提示：關(guān)注我們,，請(qǐng)點(diǎn)擊上方“經(jīng)方追隨者”

經(jīng)方治療便秘臨證體會(huì)

天津中醫(yī)藥大學(xué) 袁紅霞教授

便秘作為一個(gè)獨(dú)立的證候，常并發(fā)于各種急,、慢性疾病過程中,。便秘長期不愈，可誘發(fā)腸癌,；臨廁努掙,，又可導(dǎo)致肛裂、痔瘡等病變,。便秘亦是急性心腦血管疾病的誘發(fā)因素和致死因素,。西醫(yī)對(duì)本癥的治療多采用對(duì)癥治療，多用瀉劑,，而中醫(yī)藥對(duì)便秘的治療有西醫(yī)無可比擬的優(yōu)勢,。

便秘主要是大腸功能失調(diào)所致?！端貑枴?靈蘭秘典論》曰：“大腸者,，傳導(dǎo)之官，變化出焉,?！迸c五臟關(guān)系也十分密切?！端貑枴の迮K別論》曰： “魄門亦為五臟使,，水谷不得久藏?！?/span>脾胃運(yùn)化,、肺氣的肅降、肝膽的疏泄、腎氣的溫煦都與大腸的傳導(dǎo)有關(guān),。

一 經(jīng)方治療便秘的方劑

《傷寒論》：桂枝湯,、麻杏石甘湯、桃核承氣湯,、大承氣湯,、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯,、大柴胡湯,、小柴胡湯、麻子仁丸,?！督饏T要略》：枳術(shù)湯、厚樸三物湯,、厚樸七物湯,、大黃附子湯、腎氣丸,、白術(shù)附子湯,。這些方劑與肺、脾,、肝,、腎密切相關(guān)，試述如下,。

二 經(jīng)方與四臟

1 肺氣：桂枝湯,、麻杏石甘湯

桂枝湯案

梅某，女,，27歲,，1987年9月15日初診。

產(chǎn)后自汗伴便秘20余天,。訴因感受風(fēng)寒,，終日自汗出，伴時(shí)時(shí)惡風(fēng),，大便3-5日一行,，艱澀難解，狀如羊糞,，但腹無所苦,。舌淡苔薄白，脈來浮虛,。

處方：

桂枝10g 白芍10g 炙甘草10g 炙黃芪10g

當(dāng)歸10g 肉蓯蓉10g 生姜3片 紅棗12枚

5劑后復(fù)診,，不僅自汗顯著減少,，大便亦較前通暢。效不更方,，仍用前方5劑,，1個(gè)月后隨訪，自汗得止,，大便正常,。--摘自《杏林40年臨證手記》

按：本例便秘，前醫(yī)治療,，服藥則通,，停藥則秘。按營衛(wèi)不和治療自汗,，發(fā)現(xiàn)隨著自汗減少,，大便亦隨之逐漸通暢，終至正常,。此自汗乃風(fēng)寒侵襲肺衛(wèi),，營衛(wèi)不和所致。邪傷肺衛(wèi),，營衛(wèi)不和而汗出；汗乃津液所化,，汗多則津液外泄,，腸中津液隨之減少，致腸道失潤,；“肺與大腸相表里”,，肺失宣降，津液不能下還于大腸則便秘,。

桂枝湯方解：

桂枝：辛溫,，解肌祛風(fēng)，溫通衛(wèi)陽,，以散衛(wèi)分之邪,；芍藥：酸苦微寒，斂汗滋陰,，養(yǎng)血和營,；（兩藥配伍，一散一收,，一開一合,，在發(fā)汗中寓有斂汗之意，在和營之中又有調(diào)衛(wèi)之功,。）生姜：辛溫發(fā)散,，佐桂枝發(fā)散解肌；大棗：配芍藥酸甘化陰以滋營陰,；炙甘草：甘平,，調(diào)和諸藥，配桂,、姜,、棗辛甘化陽以 助衛(wèi)陽。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),，自汗得止,，肺衛(wèi)宣降功能正常，則津自還,，腸自潤,，便自調(diào)，此乃治病求本之法,。

麻杏甘石湯案

平大陸銀行理事林農(nóng)孫,，年近五旬，因受風(fēng)寒,，雖經(jīng)醫(yī)治愈,，而肺中余熱未清，致肺陰鑠耗,，釀成肺病,。自言咽連肺際，若覺癢則咳嗽頻發(fā),，劇時(shí)連咳數(shù)十聲,，周身汗出，必吐出若干稠痰其嗽始止,。問其心中常覺發(fā)熱,，大便燥甚，四五日一行,。

