腦血管造影到底是何物

DSA全稱為數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography）,，全腦血管造影或者腦血管造影是我們常用的名稱。手術(shù)的主要方式是通過導(dǎo)管到達(dá)指定的位置后注射造影劑（一般為碘佛醇或碘克沙醇）,，在造影機(jī)的射線下會將血管的形態(tài)完美的展示出來,，從而判斷血管在何處病變、病變的程度是怎樣的,。評估的目的在于制定下一步的治療方案,，比如繼續(xù)保守治療，還是進(jìn)一步行介入治療或手術(shù)治療,。目前在國際腦血管病領(lǐng)域,，DSA檢查屬于血管檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其準(zhǔn)確性,、真實(shí)性,、精確度等評估價值高于其他任何一種腦血管檢查方式，屬于最高級別的腦血管評估手段,。

DSA的圖像是這樣的

導(dǎo)管的造影機(jī)器（圖為西門子造影機(jī)）

什么情況下需要進(jìn)行DSA檢查

既然上面提到DSA是腦血管檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，那么為什么不一上來就做此檢查，一步到位呢,？首先,，這個檢查雖然只是個”檢查“，但是它的形式仍然是手術(shù),，是手術(shù)就存在幾個特點(diǎn)：有創(chuàng)傷,、價格昂貴、術(shù)中和術(shù)后有一定幾率出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風(fēng)險,。因此,，我們在評估患者的腦血管情況時，仍會首選經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）,、頸動脈和椎動脈超聲,、MRA（腦血管核磁成像）、頭頸部CTA（腦血管的CT成像）等無創(chuàng),、價廉的手段（急診情況下除外）,。

在上述一系列檢查確實(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管的某個部位和節(jié)段出現(xiàn)問題的時候，醫(yī)生才會根據(jù)經(jīng)驗來決定是否進(jìn)行DSA檢查。那么腦部DSA檢查的主要適應(yīng)癥包括：腦動脈重度狹窄,、腦動脈閉塞,、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形,、腦動靜脈瘺,、靜脈竇血栓等。

DSA是怎么做的

DSA采用局麻的方式進(jìn)行手術(shù),，整個過程患者是完全清醒的,，除了打麻藥時會有一點(diǎn)局部疼痛感，以及注射造影劑時身體會出現(xiàn)一股“熱流”竄過,，基本上沒有任何不適感,。

第一步是“穿刺置鞘“。穿刺的部位一般選在右側(cè)腹股溝（也有經(jīng)手腕部的橈動脈穿刺,，我們之后介紹）,，也就是股動脈搏動最明顯的位置，采用一種“Seldinger技術(shù)”將針通過皮下穿刺進(jìn)入股動脈,，然后將”股動脈穿刺鞘“置入動脈,。

Seldinger技術(shù)的發(fā)明者

股動脈動脈穿刺部位

股動脈穿刺操作、穿刺裝置

第二步是“放置導(dǎo)管“,。用一根“泥鰍導(dǎo)絲”帶著一根“豬尾巴”造影導(dǎo)管,，穿過剛才放置過的股動脈鞘，在射線下沿著股總動脈,、髂外動脈,、腹主動脈一路向上，再經(jīng)過胸主動脈來到主動脈弓,，選定好合適的位置后在導(dǎo)管的尾部連接高壓注射槍進(jìn)行造影劑注入,，我們就會看到主動脈弓及弓上的主要分支動脈了。

左：導(dǎo)絲和導(dǎo)管經(jīng)過的動脈主干通路    

右：主動脈弓的造影

第三步是“選擇性造影“,。主動脈弓造影后,，更換另一根導(dǎo)管，分別從主動脈弓各個開口進(jìn)入右側(cè)鎖骨下動脈,、右側(cè)頸總動脈、左側(cè)頸總動脈和左側(cè)鎖骨下動脈,，同樣使用高壓注射槍注射造影劑,，來分別觀察右側(cè)椎基底動脈系統(tǒng)、右側(cè)頸內(nèi)和頸外動脈系統(tǒng),、左側(cè)頸內(nèi)和頸外動脈系統(tǒng),、左側(cè)椎基底動脈系統(tǒng)。

左：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄   

右：右側(cè)大腦中動脈主干段重度狹窄/次全閉塞

第四步 “評估造影結(jié)果”。有經(jīng)驗的介入醫(yī)生會根據(jù)造影所展示的病變情況,，來制定進(jìn)一步治療措施和方案,，來幫助患者改善病變血管的供血情況，恢復(fù)顱內(nèi)供血,。比如在狹窄最嚴(yán)重的地方用球囊擴(kuò)張,、植入支架等。而對于顱內(nèi)動脈瘤以及動靜脈畸形等出血性疾病,，也可以明確病變的大小,、部位，從不同角度去測量病灶,，選出最合適的路徑和治療手段,。對于血管狹窄時血流情況，也有具體的評估量表，最常用的就是mTICI分級,，可以通過這個分級來判斷血流本身的特點(diǎn),，以及放了支架之后血流再次開通恢復(fù)的情況，到底怎么算開通成功來,，怎么算開通失敗了，具體的分級在后面會講到,。

最后,，關(guān)于很多患者都比較關(guān)心的手術(shù)時間問題：整個造影手術(shù)過程大概需要30-60分鐘，也可能更多,，因為每一位患者的血管通路,、病變部位、病變程度,、配合程度,、手術(shù)難度都不一樣，所以術(shù)中遇到的一些困難和突發(fā)情況也都是不能完全預(yù)知的,，能會使得手術(shù)時間延長,。