導讀：李可先生的這篇文章，可謂是把小青龍湯講的透徹清晰,，字里行間都是臨床經(jīng)驗的總結,，話不多說，請欣賞文章吧,！摘要：醫(yī)圣小青龍湯是治喘神劑,，是破解世界醫(yī)學難題中之心肺、腎重危急癥的法寶之一,。重新認識傷寒論,，努力實踐、探索,、發(fā)掘《傷寒論》每一方的奧秘，是傳承醫(yī)圣心法,，復興中醫(yī)的奠基之舉,。我只是一個赤腳醫(yī)生，我能做到的事,，相信青年一代完全可以做得更好,，我學醫(yī)圣張仲景的遺作，不過是一星半點,，努力按他的教誨,，身體力行而已,。青年一代要立志全面繼承《傷寒論》六經(jīng)辨證的理法方藥，努力發(fā)掘無盡寶藏,，一代更比一代強,，勇敢地肩負起中醫(yī)復興的歷史使命!桂枝（去皮）、麻黃（去節(jié)）,、芍藥,、細辛、干姜,、炙甘草各3兩（各45g）,，五味子半升（38g），半夏（湯洗）,，半升（65g）,，生姜65g（見半夏注）。用經(jīng)方大劑治病,，今人頗多疑慮,。今一一破疑解惑，撥亂反正,，以利臨證應用,。據(jù)1981年出土之“東漢大司農(nóng)銅權”，漢代1斤為16兩,，1兩為10錢,，漢代1斤合現(xiàn)代250g，漢代1兩合現(xiàn)代15.625g,，漢代1升,，液體為現(xiàn)代200ml（ 10升為1斗，10合為1升）,，不同藥物（花,、葉、籽,、實,、礦物類藥）由于形狀大小，質地堅硬,、疏松之不同,，經(jīng)上海柯雪帆等多位專家分別稱量核實,，可為臨床應用依據(jù),。如五味子1升為76g，半夏1升為130g（詳見《李可經(jīng)驗專輯》403頁）,。這是《傷寒論》成書時的國家通行計量標準,。為方便應用,，去掉小數(shù)點以下尾數(shù)，則漢代1兩合現(xiàn)代15g,，3兩合現(xiàn)代45g,，每1兩與原著相差0.5g強?；痉厢t(yī)圣用藥原貌,。我在1961年至1981年20年間，為救心衰垂死病人,，徑用原方原量（解放初期沿用1斤等于16兩,，1兩等于10錢的舊制，尚未改用克制）,，實際超過漢代用量1/2,，為求穩(wěn)妥，遵醫(yī)圣“中病則止,，不必盡劑”的原則,，采用每劑藥煮一次，分3次服,，服一次若病退大半,，則止后服，停藥糜粥自養(yǎng),，不效則迭加,，隨癥情變化，消息進退之法,，確有“一劑知,，二劑已”的神效。平均計算,，藥量仍在漢代劑量的范圍之內(nèi),。但已超過現(xiàn)代用量的10倍，24小時附子的用量則超過現(xiàn)代用量60倍,。由于超過法定藥典的劑量,，我在60年代治重危急癥的處方，有兩次是經(jīng)院長,、公安局長雙簽字才得以配藥,。最初20年的探索，“誤打誤撞”在劑量上的突破（一位心衰垂死病人的家屬誤將3劑藥并作1劑,，2小時內(nèi)服附子4兩半，合現(xiàn)代135g,，得以救活,，后活到76歲）,，使數(shù)以萬計的垂死病人得以起死回生。經(jīng)方治病救生死于頃刻的神奇功效得以再現(xiàn),。直到1981年“權”的出土,，古方計量的千古謎案，終于告破,。令人震撼的是,，時珍老人的一句話：“古之一兩，今用一錢可也”————竟使后世錯了439年,。直到現(xiàn)在,，全國各省級中醫(yī)院的中醫(yī)臨床大夫仍受到種種限制，甚至要追究法律責任,。束縛中醫(yī)手腳的“緊箍咒”太多,。中醫(yī)復興要走經(jīng)典之路，已無疑義,?？滩蝗菥彽氖且垂胖嗅t(yī)自身發(fā)展的歷史事實與理論實踐，重編藥典,，刻下要先行松綁,，賦予臨床中醫(yī)按照四大經(jīng)典用藥的權力。