因悟其肺際作癢,，即頓發(fā)咳嗽者，必其從前病時(shí)風(fēng)邪由皮毛襲入肺中者,，至今猶未盡除也,。遂為開麻杏甘石湯方（麻黃錢半，生石膏兩半,，杏仁三錢,，甘草二錢）煎服一劑，咳嗽頓愈,。后閱旬日,，愚又赴北平,，林農(nóng)孫又求診視，言至今已連服十劑,，心中熱已退,，肺癢咳嗽皆愈，且飲食增加,，大便亦不甚干燥,。肺病從此竟愈。

按：肺與大腸相表里,，為水之上源,。本案患者因熱邪傷肺，導(dǎo)致肺之宣發(fā)肅降功能失常,，故見咽癢咳嗽頻發(fā),；熱耗肺津，陰傷火旺,，則心中常覺發(fā)熱,；水液不能下達(dá)腸道，故見大便干結(jié),，四五日一行,。麻黃、石膏清宣肺中之郁熱,；杏仁宣降肺氣,；甘草和中緩急。肺之宣發(fā)肅降功能正常,，津液得以下達(dá)腸道,，故大便亦不再干燥而通,。

2 肝膽：小柴胡湯,、大柴胡湯

小柴胡湯

《傷寒論》230條：“陽明病，脅下硬滿,，不大便而嘔,，舌上白苔者，可與小柴胡湯,。上焦得通,，津液得下，胃氣因和,，身濈然汗出而解也,。” 《傷寒論》148條：“傷寒五六日,，頭汗出,，手足逆冷,，心下滿，口不欲食,，大便硬,，脈細(xì)者，此為陽微結(jié),，必有表,，后有里…”

主治：陽郁氣滯，少陽樞機(jī)不利,，三焦氣機(jī)不暢,，邪氣化熱入里。陽氣不能外達(dá),，手足冷,，心下滿，大便硬,，舌苔白,，或有水滑，脈弦細(xì),。運(yùn)用于治療肝失疏泄,，膽火郁滯，樞機(jī)不利之便秘,。肝膽氣機(jī)不暢,，升降失常。影響脾胃功能,，導(dǎo)致大便秘結(jié),。

岳某某，女,，34歲,。8月22日 初診。

患者因飲食不慎或遇涼則胃痛,，喜溫喜按,，晨起口干口苦，平素易急易怒,，時(shí)牙痛,，手足不溫，納可,，寐安,，大便2-3日一行，偏干難解,。舌暗紅胖齒痕,，苔薄黃,，前偏少，脈沉,。

處方：小柴胡湯加味

柴胡15g 黃芩10g 黨參10g 半夏10g

炙甘草10g 百合20g 烏藥10g 香櫞10g

佛手10g 生姜5片 大棗4枚

8月29日復(fù)診：藥后諸證緩,，胃痛未見，大便1-2次/日,，成形,。后加減用藥２月余，以丸藥善后,。

按：小柴胡湯寒熱并用,，攻補(bǔ)兼施。柴胡助膽氣生發(fā),，疏散膽火郁滯,；黃芩清里熱；二藥合用,，少陽之火從半表外疏,，郁于半里熱從內(nèi)得清。黨參,、甘草,、大棗益氣補(bǔ)中，和樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),，利三焦通暢,；半夏、生姜辛散以助疏肝解郁,，且和胃止嘔,。故膽氣條達(dá)，三焦和暢,，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),，升降協(xié)調(diào)，“上焦得通,，津液得下”,。則便結(jié)自除,。

大柴胡湯

《傷寒論》103條：“太陽病,，過經(jīng)十余日，反二,、三下之,。后四、五日,，柴胡證仍在者,，先與小柴胡,。嘔不止、心下急,、郁郁微煩者,，為未解也，與大柴胡湯下之則愈,?！?/span>

“嘔不止、心下急,、郁郁微煩”說明：邪由少陽熱聚成實(shí),，兼入陽明，故去參,、草之溫補(bǔ),，加枳實(shí)、大黃行氣通腑,，且重用生姜至五兩,，重在和胃降逆、開結(jié)散飲,。

付某,，女，70歲,，2012.8.13初診,。

主訴：便秘?cái)?shù)年，加重10天,?；颊弑忝囟嗄辏|(zhì)不干,，解之費(fèi)力,，胃脘及腹部脹滿，疼痛,，拒按,，小腹脹痛，上牽及胃脘,，偶噯氣,，矢氣少，口干口苦,，脅肋脹痛,，兩天前感風(fēng)寒，咽部不舒,，偶白痰,，小便頻,，量少，澀痛,，納寐差,。舌紅，苔黃厚而干,，脈弦數(shù),。

