溶栓的適應證及禁忌證

溶栓適應證

（1）起病時間＜ 12 小時，年齡＜ 75 歲者確立STEMI 診斷后,，無禁忌證者應立即予以溶栓治療,。

（2）患者年齡≥ 75 歲，經(jīng)慎重權衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療,。

（3）發(fā)病時間已達12 ～ 24 小時,，如仍有進行性缺血性胸痛或血流動力學不穩(wěn)定，ST 段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療,。

溶栓禁忌證

（1）絕對禁忌證包括：

①既往任何時間腦出血病史,；

②腦血管結構異常（如動靜脈畸形）；

③顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉移）,；

④ 3 個月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,，TIA）史,；

⑤可疑或確診主動脈夾層；

⑥活動性出血或出血性素質（不包括月經(jīng)來潮）,；

⑦ 3 個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷,。

（2）相對禁忌證包括：

①慢性,、嚴重,、未得到良好控制的高血壓（收縮壓≥ 180 mmHg 或舒張壓≥ 110 mmHg），需在控制血壓的基礎上（收縮壓＜ 160 mmHg）開始溶栓治療,；

②心肺復蘇胸外按壓持續(xù)時間＞ 10 分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復蘇操作（肋骨骨折,、心包積血）；

③癡呆或已知其他顱內(nèi)病變,；

④ 3 周內(nèi)創(chuàng)傷或進行過大手術或4 周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血,；

⑤ 2 周內(nèi)進行不能壓迫止血部位的大血管穿刺；

⑥感染性心內(nèi)膜炎,；

⑦妊娠,；

⑧活動性消化性潰瘍；

⑨終末期腫瘤或嚴重肝腎疾??；

⑩正在使用抗凝藥物，國際標準化比值（international normalized ratio,，INR）水平越高,，出血風險越大。

溶栓劑分類,、選擇及評價

首選特異性纖溶酶原激活劑　

STEMI多為完全堵塞冠狀動脈的紅血栓所致,，而紅血栓的主要成分之一是纖維蛋白，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶）,，進而能夠降解纖維蛋白（原）,，促進血栓的裂解并達到開通冠狀動脈血管、恢復心肌灌注的目的,。按對纖溶酶激活的方式分類,，可以分為非特異性纖溶酶原激活劑[ 尿激酶（urokinase，UK）,、鏈激酶（streptok inase,，SK）] 及特異性纖溶酶原激活劑[ 阿替普酶（recom binant tissue plasminogenactivator，rt-PA）,、尿激酶原（Pro-urokinase,，Pro-UK）、瑞替普酶（reteplase,，r-PA）,、替奈普酶（tenecteplase，TNK-tPA）]。特異性纖溶酶原激活劑可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原,，其溶栓治療的血管再通率高,，對全身性纖溶活性影響較小，且出血風險低,，因此溶栓效果優(yōu)于非特異性纖溶酶原激活劑,。STEMI 靜脈溶栓治療系一次性、關鍵性,、機會性的時間窗治療,，故應首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應用非特異性纖溶酶原激活劑,。應再次強調(diào),，溶栓必須在有效的抗凝抗栓基礎上進行，確診STEMI 后應即刻肝素治療：靜脈注射普通肝素5000 U（60 ～ 80 U/kg）,，繼以12 U/（kg·h）靜脈滴注,，溶栓及溶栓后應監(jiān)測APTT 或ACT 至對照值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT 為50 ～ 70 秒），通常需維持48 小時,。不同溶栓藥物比較見表4,。常用溶栓劑的劑量和用法如下。

（1）阿替普酶（rt-PA）：rt-PA 對纖維蛋白具有特異性的親和力,，故可選擇性地激活血凝塊中的纖溶酶原,，產(chǎn)生較強的局部溶栓作用。rt-PA 無抗原性,，輕度消耗纖維蛋白原,，但由于半衰期短（3 ～ 8分鐘），需要持續(xù)靜脈給藥,。GUSTO 試驗結果表明,，在降低早期和1 年死亡率方面，rt-PA 優(yōu)于鏈激酶,。我國的TUCC 臨床試驗顯示國人應用50 mg rt-PA后90 分鐘血管再通率達79.3%,，TIMI 3 級血流者達48.2%，與國外應用100 mg rt-PA 的再通率接近,，且減少了出血并發(fā)癥,。

全量給藥法（總劑量100 mg）：在靜脈肝素治療基礎上，給予靜脈注射rt-PA 15 mg,，隨后0.75 mg/kg在30 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過50 mg）,，繼之0.5 mg/kg 于60 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過35 mg），總劑量不超過100 mg,，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時左右（肝素用法用量見上文）,。

半量給藥法（總劑量50 mg）：在靜脈肝素治療基礎上,，給予50 mg 溶于50 ml 專用溶劑，首先靜脈注射8 mg,，繼以42 mg 于90 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢,，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時左右（肝素用法用量見上文）。

（2）尿激酶原（Pro-UK）：Pro-UK 是單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑,，無抗原性,，具有較強的血漿穩(wěn)定性、更快的纖溶酶原激活作用和更強的纖維蛋白特異性血栓溶解作用,，是我國具有獨立知識產(chǎn)權的第三代溶栓藥物,。極少消耗纖維蛋白原,，半衰期為1.9 小時,。國內(nèi)Pro-UK 多中心研究顯示，Pro-UK開通率高達85%,，同時在病死率,、顱內(nèi)出血率及其他不良反應方面均優(yōu)于UK。SESAM 研究發(fā)現(xiàn)Pro-UK 與rt-PA 再通率相似,。