桂枝：桂枝原方旁注桂枝去皮,，現(xiàn)代以桂枝尖為好,。麻黃：麻黃一藥，傷寒方中最大劑量為六兩（合90g）,，本方為3兩（45g）,。在湯劑煮服法中注明“先煮去上沫”，上沫中有瞑眩物質,，服之令人頭眩,，面赤而嘔，先煮去上沫可免此弊,。我的經(jīng)驗可加等量之蟬蛻則可有效防止發(fā)生瞑眩,。麻黃效用，不但可以開玄府（周身毛孔）而發(fā)暢汗,，且可通利九竅,，開鼻塞、明目聰耳,，利小便,。使用麻黃峻劑時，可采取“得汗則止,，不必盡劑”之法,，消息進退,。小兒、婦乳,、老弱之人,，可先服50ml，密切觀察,，得潤汗則減后服,，得暢汗（全身毛孔皆有潤汗，玄府已開）則止后服,。3小時內(nèi)仍無汗意,，可加至100～150ml，更加飲熱稀粥一碗以滋胃助汗,。有的病人,，雖無汗卻小便特多，咳,、腫皆消,。此為肺氣已開，外邪下走空竅而出,，亦為中病,，勿須強發(fā)汗。醫(yī)圣發(fā)汗解表劑中,，麻黃用至3兩,，正是傷寒方的基礎有效劑量，低于此則無效,。弟子陳長青治一表閉浮腫病人,，每劑10g許，久治無效,。遂加至15g,，藥房忙亂中誤取50g，及至發(fā)現(xiàn)錯誤,，趕到病人家中時,，已藥后全身暢汗，腫全消,，安然入睡,。藥工之誤，恰恰暗合了醫(yī)圣基礎有效劑量,，愈病之速,，出人意料。醫(yī)圣不傳之秘在于劑量，又是一證,。赤芍：傷寒方中除芍藥甘草湯用白芍酸以收之補之外,，其余皆用赤芍，意在通利,。經(jīng)宋代許學士考證無誤。再看《神農(nóng)本草經(jīng)》芍藥項下論述：“芍藥,，味苦平,，主邪氣，除血痹,，破堅積寒熱,，疝瘕，止痛,，利小便,，益氣?！眲t更無疑義,。半夏：原方旁注湯洗?！皽币鉃榉兴?，湯洗即以沸水沖洗數(shù)遍。經(jīng)方中半夏皆生用,，湯洗可去其辛辣刺喉之弊,，但湯洗也洗掉半夏稠黏潤滑之液汁。過去認為“半夏辛溫燥烈”,，錯了,。《內(nèi)經(jīng)》明示：“辛以潤之”,，凡辛味藥皆有潤的功用,，附子大辛大熱大毒，都能“致津液”,，似乎匪夷所思,，正是因為附子最能通行十二經(jīng)脈表里內(nèi)外，陽能生陰,，氣能升水之故,。此液汁手感滑溜，正是半夏溫潤的證明,。古方“半硫丸”治寒積便秘,，半夏降肺、胃、膽經(jīng)之上逆,，辛潤通便,，硫黃大熱破寒積，甚效,。故我從1961年起,，凡用生半夏不湯洗，而以等量之鮮生姜同煮,，制其辛辣,，積48年之親身體驗，無害而有殊效,。用治重癥妊娠惡阻,，小兒老人暴喘欲絕，百日咳,，肺心病之兩衰危證,，肺纖維化，食管癌之重度梗阻（生半夏130g,，鮮生姜75g,，赭石細末120g，生附子30g,，紅參30g,，干姜75g，吳茱萸30g,，大棗25枚,，加用開道散）等數(shù)萬病例之實驗，皆能應手取效,，未見一例有害,。現(xiàn)代之制半夏，經(jīng)清水浸泡,，甘草,、白礬、生姜片浸泡月余,，反復換水淘洗,，制成之后已是純粹“藥渣”，半夏功效,，喪失殆盡,，非但不能止咳、止嘔,，濃重之礬味,，反而令人作嘔?，F(xiàn)代用二陳湯之所以無效，源出于此,。當代青年中醫(yī),，以傳承醫(yī)圣薪火為己任，故在理,、法,、方、藥四個大環(huán)節(jié),，要恢復醫(yī)圣法度,。駕馭毒藥以救人性命，是醫(yī)圣的重要貢獻之一,。重重險關，老一輩人已一一闖過,，青年一代只要勇于再實踐,，細心體驗，必可成功中醫(yī)復興之偉業(yè),。