處方：大柴胡湯加味

柴胡15g 黃芩10g 半夏10g 生甘草10g

熟軍10g（后）白芍10g 枳實(shí)10g 火麻仁30g

杏仁15g 厚樸20g 炙甘草10g 生姜4片

大棗5枚

二診：患者自述服藥一劑，大便雖干,，但解之舒暢,，腹脹大減，繼服原方10余劑,，癥狀基本消失,。

按：本方是小柴胡湯去人參、炙甘草,，加芍藥,、大黃而成。小柴胡湯：和解少陽,，兼見陽明里實(shí),，故去人參、炙甘草以免助邪增熱,；枳實(shí),、大黃：理氣消痞，瀉下熱結(jié),；芍藥緩解心下拘攣疼痛,，并可滋陰養(yǎng)血而除煩，還可助枳實(shí),、大黃以瀉熱,。生姜用量增至5兩，以加強(qiáng)降逆止嘔之力,。諸藥相合,，可和解少陽兼瀉陽明里實(shí)。

3 脾胃：麻子仁丸,、枳術(shù)湯

麻子仁丸

《傷寒論》247條：“趺陽脈,，浮而澀，浮則胃氣強(qiáng),，澀則小便數(shù),，浮澀相搏,，大便則硬,，其脾為約,，麻子仁丸主之?！?/span>

本方為潤下的重要方劑,。乃因胃腸燥熱，脾津液不足,，《傷寒論》稱之為脾約,。胃強(qiáng)脾弱，則脾不能為胃行其津液,，津液約制不能布行而腸道失潤導(dǎo)致大便干結(jié),，脾受胃熱，津輸失司,，使津液不行其常道，偏滲于膀胱則小便頻數(shù),，此即脾約證,。

方用麻仁、杏仁,、白芍養(yǎng)陰潤燥,；大黃、枳實(shí),、厚樸瀉熱通腑,；煉蜜為丸甘緩潤。本方為丸劑,，食服十丸,，意在緩下，潤腸通便,。常用于：脾胃功能運(yùn)化失常之胃熱腸燥,，脾約便秘證。大便干結(jié),，小便頻數(shù),，食欲偏旺，口干口臭,，舌紅苔黃燥，趺陽脈浮澀,。用于胃強(qiáng)脾弱,，脾約便秘。

枳術(shù)湯

《金匱要略》原文：心下堅(jiān),，大如盤，邊如旋盤,，水飲所作，枳術(shù)湯主之,。

組成：枳實(shí)七枚、白術(shù)二兩,。功效：行氣消痞，健脾利濕,。脾弱氣滯,，失于輸轉(zhuǎn)，致水氣痞結(jié)于胃部,，故心下堅(jiān),，如盤如杯。臨床常用于：腹?jié)M,、心下堅(jiān)的便秘,。

邱某，男,，70歲

主訴：腹?jié)M伴大便不通月余,?？淘\：腹?jié)M,，咽痛有痰色白，口苦伴異味,，高血壓病史,，偶頭沉，視物模糊,，情緒低落,，甲亢疾病治療中。大便干,，無力,，小便頻夜尿多。舌紅胖苔黃中后剝脫,，脈沉細(xì),。胃鏡：萎縮性胃炎,。腸鏡：結(jié)腸黑變病。

處方：麻子仁丸合枳術(shù)湯加味連服十余劑藥后自覺腸蠕動(dòng)有力,，大便日一行,，質(zhì)可。后用上方加減做丸藥調(diào)理善后,。

按：胃熱灼津,，脾運(yùn)失常,，不能為胃行其津液,。故患者腸燥便秘，質(zhì)干,，解之費(fèi)力,，小便頻，方用麻子仁丸潤腸泄熱通便,；又見腹脹滿明顯,，而用枳術(shù)湯行氣消痞，健脾利濕,。麻子仁丸為治療體虛者及老人腸燥便秘,、習(xí)慣性便秘、痔瘡的常用方,。方中麻子仁和杏仁宣肺潤腸,，是常用治療便秘的對(duì)藥，取其“肺與大腸相表里”“開天氣以通地道”之理,。

枳術(shù)湯中生白術(shù)健脾補(bǔ)虛,，補(bǔ)益脾氣，治療便秘時(shí)常用30g~50g,。枳實(shí)主治胸腹痞滿而痛且大便不通者,。痞是不適感，滿為脹滿,。即患者感覺胸腹部脹悶感,、疼痛感、堵塞感,。這就是張仲景所謂的“心下堅(jiān)”“心下硬”,。大便干燥難解，或數(shù)日一行,，所謂“腹大滿不通”,、“脾約”等。枳朮湯主治的腹脹多伴見心下痞硬“心下堅(jiān),，大如盤,，邊如旋盤”,，“心下堅(jiān)”為痞滿之極，故重用枳實(shí)7枚之多,，是為“水飲所作”,，故配伍白術(shù)，白術(shù)為經(jīng)方中治水之要藥（如苓桂術(shù)甘湯,、澤瀉湯等）,。胃下垂、肝硬化腹水等常見此方證,。枳實(shí)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),，加強(qiáng)胃排空，為中藥的胃腸動(dòng)力劑,；白術(shù)則可以把潴留在胃腸腔的多余水分回吸收入血管,，再通過腎臟排出，為中藥的白蛋白,。故既有胃腸動(dòng)力障礙又有水液潴留時(shí),，枳術(shù)湯為首選方。

