太陽蓄水證的成因可以有兩個(gè),，一個(gè)是太陽表證,，太陽表邪不解，邪氣循經(jīng)入腑,，經(jīng)脈和臟腑是緊密聯(lián)系的,。而經(jīng)脈呢，又是生理信息,、病理信息的通道,。《黃帝內(nèi)經(jīng)》說,，"經(jīng)脈有行血?dú)?，營陰陽，調(diào)虛實(shí),，決死生,，處百病"的功效，所以無論是在生理功能上,，還是中醫(yī)在診斷治療上,，都是離不開經(jīng)脈的。經(jīng)脈是既是生理信息,，陰陽氣血運(yùn)行的通道,，也邪氣傳播的通道。當(dāng)太陽表邪不解,，邪氣循經(jīng)入腑的時(shí)候,，這樣就使膀胱氣化失司，這是它的成因的第一點(diǎn),。這種情況,，非常常見。

　　第二種情況,，是在患太陽表證期間,，膀胱氣化機(jī)能低下的情況下，飲水過多,，不及氣化,，或者說不能氣化，水液內(nèi)留，阻遏膀胱氣化機(jī)能,。

　　也就是說,，膀胱蓄水證，可以是因?yàn)橥庑爸苯尤氚螂?，也可以是因?yàn)樵谕飧胁∑陂g,，喝水太多水邪停滯以后，反過來又阻遏了膀胱的氣化,，不管哪一個(gè)原因,，最后所造成的結(jié)果，都是膀胱氣化不利,。

　　下面我們就談它的主證了,。膀胱氣化不利出現(xiàn)了兩組癥狀。一組是津液不能輸布上承,，它就出現(xiàn)了口渴,、消渴、煩渴,、渴欲飲水,。我們把《傷寒論》原文中，所涉及到口渴的癥狀都?xì)w納在這里,，是想讓大家知道,，太陽膀胱蓄水證口渴的癥狀，是比較嚴(yán)重的,。膀胱氣化不利以后,，廢水不能外排。它所表現(xiàn)的癥狀,，就是小便不利,，小便少。我們把這兩個(gè)癥狀都羅列在這里,，大家就知道這個(gè)小便不利,，不是那個(gè)有熱的，尿道澀痛,，小便點(diǎn)滴不暢，尿路中斷等等,，而就是尿少,。從這個(gè)角度來看，實(shí)際上是腎功能的一種異常,，特別是在外感熱病的病程中,，由于病毒或者是細(xì)菌的毒素的剌激，一時(shí)導(dǎo)致的腎功能的異常。水蓄下焦,，氣機(jī)壅遏,，在局部表現(xiàn)了一個(gè)什么癥狀呢？少腹苦里急,，在局部表現(xiàn)了少腹苦里急,，少腹因拘急、脹滿,、疼痛,，而感到痛苦。水邪上逆,，下竅不通,，上面喝著水，下面小便少,，水邪就會(huì)上逆,，水邪上逆，阻滯中焦氣機(jī),，可兼見心下痞,，后世稱之為水痞。是由于水邪上逆,，阻滯中焦氣機(jī)所造成的痞,，所以把它叫作水痞。水邪上逆,，使胃失和降,，那就見到了什么呢？渴欲飲水,，水入則吐,。這個(gè)證候，仲景把它叫作水逆,，名曰水逆,。

　　我們把膀胱蓄水證的主要癥狀，全歸納進(jìn)去了,，但是還少一個(gè)什么呢,？此外，還應(yīng)當(dāng)見到什么呢,？還有身熱,、脈浮或浮數(shù)等表證。這樣的話,，我們就把剛才涉及到五苓散適應(yīng)證中的全部內(nèi)容,，都?xì)w納到了這里。