細辛：是醫(yī)界撓頭的藥物之一,，與川烏、附子同列,。幾乎人人談虎色變,，畏之如蛇蝎，有終身不敢一用者,。細辛,，本是醫(yī)圣手中的秘密武器，用于救危亡于頃刻的一號大將,。由于宋代元佑年間陳承的《本草別說》中有“細辛若單用末（這是無的放矢,，從古代到今并無一人以單味細辛末治病）,，不可過錢匕,，多即氣閉塞，不通者死”一句,。陳的根據(jù)是某獄中一囚暴死,，似與服用含有細辛的藥末有關，既未查證屬實,，又未作藥物成分分析,，想當然將道聽途說寫入書中。后時珍老人編著《本草綱目》時,，不辨真?zhèn)?，不讀《神農(nóng)本草經(jīng)》的明文記載，以及《傷寒論》經(jīng)典用藥的范例，將陳說引入《本草綱目》,。于是“細辛不過錢”的謬說便流傳天下,，使救命功臣細辛蒙羞、蒙冤439年,。中醫(yī)界要為細辛平反昭雪,，要追根溯源?！秱s病論》是公認的四大經(jīng)典之一,，是中醫(yī)之魂。而醫(yī)圣用藥所遵從的是《神農(nóng)本草經(jīng)》,。兩大經(jīng)典,，足以撥亂反正!先看《本經(jīng)》論述：《本經(jīng)》將細辛列為上品，所謂上品即可以久服,，可以延年益壽,。論曰：“氣味辛溫無毒，主咳逆上氣,，頭痛腦動,，百節(jié)拘攣，風濕痹痛,、死肌,。久服明目利九竅，輕身長年,?！?/section>清代張隱庵闡釋此段經(jīng)文，指明醫(yī)圣的用藥法度,，并批駁陳承謬說,，極有見地。敬錄如下：“細辛氣味辛溫,，一莖直上,，其色赤黑，秉少陰泉下之水陰,，而上交于太陽之藥也,。少陰為水臟，太陽為水腑,，水氣相連于皮毛,，內(nèi)合于肺，若循行失職（本氣之傷,，外邪之侵）,，則咳逆上氣,，而細辛能治之（麻附細、小青龍湯病理,、病機）”,。 “太陽之脈起于目內(nèi)眥，從巔入絡腦,，若循行失職,，則病頭痛腦動，而細辛亦能治之,?！保楦郊毞ㄓ忠唤猓?/section> “太陽之氣主皮毛，少陰之氣主骨髓,。少陰之氣不合太陽則風濕相侵,，痹于筋骨，則百節(jié)拘攣,；痹于腠理,，則為死肌，而細辛皆能治之,。其所以能治之者，以氣勝之也,?！保ㄐ掠喆鬄躅^湯之病理、病機直解,，可治類風濕關節(jié)炎,、硬皮病、紅斑狼瘡等免疫缺陷病,，詳見“附夏某案”） “久服明目利九竅者,，水精之氣，濡于空竅也,。九竅利則輕身而延年矣!” “宋元佑陳承,，謂細辛單用末不可過一錢，多則氣閉不通而死,。近人多以此語忌用（細辛）,，而不知辛香之藥，豈能閉氣,？（李注：小青龍湯內(nèi)之細辛之所以能止咳,、定喘，皆辛香宣肺啟閉開竅之功）上品無毒之藥,，何不可多用?方書類此之言不少（未指出李時珍,，留足了面子）,，學者不善詳審而遵守之（凡經(jīng)典必恪遵之，原原本本繼承之）,，岐黃之門（《傷寒論》是第一道門坎）,，終身不能入矣!” 再看醫(yī)圣張仲景如何用細辛。醫(yī)圣用細辛共16方,。凡治外寒內(nèi)飲,、血虛寒凝致四肢厥逆時，重用細辛散寒化飲之功,，用量為三兩,，如小青龍湯、當歸四逆湯及其類方等8方,。若本氣先虛,，少陰陽根不固，兼夾外犯或內(nèi)生之實邪,，則細辛只用二兩,，并與附子同用，如麻黃附子細辛湯之治太少同病,，畢安內(nèi)攘外之功于一方,，大黃附子湯用細辛與附子、大黃相配,，治寒積便秘,，脅下偏痛。細辛辛散之力極強,，只用二兩,，以免辛散太過。同類方共5方,。其余各方都是丸散,，用量不等，但每次服用量極小,。醫(yī)圣用細辛已入化境,，《神農(nóng)本草經(jīng)》的藥理，在《傷寒論》中發(fā)揮到極至,！