眼睛；

是非問題：門是開著的嗎,？

2. 說：對話,、看圖說話,、復(fù)述,、物體命名；

3. 讀：給患者一張報紙,，讓患者讀字,；

4. 寫：自動書寫、抄寫,、聽寫等,。  

根據(jù)流利性、聽理解,、復(fù)述可以快速判斷失語類型,，總結(jié)如下

隨著影像學(xué)尤其是 DWI 像高速發(fā)展，診斷腦梗死很容易,。來一個患者,，一看片子DWI高信號結(jié)合患者癥狀，迅速判斷為急性腦梗死,，緊接著就忙著下醫(yī)囑：營養(yǎng)神經(jīng)通血管,，NIHSS評分加ESSEN，抗板抗凝穩(wěn)斑塊,，心彩頸彩磁共振,，稀里糊辦出院。

如果不去分析癥狀是怎么來的,，逐漸就會成為操作的工具,，程序化的機器。只是機械化的操作,，就如同浮萍沒有根基,，心中無底?！付ㄎ?、定性」就是神經(jīng)科醫(yī)生的根基。