|
作者丨周佳亮 來源丨醫(yī)學(xué)界兒科頻道 新生兒急腹癥外科的干預(yù)指征主要包含穿孔或梗阻兩大類別,。 在昨天的文章中筆者分享了新生兒消化道急腹癥影像總結(jié)的第一部分“概述、穿孔與高位梗阻”（→這里是復(fù)習(xí)傳送門）,，今天我們繼續(xù)分享,！  胎糞性腸梗阻是指胎兒期黏稠胎糞堵塞于回腸末段引發(fā)梗阻,。臨床主要表現(xiàn)為出生后進(jìn)行性加重的嘔吐,、腹脹、無胎糞排出,。 腹部平片以胎糞鈣化,、低位性腸梗阻為特點，表現(xiàn)為腸管非連續(xù)性輕到中度擴(kuò)張,，腸間隔增厚,，梗阻點以上腸管內(nèi)可見含量不一、混有氣泡的胎糞影,。 灌腸造影示結(jié)腸細(xì)小,，稠厚的胎糞顯示為小團(tuán)塊狀充盈缺損（圖9，箭頭指向回腸末端腸腔內(nèi)含極為僵硬的胎糞）,。 圖9 先天性巨結(jié)腸是因病變腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如導(dǎo)致腸管蠕動功能障礙的一種消化道發(fā)育畸形,。 新生兒常因腹脹,、便秘就診，部分伴嘔吐,，約90%以上患兒存在胎糞排出延遲,，肛診時常可見大便噴射樣排出,。 巨結(jié)腸腹部平片呈低位不全梗阻表現(xiàn),，小腸不同程度擴(kuò)張，結(jié)腸脹氣明顯,，盆腔直腸區(qū)無氣或少氣。灌腸造影是影像診斷的主要手段,，能明確顯示痙攣狹窄段,、移行段及擴(kuò)張段則可基本確診（圖10）。 新生兒期影像改變有時并不典型,，其臨床與影像表現(xiàn)隨時間逐漸突出,。 注意事項：檢查前不宜清潔洗腸或用緩瀉劑；灌腸管口徑不宜粗,，插管要淺,；若有疑難患兒無法確診，可于24小時后復(fù)查是否有造影劑殘留,。 圖10 胎糞性腹膜炎是由各種原因?qū)е碌奶簩m內(nèi)腸穿孔,，胎糞從腸腔外流入腹腔引起的無菌性炎癥。 少部分患兒由于穿孔后局部粘連包裹,，出生后僅可見胎糞中鈣鹽沉積產(chǎn)生的鈣化點,，患兒無梗阻或穿孔表現(xiàn)，無需手術(shù)干預(yù),。 多數(shù)患兒生后存在梗阻穿孔表現(xiàn),，會出現(xiàn)嘔吐、腹脹,、胎糞異常表現(xiàn),，平片上腹腔鈣化是影像診斷的重要依據(jù)，鈣化一般呈斑點狀或團(tuán)塊,、片絮狀,，還可見大量腹水（圖11A）、游離氣體（圖11B）,、腸管局部擴(kuò)張（圖11C）,。 圖11 圖B片狀鈣化較為明顯；圖A雙側(cè)上腹部,、圖C右上腹細(xì)看均可見絮狀鈣化,；圖C合并腸閉鎖,。 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒內(nèi)、外科的常見病,。 根據(jù)Bell分期,，疑似期影像主要表現(xiàn)為動力性腸梗阻，部分腸管擴(kuò)張,、僵硬,，腸間隙增厚，猶如墨水印紙狀,。確診期出現(xiàn)腸壁間積氣,，少量腹水，可有肝內(nèi)門靜脈積氣（圖12）,。晚期患兒出現(xiàn)腸壞死,，X片上出現(xiàn)腹腔滲液進(jìn)一步增多、持續(xù)存在的擴(kuò)大腸袢,、游離氣體,。 NEC急性期外科干預(yù)的絕對指征是腸穿孔，但最佳時機(jī)是腸壁全層壞死尚未發(fā)生穿孔之前,。但臨床上確認(rèn)這種情況相對困難,，需要有經(jīng)驗的新生兒外科醫(yī)生才能判斷。 除此之外,，新生兒科醫(yī)生容易忽視的是NEC急性期保守治療控制后繼發(fā)腸狹窄,，患兒出現(xiàn)反復(fù)進(jìn)食后腹脹，X片出現(xiàn)不完全性腸梗阻癥狀,，這部分患兒也需手術(shù)干預(yù),。 NEC腸狹窄患兒的臨床特點： 1）多數(shù)為早產(chǎn)兒、有典型NEC病史,，或較長NICU住院病史,； 2）反復(fù)進(jìn)食、增加奶量后腹脹,，禁食可好轉(zhuǎn) ,； 3）X片往往呈低位不全性梗阻表現(xiàn)，灌腸造影可見原病變位置局部狹窄,。 