　　就談辯證了？證屬外有表邪,，內(nèi)有蓄水,。治療呢？用五苓散,，外疏內(nèi)利,，表里兩解。

　　在我們剛才所學(xué)的這些條文之中,，五苓散證和哪些方證相鑒別呢,？

　　一個(gè)是和中焦停水的茯苓甘草湯證相鑒別。下焦蓄水,，中焦停水都是水病為患,，都是水結(jié)，都是水停,。中焦停水呢,？它的臨床表現(xiàn)是，心下悸,，手足厥冷,。它和五苓散證的鑒別是，口不渴,，小便正常,，口不渴，小便利,。這是和中焦停水相鑒別,。因?yàn)槲遘呱⒆C有口渴，所以在《傷寒論》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲飲水相區(qū)別,。中焦胃津缺乏的渴欲飲水,，就少少與飲之，用飲水療法治療就可以了,，所以我們不要把胃中津液缺乏的那種渴欲飲水的證候,，和五苓散證混淆起來。胃中津液缺乏的渴欲飲水證候不能利尿,，利尿就更傷津液,，所以這兩個(gè)證候一定要區(qū)別。有多次考試,，涉及到五苓散證的時(shí)候,，許多同學(xué)都把胃中津液缺乏的口渴，也當(dāng)作五苓散證,。這種誤會(huì),，這種誤解，我們這里千萬不要發(fā)生,。仲景在這里列出,，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散證的氣化失司,，津液不能輸布的口渴,、消渴、煩渴渴欲飲水相鑒別的,。

　　好,，太陽腑證的氣分證，蓄水證我們就談完了,。五苓散的這張方子是一個(gè)利尿的,、去水的一個(gè)很好的方子。

　　今天我們在臨床上,，凡是有水邪內(nèi)結(jié)的,，不管它的水邪結(jié)在什么部位，都可以考慮用五苓散來治療,。比方說腦積水,，有些小孩是先天性的腦積水，嚴(yán)重的腦積水的孩子,，由于它顱壓高,，影響大腦的發(fā)育，它可能在智力上,，在整個(gè)發(fā)育上,，不能象正常的孩子，一般要手術(shù)治療,。有時(shí)候比較輕的證候,，手術(shù)呢，似乎也不值得,，用五苓散來治療,，對于腦積水的輕的證候，常?？梢允惯@個(gè)孩子逐漸成年,，然后腦積水的癥狀漸緩解。我就曾經(jīng)用過兩個(gè)孩子,，給他做成散劑常年地的吃,，有一個(gè)吃了三年，他小時(shí)候是大腦袋,，現(xiàn)在已經(jīng)上中學(xué)了,，智力發(fā)育呢,，在那個(gè)班上雖然不是前幾名，是中等偏下,，但是能夠跟得上學(xué)習(xí),，能象一個(gè)正常的孩子一樣，他的小時(shí)候腦積水比較輕,，他就吃五苓散,，斷斷續(xù)續(xù)的吃了三年。一般的情況下,，我們用五苓散治療,，體內(nèi)組織間隙有水液停留的證候，是有很好療效的,。

　　太陽腑證的第二個(gè)證候是血分證,。血分證是表邪入里化熱，和血結(jié)于下焦所造成的,。

　　我們現(xiàn)在打開講義的第68頁,，看文的第106條。"太陽病不解,，熱結(jié)膀胱,，其人如狂，血自下,，下者愈,，其外不解者，尚未可攻,，當(dāng)先解其外,，外解已，但少腹急結(jié)者,，乃可攻之,，宜桃核承氣湯"。太陽病不解,，熱結(jié)膀胱,，這就是太陽蓄血證的成因。太陽表邪循經(jīng)入里化熱,，熱和血結(jié)于膀胱,。大家可能會(huì)問，膀胱是水腑,，膀胱哪有血啊,。實(shí)際上任何一個(gè)器官，既有氣分,，也有血分,。膀胱這個(gè)泌尿系統(tǒng),，它的生理活動(dòng)既靠氣來提供能量，它也靠陰血來滋養(yǎng),。整個(gè)泌尿系統(tǒng)它有血液循環(huán)吧,，所以血分，就是泌尿系統(tǒng)的血液循環(huán)系統(tǒng),。膀胱是個(gè)水腑，它也有血液循環(huán),。熱結(jié)膀胱就是邪氣入里化熱以后和血結(jié)于膀胱,。"其人如狂"，一個(gè)膀胱血熱互結(jié)的證候,，為什么可以出現(xiàn)如狂這樣的精神癥狀,？如狂和發(fā)狂只不過是程度上的差別。中醫(yī)經(jīng)常形容發(fā)狂的這個(gè)癥狀,，是登高而歌,，棄衣而走。這種病人呢,，他的思維活動(dòng)不能和外界相適應(yīng),。比如我們在這里上課，來一個(gè)病人,，他自己認(rèn)為他進(jìn)了游泳池了,，沒準(zhǔn)兒他就開始換衣服，他就做游泳的動(dòng)作,。我們在大廳吃飯,，進(jìn)來一個(gè)人，他以為他進(jìn)了歌廳了,，不管周圍的環(huán)境,，他沒準(zhǔn)兒拿起一個(gè)飯勺，就當(dāng)麥克風(fēng),，張開嘴就唱,。所以我們說登高而歌，棄衣而走的這種人,，他完全把他自己的行為,，限定在他自己腦子中，所想的那個(gè)環(huán)境中,，他的思維和外界是割裂的,，和外界是脫離的，和外界是不相適應(yīng)的,。登高而歌,，棄衣而走,，這叫發(fā)狂。如狂呢,，從我們正常人來看,，他和我們正常人不一樣，興奮,、狂躁,，說話不著邊際，但是他沒有完全達(dá)到那種,，理智不能控制感情的地步,，我們把他叫作如狂。如狂也罷,，發(fā)狂也罷,，只不過是程度輕重的差別，在太陽蓄血證中都可以見得到,，它是心主神志功能失常的一種表現(xiàn),。

