《傷寒論》之“五加減承氣湯”

“加減五承氣湯”來源于吳鞠通的《溫病條辨》,，分別為：宣白承氣湯,、增液承氣湯、新加黃龍湯,、導(dǎo)赤承氣湯,、牛黃承氣湯，其中宣白承氣湯適用于痰熱阻肺,、腑有熱結(jié)之證,；增液承氣湯適用于熱結(jié)腑實、腸燥津虧之證,；新加黃龍湯適用于腑有熱實,、氣液兩傷之證；導(dǎo)赤承氣湯適用于陽明腑實,、小腸熱盛之證,；牛黃承氣湯適用于陽明腑實、熱閉心包之證,。五種承氣湯均有其所獨具的適應(yīng)證,，可以看作是溫病學(xué)派中一類具有代表性的方劑加減法。

而承氣湯最早來源于張仲景的《傷寒論》,，仲景在書中亦作了五首承氣湯,，分別為：大承氣湯、小承氣湯,、調(diào)胃承氣湯,、桃核承氣湯、麻子仁丸,。但與溫病中的“五加減承氣湯”相比較,，仲景的五個承氣湯更偏向于證狀的輕重而非證狀的類別，吳鞠通之《溫病條辨》原為仿《傷寒論》之條辨形式,，不可不推其“五加減承氣湯”是否亦仿仲景之意,。今將仲景之“五承氣湯”贅述于下：

大承氣湯證：見于《傷寒論》陽明病篇陽明腑實證、以及少陰病“三急下”證中,，陽明腑實證的主要癥狀有：手足濈然汗出,、日晡所發(fā)潮熱,、不惡寒、獨語如見鬼狀,、發(fā)則不識人,、循衣摸床、微喘直視,、譫語等,。主要病機為邪熱先在里逼迫津液外出，當(dāng)津液傷至一定程度時,，在里腐熟結(jié)束后剩下的殘渣缺乏津液而難以排除繼而形成燥屎,，邪熱遂與燥矢相結(jié)，熱盛于內(nèi)則迫津外出,，周身皆如此,，故手足濈然汗出；邪熱與燥矢相結(jié)與腸腑,，而熱氣循陽明經(jīng)上沖,，影響腦主神識之機能，故獨語如見鬼狀,、發(fā)則不識人,、循衣摸床；陽明經(jīng)脈挾鼻絡(luò)于目,，故影響目系功能而直視或目中不了了；腦為元神之府,，邪熱上沖腦部,，亦可影響人之神志言語之能，故有譫語,，治法當(dāng)以大承氣湯以急下,，行氣、瀉熱之藥并用,，以大黃“將軍”之性為首急推燥矢下行,，繼以枳實、厚樸行氣除滿,，開其通下之路,，芒硝咸寒佐大黃共奏瀉熱之功。大承氣湯證當(dāng)屬《傷寒論》中“加減五承氣湯證”之最,，五方之首,。

小承氣湯證：見于《傷寒論》陽明病篇中，其證狀主要以譫語,、腹?jié)M為主,，傷寒原文：“陽明病,，譫語,，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之,。”“若腹大滿不通者,，可與小承氣湯微和胃氣,，勿令至大泄下?！薄拔⒑臀笟狻碑?dāng)解為,，適其證則和其病變之部位，小承氣湯除胃腑之滿,，自當(dāng)“和胃氣”,，其證雖譫語與大承氣湯證同，而無大承氣湯證之神識異常,，亦無大承氣湯證“目中不了了,，睛不和”之狀，病勢較之為輕,，邪熱充腦尚淺,，故僅為譫語而無“發(fā)則不識人”。其方藥僅以枳,、樸佐大黃而無芒硝之咸寒,，故可明其證不若大承氣證重也，當(dāng)列大承氣湯證之后,，為五承氣湯之次,。

調(diào)胃承氣湯證：調(diào)胃承氣湯證則較小承氣湯證更輕一層，《傷寒論》中,，反胃氣不和者,，皆以調(diào)胃承氣湯和胃氣或救過吐過汗過下之虞，如：“發(fā)汗后,，不惡寒,，但熱者，實也,，當(dāng)和胃氣,，與調(diào)胃承氣湯?！薄疤柌?，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐,，而胸中痛,，大便反溏,，腹微滿，郁郁微煩,，先此時自極吐下者,，與調(diào)胃承氣湯?！薄疤柌∪?，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者,，屬胃也,。調(diào)胃承氣湯主之?！薄皞潞?，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯,?！逼渲畏ㄖ卦诤停剿帪榇簏S,、芒硝,、甘草，以甘草甘緩之性而補中焦,，救誤汗誤下誤吐傷之之液,，挽中土之由誤治而欲絕之兆，大黃,、芒硝微下邪氣使胃腑回復(fù)通降之機能,，腑得通降則為順，故言“和之”,。此證無大承氣湯證之腦系、目系之證狀,，又無小承氣湯證之腹?jié)M,，故其較大、小承氣湯力量更緩,，當(dāng)列小承氣湯之后,。

麻子仁丸證：麻子仁丸證及桃核承氣湯證均為承氣湯之加減化裁之方，而當(dāng)屬“五加減承氣湯”之“變證”系列,。麻子仁丸組方為：麻子仁,、杏仁、芍藥,、大黃,、厚樸,、枳實，其功在潤腸而非攻下,，《傷寒論》：“趺陽脈浮而澀,，浮則胃氣強，澀則小便數(shù),。浮澀相搏,，大便則硬，其脾為約,。麻子仁丸主之,。”由其胃氣強盛,，迫脾之津液外出,，脾無液則失其行津液之職，津液由脾而偏滲于膀胱故小便數(shù),，《傷寒發(fā)微》：“浮則為胃氣上盛,。澀則陰液下消。胃熱盛于上,。小便數(shù)于下,。則見浮澀相搏之脈。胃中津液日少,。遂成脾約,。此大便之難。由于胃火太盛,。太陽水氣以不勝煎迫而從腎膀泄也,。”因胃燥而致“脾約”,，故用大黃,、厚樸、枳實取小承氣湯之意微下而少泄胃之火,，麻子仁,、杏仁、芍藥以潤胃燥,。此證當(dāng)為五承氣湯證中之最輕,，僅以胃燥為證狀。

桃核承氣湯證：桃核承氣湯證則為承氣法之另一用途,，“太陽病不解,，熱結(jié)膀胱，其人如狂……外解已，但少腹急結(jié)者,，乃可攻之,，宜桃核承氣湯?！碧液顺袣鉁糜谔栃钛C,，病機為血結(jié)膀胱，用大黃,、芒硝,、甘草取調(diào)胃承氣湯和胃氣之意，瀉下邪氣的同時護中焦防止由于太陽邪氣因純下法而內(nèi)陷繼而辯證叢生,，以桃仁逐蓄積之血,，以桂枝散血而兼引諸藥入膀胱。此證當(dāng)為承氣法應(yīng)用于血證之第一證,，與前四證雖證異而治法相統(tǒng)一,，故雖列之于最后實則為承氣法之殊用也。

此為仲景之“加減五承氣湯”,，五方各有所側(cè)重而其法一也,，皆為下法，當(dāng)為后世吳鞠通“加減五承氣湯”之前身,，亦為后世諸承氣類方之始祖,，將此五方合而列之，可觀仲景“下法”之全貌,，方便學(xué)習(xí)以及記憶并能觸類旁通,，繼而為中醫(yī)學(xué)的發(fā)現(xiàn)做出貢獻。

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