用法用量：在靜脈肝素治療的基礎上,，給予Pro-UK 一次用量50 mg，先將：20 mg 溶于10 ml生理鹽水后,，3 分鐘內(nèi)靜脈注射完畢,，其余30 mg溶于90 ml 生理鹽水，30 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢,。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時左右（肝素用法用量見上文）,。

（3）瑞替普酶（r-PA）：r-PA 為第三代溶栓藥物，對纖維蛋白的親和力較rt-PA 弱,，游離的r-PA較rt-PA 更能進入血凝塊內(nèi)部激活纖維蛋白酶原,，中度消耗纖維蛋白原，半衰期為15 ～ 18 分鐘,。多項研究顯示r-PA 溶栓效果與rt-PA 相似,。

用法用量：在靜脈肝素治療的基礎上，給予10 mU 溶于5 ～ 10 ml 注射用水,，靜脈注射2 分鐘以上,，30 分鐘后重復上述劑量，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時左右（肝素用法用量見上文）,。

（4）替奈普酶（TNK-tPA）：TNK-tPA 是t-PA的多點變異產(chǎn)物,，半衰期延長，纖溶蛋白特異性增加,，極少消耗纖維蛋白原,，對形成較久的血栓具有明顯的溶栓效果,。TNK-tPA 半衰期較長（18 ～ 20分鐘），可單次注射。TIMI10B 試驗表明TNK-tPA40 mg的療效和安全性與rt-PA相似,，對于早期患者,，TNK-tPA 30 天死亡率較rt-PA 降低。我國既往研究顯示,，對于STEMI 發(fā)病6 小時內(nèi)患者，TNK-tPA溶栓治療90 分鐘TIMI 3 級血流率,、30 天病死率,、中重度出血發(fā)生率與rt-PA 相似。

用法用量：在靜脈肝素治療的基礎上,，給予30 ～ 50 mg 溶于10 ml 生理鹽水中,，靜脈注射（如體重＜ 60 kg，劑量為30 mg ,；體重每增加10 kg,，劑量增加5 mg，最大劑量為50 mg）,，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 小時左右（肝素用法用量見上文）,。

（建議僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應用）　

UK 對纖維蛋白無選擇性，無抗原性,，不引起過敏反應,，現(xiàn)廣泛應用于廣大基層醫(yī)院。UK 屬于非特異性纖溶酶原激活劑,，血管再通率低于特異性纖溶酶原激活劑,，因此建議基層醫(yī)院首選rt-PA、Pro-UK,、r-PA 等特異性纖溶酶原激活劑,，只有在無上述藥品時選擇UK。應注意的是,，因為UK 價格便宜,，溶栓再通率低，并發(fā)癥發(fā)生率高,，長期藥物經(jīng)濟學效益差,，所以在基層醫(yī)院，應常規(guī)備有特異性纖溶酶原激活劑,。

用法用量：在靜脈肝素治療的基礎上,，給予UK 150 萬U 溶于100 ml 生理鹽水或以2.2 萬U/kg30 分鐘內(nèi)靜脈滴入，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右（肝素用法用量見上文）,。

ST段抬高型心肌梗死溶栓療效評估

溶栓開始后應評估胸痛程度,，動態(tài)觀察心電圖ST-T,、心率和節(jié)律變化，并測定心肌壞死標志物以評價再通效果,。

溶栓再通成功的臨床評價指標包括：

（1）溶栓后60 ～ 90 分鐘內(nèi)抬高的ST 段至少回落50%,。

（2）cTn 峰值提前至發(fā)病12 小時內(nèi)，CK-MB酶峰值提前至14 小時內(nèi),。

（3）溶栓后2 小時內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解,。

（4） 溶栓后2 ～ 3 小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律,、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失,，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓,。

應強調(diào),，上述指標均為判斷溶栓再通效果的間接指標，需要與STEMI 患者心電圖ST 段自然回落和癥狀自然緩解過程相鑒別,，通常上述多項臨床癥狀和指標同時或先后出現(xiàn)者,，溶栓再通可能性較大。但確切評價溶栓后再通效果及心肌再灌注水平還需依靠冠狀動脈造影檢查,。

ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并發(fā)癥及其處理

溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9% ～ 1.0%）和內(nèi)臟器官出血（如消化道出血）,，一旦發(fā)生可明顯增加死亡率,，預后差。因此,，對于STEMI 患者,，應首先評價其是否具有出血的高危因素，可以應用CRUSADE 評分,，決定是否接受溶栓治療及抗栓抗凝強度（表5）,。高齡、低體重,、女性,、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素,。此外,，與橈動脈路徑相比，股動脈路徑明顯增加了路徑相關的出血并發(fā)癥,。聯(lián)合應用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑可能增加出血風險,。

對出血高危患者,，應避免連續(xù),、同時,、同步、重疊且非減量應用抗栓抗凝藥,。對于高齡,、低體重及腎功能不全等STEMI 患者應適當減量應用抗凝、抗栓及溶栓藥物,；應用肝素時規(guī)范監(jiān)測APTT 或ACT,，選用橈動脈路徑，聯(lián)合質子泵抑制劑（protonpump inhibitors,，PPI）治療等都可降低出血風險,，對于消化道出血高危患者建議使用對CYP2C19 抑制作用弱的PPI 泮托拉唑,，與氯吡格雷聯(lián)用不增加再次發(fā)生心肌梗死的風險,。

一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應立即停止溶栓,、抗栓,、抗凝治療；應用甘露醇降低顱內(nèi)壓,；4 小時內(nèi)使用過普通肝素的患者,，推薦使用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白可中和100 U 普通肝素）；并立即聯(lián)系上級PCI 醫(yī)院轉院,。對于其他臟器出血,，應減量或停用抗凝、抗栓藥物,，進行輸血等必要對癥治療,，盡早轉運至上級醫(yī)院。