　　太陽蓄血，血熱結(jié)于太陽膀胱,，血熱結(jié)于下焦,，為什么可以出現(xiàn)，心主神志功能的失常呢,？這就是我們在講的時(shí)候,，曾經(jīng)提到過一句話，太陽的經(jīng)別散布于心,。十二經(jīng)脈都有經(jīng)別,，是經(jīng)脈分出的一個(gè)別支，這個(gè)經(jīng)別有加強(qiáng)臟腑和臟腑之間的聯(lián)系的作用,。太陽的經(jīng)別散布于心,，這就溝通了太陽和心的關(guān)系。心是主血脈的,，心也是主神志的,，所以血脈的病變?nèi)菀子绊懶模螞r太陽的經(jīng)別直接散布于心,，當(dāng)太陽膀胱血熱互結(jié)的時(shí)候,，血分郁熱循經(jīng)上擾心神，可以出現(xiàn)精神癥狀,。其人如狂,，或者發(fā)狂，后面條文提到了或者發(fā)狂,。這個(gè)病證這個(gè)時(shí)候,，是熱和瘀血?jiǎng)倓傞_始凝結(jié),。

　　"血自下，下者愈"是什么意思呢,？如果這個(gè)病人,，當(dāng)時(shí)正處于來月經(jīng)的時(shí)候，或者他原來有痔瘡,，正是痔瘡出血的時(shí)候,，或者他的膀胱可能在個(gè)小結(jié)石，如果出現(xiàn)了尿血的時(shí)候,。月經(jīng)是一種生理的,，痔瘡是一種病理的，膀胱有小結(jié)石,，然后結(jié)石剌破了膀胱壁，出現(xiàn)尿血是病理的,，這本可能是一種生理的,，或者病理的情況。但是就在這個(gè)時(shí)候,，熱和血相結(jié),，隨著這種出血，或者月經(jīng)的出血,，或者便血,，或者尿血，這就象我們放血一樣,，血自下,，下者愈，熱隨血減,，熱隨血泄,，沒準(zhǔn)兒這個(gè)膀胱蓄血證就形不成。由于一出血,，這個(gè)郁熱隨著出血排出體外了,，這就是血自下，下者愈的道理,。這只有在血熱初結(jié),，熱盛，熱迫血妄行,，使出血增多,，這個(gè)出血倒把熱邪給排泄出去了，這個(gè)病就不再繼續(xù)發(fā)展下去了,?？墒窃谝话愕那闆r下,，一般的人并沒有這樣的機(jī)會(huì)，不能夠出現(xiàn)血自下,，下者愈,，怎么辦？那你只能用瀉熱逐瘀的方法了,。

　　接著往下看,，要用瀉熱逐瘀的方法的話。由于這個(gè)病是由表證發(fā)展而來的,，這叫表證兼里實(shí),。我們前面講治則的時(shí)候，表證兼里實(shí)要先解表后攻里,，這個(gè)治療原則,，在《傷寒論》中是特別強(qiáng)調(diào)的。"其外不解,，尚未可攻,，當(dāng)先解外",。你要攻里話,，你要瀉熱逐瘀的話，你要看看表邪解除了沒有,，如果表邪沒有解除，應(yīng)當(dāng)先解表,，"外解已，但少腹急結(jié)者",。

