溶栓是治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的重要手段之一,，早期積極進行溶栓或直接經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）開通梗死相關(guān)動脈是最有效的救治方法。溶栓治療具有快速,、簡便和易操作的優(yōu)點,，即使在PCI廣泛開展的今天，溶栓治療仍舊不可替代,。

關(guān)于溶栓治療,，這些問題你都清楚嗎,？

適應(yīng)證：

1. 起病時間＜12小時，年齡＜75歲者,，確立STEMI診斷后,，應(yīng)該立即予以溶栓治療。

2. 患者年齡≥75歲,，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療,。

3. 發(fā)病時間已達12~24小時，如仍有進行性缺血性胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定,，ST段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療,。

絕對禁忌證：

1. 既往任何時間腦出血病史。

2. 已知的腦血管結(jié)構(gòu)異常,、顱內(nèi)惡性腫瘤,。

3. 3個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史（不包括4.5小時內(nèi)急性缺血性卒中）。

4. 可疑或確診主動脈夾層,。

5. 活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）,。

6. 3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。

相對禁忌證：

1. 慢性,、嚴重,、未得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg），需在控制血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓＜160mmHg）再開始溶栓治療,。

2. 心肺復(fù)蘇胸外按壓時間＞10分鐘或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作,。

3. 癡呆或已知其他顱內(nèi)病變。

4. 3周內(nèi)創(chuàng)傷或進行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血,。

5. 2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺,。

6. 感染性心內(nèi)膜炎,。

7. 妊娠。

8. 活動性消化性潰瘍,。

9. 終末期腫瘤或嚴重肝腎疾病,。

10. 正在使用抗凝藥物。

1. 非特異性纖溶酶原激活劑

常用的有尿激酶、鏈激酶,。

無特異性,，長期使用容易導(dǎo)致全身性纖溶狀態(tài)，增加出血的發(fā)生風(fēng)險,。

2. 特異性纖溶酶原激活劑

包括阿替普酶,、尿激酶原、瑞提普酶,、替奈普酶等,。

可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，血管再通率高,，對全身性纖溶活性影響較小,，且出血風(fēng)險低。

STEMI靜脈溶栓治療系一次性,、關(guān)鍵性,、機會性的時間窗治療，故應(yīng)首選特異性纖溶酶原激活劑,，僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑,。

1. 尿激酶原

用法用量：給予尿激酶原一次用量50mg,，先將20mg以10ml生理鹽水溶解后,，3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，其余30mg溶于90ml生理鹽水,，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢,。

2. 瑞替普酶

用法用量：18mg瑞替普酶溶于5~10ml無菌注射用水，靜脈注射時間＞2分鐘,，30分鐘后重復(fù)上述劑量,。

3. 替奈普酶

ESC（歐洲心臟病學(xué)會）指南推薦：30~50mg替奈普酶溶于10ml生理鹽水中，靜脈注射（如體重＜60kg,，劑量為30mg,；體重每增加10kg，劑量增加5mg,，最大劑量為50mg,，患者年齡＞75歲,，劑量減半）。

我國自主研發(fā)的替奈普酶使用說明建議：將16mg替奈普酶以3mg無菌注射用水溶解后,，在5~10秒內(nèi)靜脈注射完畢,。

4. 阿替普酶

全身給藥法：靜脈注射阿替普酶15mg，隨后以0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg）,，繼之以0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg）,，總劑量不超過100mg。

半量給藥法：50mg阿替普酶溶于50ml專用溶劑,，首先靜脈注射8mg,，之后將42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。

5. 尿激酶

只在無非特異性纖溶酶原激活劑時使用,。用法用量：尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水或以2.2萬U/kg于30分鐘內(nèi)靜脈滴注,。

需注意的是，溶栓必須在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上進行,，確診STEMI后應(yīng)該即刻肝素化：靜脈注射普通肝素4000U（50~70U/kg）,，繼以12U/kg·h靜脈滴注。

特異性纖溶酶溶栓后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注,，應(yīng)監(jiān)測APTT或ACT至對照值的1.5~2.0倍（APTT為50~70秒）,，通常需維持48小時左右。

而尿酸酶溶栓結(jié)后6~12小時皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素,，共3~5天。

溶栓開始后應(yīng)該評估胸痛程度,，動態(tài)觀察心電圖ST-T、心率及節(jié)律變化,，并測定心肌壞死標志物以評價血管再通效果,。

溶栓血管再通成功的臨床評價指標包括：

1. 抬高的ST段至少回落50%。

2. cTn峰值提前至發(fā)病12小時內(nèi),，CK-MB峰值提前至14小時內(nèi),。

3. 胸痛癥狀明顯緩解，癥狀不典型者可能難以判斷,。

4. 出現(xiàn)再灌注心律失常,。如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫動,、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失,，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓,。

5. 冠狀動脈造影是判斷溶栓是否成功的金標準：TIMI血流分級Ⅱ級或Ⅲ級,，其中TIMI血流分級Ⅲ級為完全性血管再通,。失敗的定義為溶栓后90分鐘造影時梗死相關(guān)血管的持續(xù)性閉塞（TIMI血流分級0~Ⅰ級）。

應(yīng)當強調(diào),，判斷溶栓再通效果的間接指標需要與STEMI患者心電圖ST段自然回落和癥狀自然緩解過程相鑒別,。通常上述多項指標同時或先后出現(xiàn)者，再通可能性較大,。

• 溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血和內(nèi)臟器官出血,。

• 應(yīng)用肝素時規(guī)范監(jiān)測APTT/ACT,，選用橈動脈入路，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療均可降低出血風(fēng)險,。

• 一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血,，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓,、抗凝治療,。

• 顱內(nèi)高壓者應(yīng)用甘露醇降顱壓。

• 4小時內(nèi)使用過普通肝素的患者,，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白可中和100U普通肝素）,。

• 對于消化道出血高危患者建議使用泮托拉唑,，與氯吡格雷聯(lián)用不增加再次發(fā)生心肌梗死的危險,。

• 其他臟器出血者，應(yīng)減量或停用抗凝,、抗栓藥物及輸血等必要的對癥治療,。

參考文獻：

國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會,中國藥師協(xié)會.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南(第2版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2019,11(1):40-65.