4 腎氣：大黃附子湯,、腎氣丸,。

大黃附子湯

《金匱要略.腹?jié)M寒疝宿食病脈證治篇第十》“脅下偏痛，發(fā)熱,，其脈弦緊,，此寒也，以溫藥下之,，宜大黃附子湯,。”大黃三兩,，附子三枚(炮),，細(xì)辛二兩

主治：陽虛寒結(jié)，腹痛便秘,，脅下偏痛,，發(fā)熱，手足厥冷,，舌苔白或白膩,，脈緊弦。

功用：溫陽散寒,，通便止痛,。

劉某，男,，51歲,。2013年2月1日初診,。

主訴：大便秘結(jié)多年?？淘\：右脅下疼痛2年,，胃脘痞滿，喜溫按,，口干欲飲,，口苦，納寐可,。大便3日1行,，質(zhì)干，小便黃,。舌淡暗,，苔黃膩,。脈弦緩,。曾服半夏瀉心湯、小柴胡湯,、金鈴子散等方,，脘痞脅痛等癥均緩，唯大便仍多日不解,，痛苦萬分,。根據(jù)五運(yùn)六氣學(xué)說，患者出生日期：1961年3月10日（辛丑年）,。辛丑年,，水運(yùn)不及，太陰濕土司天,，太陽寒水在泉,；及右脅下疼痛、喜溫按,。故在原方基礎(chǔ)上加大黃附子湯,。服藥3劑，便通痛止,，后以調(diào)理脾胃善后,。

按：辛年，水運(yùn)不及,；丑年,，太陰濕土司天，太陽寒水在泉,。腎司二便,，水運(yùn)不及,，又逢濕土強(qiáng)，復(fù)克腎水,，故便難,。《內(nèi)經(jīng)》云：太陰濕淫所勝,，“大便難,，陰氣不用”?！督饏T要略》言：“脅下偏痛,，發(fā)熱，其脈緊弦,，此寒也,，以溫藥和之。宜大黃附子湯,?！惫试谠奖孀C基礎(chǔ)上加大黃附子湯。大黃瀉下通便,，附子,、細(xì)辛溫經(jīng)散寒。藥達(dá)病所,，腎經(jīng)溫煦之功能恢復(fù)正常,，故便秘自已。

腎氣丸

伍某,，男,，55歲，1987年11月7日初診,。

患者因便秘8年而就診,。大便干結(jié)，二三日至五六日一行,，伴頭昏目花,，腰酸，四肢不溫,，腹中隱約冷痛,，小便色清量多，尤以夜間為甚,，多時(shí)一夜7-8次,，舌淡苔白，脈弦細(xì)無力,。曾治療多次,，然收效甚微,。當(dāng)屬陽虛不能化氣，擬溫腎化氣

處方：

熟地20g 附片10g 山茱萸10g 五味子10g

故紙10g 桑螵蛸10g 蓮須10g 吳茱萸10g 合金匱腎氣丸

二診：夜尿次數(shù)減少,，藥中病機(jī),，守方再進(jìn)5劑。三診：夜尿已減至1-2次,，且腹已不痛,，大便亦較前通暢，隔日1次,，質(zhì)不干結(jié),。囑用附桂地黃丸以善其后。經(jīng)隨訪,，迄今大便正常,。

按：腎司二便”。腎陽虛衰,，腎關(guān)不固,，開多合少，則小便頻多,，致使大腸中津液不足,，從而導(dǎo)致便秘,。故此便秘,，根在小便過多，而小便過多由腎虛氣化失常而致,。因而溫腎化氣攝尿,，則便秘可除。此即反“利小便即所以實(shí)大便”之法而為“固小便即所以通大便”之用,，為靈活變通之法也,。排便通暢需腎陽的溫煦功能正常，方能實(shí)現(xiàn),。 ---摘自《杏林40年臨證手記》

作者簡介

袁紅霞,，女，醫(yī)學(xué)博士,，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授,、研究員，博士生導(dǎo)師,，現(xiàn)兼職在天津大學(xué)管理學(xué)院博士后流動(dòng)站從事醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理研究工作,。2005年至2006年在英國曼徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院做高級(jí)訪問學(xué)者。授聘為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)急癥副主任委員,、副秘書長,，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)老年分會(huì)委員,，中國醫(yī)療促進(jìn)會(huì)胃病專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長、常務(wù)理事,，天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事,，天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)中青年委員會(huì)常務(wù)委員，《中國腹部疾病雜志》編委,、《天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》編委,。