　　這里又補(bǔ)充了太陽蓄血證的另外一個(gè)主證，就是少腹急結(jié),，少腹急迫不適，少腹疼痛,，急迫不適,。用這個(gè)急字,，少腹拘急疼痛,，急迫不適，提示了熱勢重。凡是熱重的證候都有急的表現(xiàn),，而沒有說少腹硬,，沒有說少腹?jié)M。硬是醫(yī)生摸著硬,，滿是病人自覺脹滿,。那說明有形的瘀血?jiǎng)倓傞_始凝結(jié)，而說少腹急結(jié),，提示了熱邪重而且熱勢比較急,。"乃可攻之，宜桃核承氣湯",。大家想一想,，這個(gè)證候是太陽蓄血證的初起階段。熱勢重而且急,，瘀血?jiǎng)倓傂纬?。在表邪解除以后,，要專門治療瘀熱互結(jié)的話,，是瀉熱為主呢，還是化瘀為主,？瀉熱為主,。因此在治法上應(yīng)當(dāng)是瀉熱化瘀,。如果把活血化瘀放在前面,，那就不大合適了，應(yīng)當(dāng)是瀉熱化瘀,，以瀉熱為主,，兼以化瘀，方子用桃核承氣湯,。

　　我現(xiàn)在問大家一個(gè)問題,，我們在學(xué)方劑的時(shí)候，遇到過三個(gè)承氣湯,，這就是調(diào)胃承氣湯,、小承氣湯和大承氣湯。這三個(gè)方子,，哪個(gè)是瀉熱為主的,，哪個(gè)是能便為主的，哪個(gè)是既瀉熱又通便的,。毫無疑問,，大家都會(huì)回答，大承氣湯是既瀉熱又通便的。現(xiàn)在我們就來區(qū)別調(diào)胃承氣湯和小承氣湯,。調(diào)胃承氣湯是由大黃,，芒硝和甘草組成的，小承氣湯是由大黃,，枳實(shí),。厚樸所組成的。都是三個(gè)藥,，哪個(gè)方子以瀉熱為主,？調(diào)胃承氣湯瀉熱為主，顯然小承氣湯就是通便為主了,。在《傷寒論》中桃核承氣湯,，是瀉熱為主兼有化瘀，應(yīng)當(dāng)用哪個(gè)方子做底方呢,？當(dāng)然用調(diào)胃承氣湯作底方,，因?yàn)檎{(diào)胃承氣湯是瀉熱的。后面在陽明病篇,，我們會(huì)提到一個(gè)麻子仁丸,，麻子仁丸，我們在方劑中也學(xué)過,。麻子仁丸是干什么用的呢,？是治療小便多，大便干燥,，大便秘結(jié)的,。用麻子仁丸，主要的目的在于通便,。大家還能記得嗎,。這樣的話，我們按照道理來推測,，麻子仁丸應(yīng)當(dāng)是以小承氣湯為底方,，還是應(yīng)當(dāng)以調(diào)胃承氣湯為底方？當(dāng)然是以小承氣湯為底方,，所以麻子仁丸的藥物組成,，就是"二仁一勺小承氣"。兩個(gè)人喝一勺小承氣,，方子就記住了吧,。二仁是麻子仁和杏仁，"一勺"是一個(gè)芍藥,，小承氣就是小承氣湯,，這就是麻子仁丸,。從仲景桃核承氣湯以瀉熱為主，用調(diào)胃承氣作底方,，麻子仁丸以通便為主,，用小承氣湯作底方來看，仲景心里非常清楚,，瀉熱要用調(diào)胃承氣,，通便要用小承氣。

　　桃核承氣湯的藥物組成,，它是調(diào)胃承氣湯,，加桃仁活血化瘀，加桂枝在這里是干什么的,，桂枝是溫通的,，它開血熱之凝結(jié)。一般來說,，要想開結(jié)的話,，應(yīng)當(dāng)用溫通的藥。桂枝在這里開血熱之凝結(jié),。它有開結(jié)氣的功能,，后世醫(yī)家把它叫作"開結(jié)氣"。證候雖然是一派的血熱互結(jié)的臨床表現(xiàn),，但是它是血熱凝結(jié),，在用了一派寒涼藥的同時(shí)，你加一個(gè)溫通的,、通陽化氣的桂枝,，利于血熱凝結(jié)的，這種氣機(jī)的疏導(dǎo)和開達(dá),，利于血熱凝結(jié)的開達(dá),，所以后世醫(yī)家把它叫作"開結(jié)氣",。

　　桃核承氣湯是一個(gè)瀉熱化瘀的方子,，我們知道它是以瀉熱為主的，用于太陽蓄血證,，血熱初結(jié)階段,，熱重而瘀血?jiǎng)倓傂纬桑且粋€(gè)很好的方子,。我們抓住這個(gè)病機(jī)以后,，在臨床上，用桃核承氣湯,，并不限于太陽蓄血證,，只要是血熱互結(jié)，熱重而瘀血比較輕的，我們都可以應(yīng)用,。

　　我們休息一會(huì)兒以后,，就講一講，我在臨床上,，用桃核承氣湯的一些病例,。