高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage,,ICH)發(fā)病率高,約為50.6-80.7/10萬人,,以中老年多見,,最常見于基底節(jié)區(qū),其次位于皮層下,、小腦,、腦室、腦干,,致殘,、致死率高。手術(shù)仍然是血腫量大于30ml的ICH首選治療方案,。經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除血腫是選擇之一,。 一、手術(shù)開顱
Fig 1. 手術(shù)開顱流程圖 二,、分離側(cè)裂
Fig 2. 側(cè)裂淺靜脈處理 匯入蝶頂竇的側(cè)裂淺靜脈通常有兩支(額支與顳支,,F(xiàn)ig 2),分別引流額顳側(cè)血流,,側(cè)裂分離應(yīng)在兩支間隙間分離(Fig 2A),;但有時額支常走形在顳葉表面(Fig 2B),常需在額支及顳葉表面分離,;也有少數(shù)復(fù)雜病例(Fig 2C),,需仔細辨別相應(yīng)引流靜脈,盡量避免離斷側(cè)裂靜脈,,以免導(dǎo)致不良后果,。 2. 分離側(cè)裂技術(shù)要點 Fig 3. 分離側(cè)裂技術(shù)要點 根據(jù)術(shù)前CT定位,,在側(cè)裂三角區(qū)先用1號針頭或剪刀片挑開側(cè)裂表面蛛網(wǎng)膜(Fig 3A),對于側(cè)裂靜脈蛛網(wǎng)膜較厚的患者可以用槍鑷向近遠端撕開表面蛛網(wǎng)膜(Fig 3B),,繼續(xù)打開三角區(qū)側(cè)裂深部,,根據(jù)血腫位置向近端或遠端逐漸分離(Fig 3C)。蛛網(wǎng)膜粘連較少時,,可利用兩塊棉片“剝橘子樣”分開側(cè)裂(Fig 3D),。應(yīng)在側(cè)裂微血管間隙間分離蛛網(wǎng)膜,并保持蛛網(wǎng)膜存在張力,,用剪刀或針頭銳性分離(Fig 3E),。在分離的側(cè)裂內(nèi)填塞球狀明膠海綿,便于側(cè)裂的進一步分離(Fig 3F),。 先由深再入淺分離,,先游離額顳葉之間稍深的粘連,從而使表淺的蛛網(wǎng)膜及粘連更易分離,,也稱為PaperKnife技術(shù)(Fig 3G),。 三、顯露及清除血腫 1. 顯露血腫 分離側(cè)裂后可到達島葉表面,,可見大腦中動脈M2段(Fig 4A),,電凝島葉皮層并造瘺后可顯露血腫(Fig 4B)。 Fig 4. 顯露血腫 2. 清除血腫并止血 暴露血腫后利用吸引器及取瘤鉗按方向分塊,、緩慢“搖晃”取出血腫,,避免遺漏(Fig 5A)。注意辨別豆紋動脈出血點,,并仔細止血(Fig5 BC),。吸引器避免騷擾周圍水腫腦組織造成二次損傷(Fig 5D)。清除血腫后可沖洗生理鹽水,,確認止血滿意(Fig 5E),,避免過分電凝,必要時可采用明膠海綿壓迫止血,。血腫清除滿意,,可見腦壓下降(Fig 5F)。 Fig 5. 清除血腫 掃碼觀看經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)手術(shù)視頻
四,、典型病例 五,、討論
高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage,ICH)是常見的腦血管病之一,,致殘率及致死率均很高[1-2],。雖然對于基底節(jié)區(qū)ICH的治療仍有爭議,但手術(shù)仍是血腫量大于30ml的ICH首選治療方案。手術(shù)的方式有開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù),、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)及鉆孔引流術(shù),。盡管有很多種選擇,開顱血腫清除術(shù)作為傳統(tǒng)的手術(shù)方式,,仍然是首選,。它可以更加徹底地清除血腫、止血確切,,重要的是可以快速清除血腫及去骨瓣而降低顱內(nèi)壓,,挽救患者生命。但傳統(tǒng)的開顱皮層造瘺血腫清除術(shù),,將導(dǎo)致腦組織不可逆損傷,,尤其是對優(yōu)勢半球,,將存在功能障礙風(fēng)險[3],。