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在美國,，高血壓病患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）藥物的比例達(dá)到18%,。既往研究提示，此類患者接受手術(shù)前24h常停用上述藥物,，以避免圍手術(shù)期低血壓事件的發(fā)生,。 那么,，暫停或繼續(xù)服用ACEIs或ARBs對患者臨床預(yù)后會產(chǎn)生什么影響,，是一個值得深入探討的臨床問題,。 在2017年1月份的Anesthesiology雜志上，來自加拿大麥克馬斯特大學(xué)的Roshanov等學(xué)者,，通過VISION研究對這一問題進(jìn)行了回答,。 背景 長期服用ACEIs或ARBs類抗高血壓藥的患者，在接受非心臟手術(shù)前暫停服用上述藥物,，對其心血管結(jié)局的影響目前尚不清楚,。 方法 在VISION這一國際多中心前瞻性隊(duì)列研究里，研究者分析了2007至2011年間,，14687例年齡≥45歲,、接受非心臟住院手術(shù)的患者臨床資料。 上述患者中,，服用ACEIs或ARBs類藥物的患者共4802例,。通過多因素回歸分析的方法，研究者探討了暫停ACEIs或ARBs類藥物與術(shù)后30天內(nèi)患者復(fù)合終點(diǎn)事件的關(guān)系,，包括全因死亡,、腦卒中或心肌損傷事件，次要終點(diǎn)指標(biāo)為術(shù)中及術(shù)后低血壓的發(fā)生率,。 結(jié)果 與未停用ACEIs或ARBs藥物的患者（3551例）相比,，術(shù)前24h暫停使用上述藥物的1245例患者發(fā)生心血管事件的可能性似乎更低。 結(jié)果發(fā)現(xiàn),，停藥組中僅150例患者發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件,，未停藥組中有459例患者發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件（12.0 vs 12.9%）。停藥患者發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件的可能性低于未停藥者[校正相對風(fēng)險(aRR), 0.82; 95%CI0.70 - 0.96; P = 0.01],；停藥者的術(shù)中低血壓風(fēng)險也低于未停藥者（aRR, 0.80; 95% CI0.72 - 0.93; P<0.001）,。 此外，發(fā)生術(shù)中低血壓的患者較無低血壓患者更易發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件（aRR, 1.23; 95%CI1.03 - 1.47; P = 0.03）,，術(shù)后發(fā)生低血壓者的預(yù)后風(fēng)險也明顯升高（aRR, 2.01; 95% CI 1.72 - 2.33; P<0.001）,。 A、暫?；蚶^續(xù)服用ACEIs或ARBs對術(shù)后全因死亡,、腦卒中、心肌損傷影響的校正相對風(fēng)險,；B、14687例患者中,，術(shù)中及術(shù)后低血壓與術(shù)后全因死亡及心血管事件的關(guān)系 結(jié)論 接受非心臟大手術(shù)前24h暫停服用ACEIs或ARBs類藥物,，與術(shù)后30天內(nèi)死亡及心血管事件發(fā)生風(fēng)險降低相關(guān),。這意味著，有必要設(shè)計(jì)并實(shí)施隨機(jī)對照研究,，以驗(yàn)證VISION這項(xiàng)隊(duì)列研究的結(jié)果,。 目前，基于本項(xiàng)研究結(jié)果,，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮推薦患者手術(shù)前24h暫停服用ACEIs或ARBS類藥物,。 事實(shí)上，這篇研究還成為2017年第一期Anesthesiology的封面文章,。編輯部特意配發(fā)了一張圖片,，來告訴麻醉醫(yī)師在圍手術(shù)期，哪些藥物應(yīng)該繼續(xù)使用,，哪些藥物應(yīng)該暫停,，哪些藥物應(yīng)該考慮風(fēng)險收益并充分權(quán)衡。 請點(diǎn)擊下圖,，不妨保存在手機(jī)里： 讀到這里,，您可能還是不過癮。要知道,，自2014年以來,，已經(jīng)有至少三份指南對圍手術(shù)期ACEI/ARB類藥物的調(diào)整，予以了相應(yīng)的建議和意見：
這些指南都是怎么說的呢,？ 2014 ESC/ESA指南 1,、合并心衰或左室收縮功能異常的穩(wěn)定患者，接受非心臟手術(shù)時,，可考慮繼續(xù)服用ACEIs/ARBs藥物,，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測； 2,、合并心衰或左室收縮功能異常的穩(wěn)定患者,，手術(shù)前至少1周應(yīng)該已開始服用ACEIs/ARBs藥物； 3,、高血壓患者在接受非心臟手術(shù)前,，可考慮暫停ACEIs/ARBs藥物。 （上述證據(jù)均為IIa類推薦,，C級證據(jù)） 圍手術(shù)期繼續(xù)服用ACEIs/ARBs是合理的,；若術(shù)前暫停ACEIs/ARBs，術(shù)后盡早恢復(fù)上述藥物是合理的,。 2016 CCS指南 長期服用ACEIs/ARBs的患者,，接受非心臟手術(shù)前24小時推薦暫停服用上述藥物（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）,。 手術(shù)24h內(nèi)患者低血壓發(fā)生風(fēng)險最高,。若患者術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定,，醫(yī)師可考慮術(shù)后第2天讓患者恢復(fù)ACEIs/ARBs藥物。 綜合本文講到的這篇最新研究,，以及上述三份指南的相關(guān)建議,，我們認(rèn)為： 中國醫(yī)師在圍術(shù)期對ACEIs/ARBs藥物的管理尚不規(guī)范，建議高血壓病患者在接受非心臟手術(shù)前24h暫停ACEIs/ARBs藥物,，或至少在手術(shù)日當(dāng)天不服用上述藥物,，這可能使該類患者圍術(shù)期管理（尤其是血壓管理）更為平穩(wěn)。 （編譯 薄祿龍,；審校 鄧小明） 原始文獻(xiàn)： Roshanov PS, Rochwerg B, Patel A, etal. Withholding versus Continuing Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin II Receptor Blockers before Noncardiac Surgery: An Analysis of the Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN Prospective Cohort. Anesthesiology,，2017;126(1):16-27. |
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