注意事項：灌腸造影時造影劑應(yīng)足量,，必要時可使用球囊尿管封堵肛門，使造影劑足夠充盈全結(jié)腸及回腸末端,。 圖12 圖12A右側(cè)腹部可見腸管“肥皂泡”改變（左箭頭區(qū)域）,，并可見環(huán)狀透亮影（右箭頭），肝臟內(nèi)門靜脈及其分支可見樹枝狀氣體影，考慮為回腸末端升結(jié)腸附近腸管腸壁間積氣改變,。 圖12B為術(shù)中所見,，箭頭位置可見明顯腸壁間積氣。 圖13 該患兒起病急,，因“腹脹8小時”轉(zhuǎn)至我院,。 術(shù)前腹片提示腹部腸管充氣擴(kuò)張，并可見大面積腸壁積氣征,。入院即科予剖腹探查,，術(shù)中探查提示全腸管缺血壞死改變，部分位置腸壁積氣明顯,。 圖14 患兒因“反復(fù)腹脹1月”轉(zhuǎn)至我院,。 在外院期間曾有NEC病史，感染控制后予進(jìn)食,，少量喂養(yǎng)無腹脹嘔吐,，排便可。增加奶量至每餐20毫升即出現(xiàn)腹脹癥狀,，禁食可緩解，再次予增加奶量后癥狀反復(fù),。 住院造影及術(shù)中探查提示橫結(jié)腸位置狹窄,。 圖15 一例1月15天患兒因“腹脹1天”門診就診，腹部X片未見明確梗阻點,。 追蹤病史,，患兒既往曾因“早產(chǎn)”住院治療，住院過程中因血便行X片檢查（圖15A）,，可見右下腹乙狀結(jié)腸區(qū)域腸壁間積氣,，診斷NEC保守治療治愈出院。 首次復(fù)診懷疑存在繼發(fā)狹窄,，予行下消化道造影（圖15B）,，見乙狀結(jié)腸腸腔細(xì)小，造影劑尚可通過,，近端腸管擴(kuò)張不明顯,。 由于患兒進(jìn)食排便尚可，家長要求暫行觀察隨訪,。2周后患兒腹脹加重,，復(fù)查灌腸大腸造影見造影劑受阻于乙狀結(jié)腸，近端腸管擴(kuò)張明顯（圖15C）,。 術(shù)中所見證實為NEC繼發(fā)腸狹窄,，近端結(jié)腸擴(kuò)張肥厚（圖15D）。 除了上述疾病，肛門閉鎖,、腹股溝斜疝,、消化道重復(fù)畸形、梅克爾憩室等均可導(dǎo)致腸梗阻,。 肛門閉鎖與腹股溝斜疝通過仔細(xì)查體均可識別,。 由于技術(shù)條件限制，傳統(tǒng)觀點及許多地方醫(yī)院建議腹股溝斜疝1~2歲后再行手術(shù)治療,，但目前更多觀點認(rèn)為腹股溝疝自愈率低,，嵌頓發(fā)生率較高，尤其是新生兒包括早產(chǎn)兒,，腹股溝疝一經(jīng)診斷應(yīng)盡早手術(shù)治療,。 消化道重復(fù)畸形80%為囊腫型，表現(xiàn)為腹腔囊腫,，可通過超聲,、腹部CT根據(jù)病變部位、囊壁結(jié)構(gòu)初步診斷,。 管狀型重復(fù)畸形,、梅克爾憩室臨床影像表現(xiàn)并無特殊性，常因誘發(fā)腸梗阻,、消化道出血,、腸套疊、穿孔等就診,，術(shù)前確診率低,。 參考文獻(xiàn)： 1. Mn D L H . The acute abdomen in the newborn.[J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2006, 11(3):191-197. 2. Stanescu A L , Liszewski M C , Lee E Y , et al. Neonatal Gastrointestinal Emergencies[J]. Radiologic Clinics of North America, 2017, 55(4):717-739. 3. 劉鴻圣, 葉濱賓, 范淼. 兒童腹部影像學(xué)診斷第2講小兒急腹癥的影像診斷(一)[J]. 中國實用兒科雜志, 2005, 20(2):119-120. 4. 范淼, 葉濱賓, 劉鴻圣. 兒童腹部影像學(xué)診斷, 第3講 小兒急腹癥的影像診斷(二)[J]. 中國實用兒科雜志, 2005, 20(3):188-190. 5. 蔡威，孫寧,，魏光輝. 小兒外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社, 2014. |
|
|