利用側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)血腫,可以減少對皮層的損傷,,使皮層至血腫的距離縮短,,血腫定位簡單,更有利于血腫暴露,;同時經(jīng)側(cè)裂可以直接分離大腦中動脈M2段,,暴露豆紋動脈出血點,止血更加容易,、確切,,使血腫殘留率及復(fù)發(fā)率均降低,術(shù)后患者功能障礙減少,。但它的缺點是,,術(shù)者如無一定的顯微手術(shù)經(jīng)驗,手術(shù)時間相對較長,,更可能造成側(cè)裂內(nèi)血管損傷,;對于血腫量大于60ml及腦腫脹明顯的患者,側(cè)裂則分離較為困難[4],。鉆孔引流術(shù)手術(shù)相對簡單,,但其血腫殘留率高,同時因無法確切止血,,術(shù)后再出血率高,,且因不能快速降低顱內(nèi)壓,對于較小的血腫可能更可靠,,而對血腫量較多的患者,,不建議首選。內(nèi)鏡手術(shù)雖可以快速清除血腫,但同樣可以造成皮層損傷,,同時對于血腫量較多患者,,因無法充分去骨瓣減壓,術(shù)后的腦水腫仍然是一個挑戰(zhàn)[5],。 綜上所述,,對于血腫量30-60ml、腦腫脹不顯著的基底節(jié)區(qū)ICH,,可選擇顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù),。我們認為,關(guān)于ICH的治療方案,,術(shù)者仍需根據(jù)患者的血腫量及癥狀等個體化選擇,。
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六、科主任點評
關(guān)于高血壓基底節(jié)區(qū)出血的治療,,雖然對早期頭顱CT提示30ml血腫究竟選擇保守還是手術(shù)治療仍有爭議,,但是臨床中發(fā)現(xiàn)此類病人有再出血風(fēng)險,同時吸收期腦水腫和血細胞崩解產(chǎn)物對周邊腦組織的影響會帶來腦組織繼發(fā)性損傷,。因此,,我們推薦選擇早期積極手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式目前主要有三種:1.穿刺血腫抽吸術(shù); 2. 顳葉皮層造瘺血腫清除術(shù),;3. 顯微鏡下外側(cè)裂入路血腫清除術(shù),。隨著顯微技術(shù)推廣和微創(chuàng)理念的深入,顯微鏡下外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)利用額顳葉生理間隙(外側(cè)裂)更體現(xiàn)了'微創(chuàng)'理念,,既有效清除血腫,,又最大限度地保護了腦組織,減少了醫(yī)源性損害,,同時顯微鏡下可確切控制常見的豆紋動脈出血源頭,,降低了單純清除血腫后發(fā)生再出血機率。耿良元醫(yī)生在擔(dān)任科室住院總醫(yī)生期間,,急診開展此類手術(shù),,提供了三例典型病例,手術(shù)過程交待清楚,,有思考,、有實踐,顯微技術(shù)操作到位,,解剖清晰,,術(shù)野干凈,美中不足的是應(yīng)更好地保護好顳肌瓣,,但仍較完美詮釋了此入路的過程,。綜上所述,選擇外側(cè)裂入路清除基底節(jié)區(qū)血腫有以下關(guān)鍵點:1.基底節(jié)區(qū)血腫量在30~60ml為宜,在此范圍以外,,此方法優(yōu)勢體現(xiàn)不明顯,;2. 外側(cè)裂中額、顳葉靜脈的辯認和分離; 3. 顯微技術(shù)操作; 4. 出血動脈(大多是豆紋動脈)的確認和控制,;5. 從切皮到關(guān)顱全程的微創(chuàng)理念貫徹,。所以只有具備顯微技術(shù)、掌握解剖應(yīng)用,、理解微創(chuàng)含義,,才會使此手術(shù)方法適得其用,否則會適得其反,。請大家指正,。(鄒元杰,神經(jīng)外科科主任,,主任醫(yī)師,,碩士生導(dǎo)師)
掃碼觀看經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)手術(shù)視頻 作者:耿良元,鄒元杰,,劉宏毅等 |
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