姜兆彩，吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,，臨床醫(yī)學(xué)碩士,，專(zhuān)業(yè)方向：認(rèn)知障礙。

在“恩必普杯”優(yōu)秀病例評(píng)選大賽第一季中,，獲得北中國(guó)賽區(qū)優(yōu)秀獎(jiǎng),。

題目：淺談一例腦血管病患者應(yīng)用丁苯酞的獲益。

呂某,，男,，61歲，于2013-08-27收入院,。

右側(cè)肢體活動(dòng)不靈2天,，加重伴頭暈1天。

患者于入院前2天夜間無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈,，表現(xiàn)為右上肢尚能持物,，下肢尚能行走,，行走時(shí)向右側(cè)傾斜，未予診治,。入院前1天上述癥狀進(jìn)行性加重,，出現(xiàn)頭暈，表現(xiàn)為不敢睜眼,、天旋地轉(zhuǎn)感,，伴視物模糊，伴頭痛,，表現(xiàn)為枕部持續(xù)性脹痛,，伴大汗、惡心,、嘔吐,，嘔吐呈非噴射樣，嘔吐物為胃內(nèi)容物,。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,，行頭CT(2013-08-26發(fā)病約7小時(shí))：示腦干可疑低密度影，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)藥物(具體不詳),，上述癥狀有所緩解,，現(xiàn)為求系統(tǒng)診治遂收入我院。自述發(fā)病前有心臟不適,，病程中伴有胸悶,、心慌、氣短,。伴有飲水嗆咳,。無(wú)意識(shí)障礙。自發(fā)病來(lái),，飲食睡眠尚可,，二便如常，體重?zé)o明顯增減,。

既往史：“冠心病”病史20年,，規(guī)律口服“冠心寧、銀杏葉片”,，否認(rèn)高血壓,、糖尿病病史，右側(cè)足部機(jī)器絞傷術(shù)后史20年,，否認(rèn)肝炎,、結(jié)核病史及親密接觸史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史,；吸煙史40余年,，約10-20支/日,，未戒。否認(rèn)飲酒史,，否認(rèn)相關(guān)疾病家族史,。

右上肢血壓155/85mmHg，左上肢血壓150/85mHg,，體溫36.5℃,，呼吸18次/分，心率63次/分,，律齊,，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及額外心音，雙側(cè)頸部血管聽(tīng)診未聞及血管雜音,，神清語(yǔ)明,，雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)瞳孔等大同圓,，直徑約3.0mm,，直接、間接對(duì)光反射靈敏,，雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動(dòng)靈活,，無(wú)眼震，右側(cè)鼻唇溝偏淺,，伸舌居中，懸雍垂居中,，咽反射存在,。右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí),，四肢肌張力正常,，四肢腱反射對(duì)稱(chēng)引出，深淺感覺(jué)及共濟(jì)查體未見(jiàn)明顯異常,。雙側(cè) Babinski,、Chaddock征陰性。無(wú)項(xiàng)強(qiáng),、克氏征陰性 NIHSS評(píng)分:2分,。

入院后完善頭核磁、腦彩,、頸彩,、血脂血糖等相關(guān)檢查：

磁共振頭部平掃(1.5T)：雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部急性腦梗死,，腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死及缺血灶,，雙側(cè)上頜竇及篩竇少許炎癥,。

腦彩示:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出眼動(dòng)脈之前重度狹窄或閉塞，前交通動(dòng)脈開(kāi)放,，左側(cè)頸外動(dòng)脈→頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)枝開(kāi)放,；

頸彩示:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞。

低密度脂蛋白膽固醇3.94mmol,，余檢驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常,。

結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查,，腦梗死診斷明確,，給予銀杏葉提取物、丁苯酞氯化鈉注射液改善循環(huán),、胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),，甘露醇、甘油果糖,、吡拉西坦降顱壓,、阿司匹林抗血小板凝集，阿托伐汀降血脂及對(duì)癥支持治療,?；颊咦≡褐委?6天病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)后出院,，囑其口服丁苯酞軟膠囊至少3個(gè)月,。

患者因“間斷頭暈，周身乏力4年”于2017-8-3再入我院治療,。查頭核磁未見(jiàn)新發(fā)梗死灶,。復(fù)查腦彩、頸彩,。腦彩(08-06)：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出眼動(dòng)脈之前重度狹窄或閉塞,，前交通動(dòng)脈開(kāi)放，左側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放,，左側(cè)頸外動(dòng)脈→頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)枝開(kāi)放,，左側(cè)大腦后動(dòng)脈代償合并狹窄，右側(cè)大腦前動(dòng)脈考慮代償合并狹窄,。頸彩(08-06)：左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜不均勻增厚,，雙側(cè)頸部動(dòng)脈斑塊形成(多發(fā))，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞,，雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑不對(duì)稱(chēng),，右側(cè)發(fā)育優(yōu)勢(shì)。

患者家屬述因家庭條件較可,，13年出院后長(zhǎng)期口服丁苯酞膠囊,；13年與17年腦彩,、頸彩結(jié)果比較：患者血管較窄較前略有進(jìn)展，但患者血管側(cè)支循環(huán)更多開(kāi)放,，且近5年無(wú)腦血管病再犯,。

此次入院后再次給予丁苯酞氯化鈉注射液靜點(diǎn)，出院后囑患者至少口服丁苯酞軟膠囊3個(gè)月并定期來(lái)院復(fù)查,。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：血管性認(rèn)知障礙是由腦血管病危險(xiǎn)因素,、明顯或不明顯的腦血管病（如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類(lèi)綜合征,。多認(rèn)為輕度血管性認(rèn)知障礙主要累及注意力及執(zhí)行功能,。本例患者血脂異常，核磁示存在白質(zhì)疏松,，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)提示延遲回憶及執(zhí)行力略差,，考慮輕度認(rèn)知功能障礙診斷明確。此外顱內(nèi)段血管彩色多普勒超聲提示患者存在頸內(nèi)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄,?；颊咄ㄟ^(guò)應(yīng)用丁苯酞，改善了認(rèn)知和血管條件,。在臨床用藥方面,，此病例有很好的借鑒作用。

專(zhuān)家：吉林大學(xué)第一醫(yī)院 楊宇