《本草正義》全面總結了仲景用細辛之妙：“細辛芳香最烈,，故善開結氣，宣泄郁滯,，而能上達巔頂,，通利耳目，旁達百骸,，無微不至,，內(nèi)之宣絡脈而疏通百節(jié),，外之行孔竅而直透肌膚?！?/section>總結細辛之功用與用量,，醫(yī)圣張仲景應是我們的典范。在大是大非面前,，我們只聽張仲景和《神農(nóng)本草經(jīng)》的教誨,，而不是不看四氣五味、升降浮沉,、臟腑歸經(jīng),，只論藥物的化學成分，那樣我們就不是中醫(yī)了,。中醫(yī)復興之路在古代而不是現(xiàn)代,，回歸經(jīng)典，原原本本繼承傳統(tǒng),，才是中醫(yī)再生之路,。細辛以遼細辛為佳，藥力雄厚,，療效卓著,，但副作用是易致人嘔吐，有人主張蜜炙15分鐘,，以減其辛烈之味,，可行。凡用細辛劑,，對老幼婦兒重癥病人，可依照仲景基礎有效劑量,，全方按比例迭減至最小量,，然后逐日迭加至基礎有效量，以保證療效,。適當變通以適應不同病人,。1.“傷寒表不解,，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳,，或渴,、或利、或噎,、或小便不利少腹?jié)M,，或喘者,，小青龍湯主之?！逼涿}必見緊,、弦。2.“病溢飲者（水氣不化,，流于四肢,，肌膚，身疼重如帶五千錢,，腫脹,，謂之溢飲）當發(fā)其汗，大青龍湯主之（病之重者）,，小青龍湯亦主之（病之輕者）,。”3.“咳逆倚息不得臥（哮喘重癥,，張口抬肩擷肚,，危困欲絕，端坐呼吸,，不能平臥）,，此方主之?！?/section>4.“婦人吐涎沫（痰飲上泛）,，醫(yī)反下之，心下即痞（病機在上,、在外,，當解表化水氣，下之則引邪深入）,，小青龍湯主之,。涎沫止，乃治痞,，瀉心湯主之,。”（半夏瀉心湯和之,，此證可直用大桂附理中合吳茱萸,，直溫太陰本臟，更助釜底之火,，以拔痰飲之根）,。5.“治肺脹，咳而上氣,，煩躁而喘,，脈浮者,，心下有水，小青龍湯主之,。”（按即小青龍湯加石膏二兩,，此證由外寒閉塞過久,，內(nèi)已化熱，故加石膏解外清內(nèi),，免成肺痿之禍,。）以上五條，第一條為傷寒太陽篇小青龍湯證之提綱,，其余四條為金匱治內(nèi)傷雜病之變法,。我的理解，小青龍湯主證只“咳喘”二字,，病在肺臟,，日久由肺入腎。其病機為“本氣先虛,，外寒內(nèi)飲,。”治療大法為“發(fā)汗利水”,，表里雙解,。太陽經(jīng)是病的來路，亦是病的去路,。胸中為太陽經(jīng)出入之路,，又為肺經(jīng)安居之所，肺為水之上源,，皮毛為肺之外竅,，又是太陽經(jīng)之循引通道。諸癥當先解表,，開太陽，宣肺竅,，汗出則外寒由里出表,，小便自利，水飲自消,，諸癥自愈,。但臨床治病，卻沒有這么輕捷便當,。由于人體本氣已虛,，外邪屢屢入侵,，寒邪由表入里，由淺入深,，正氣愈虛,，邪陷愈深，層層藏匿于三陰之里,，成為痼疾,。非得反復扶正托透，伏邪難以盡出,。此其一,。本湯病機中內(nèi)因之“水氣”，實即痰飲之演化,，痰飲之成,，“脾為生痰之源”，必是人體本氣先虛,，脾失健運,，飲食不化精微，反成痰濁,。于是浸漬于心胸肺胃間,，“肺為貯痰之器”咳喘之內(nèi)因，實緣于此,。若無此內(nèi)因,，則外受風寒，不過是區(qū)區(qū)麻黃湯證而已,，不會成為內(nèi)外交困的小青龍湯疑難大證,。醫(yī)界有一句話“醫(yī)生不治喘，治喘丟了臉”,。不但中醫(yī),，現(xiàn)代醫(yī)學對喘證也是束手無策。說來慚愧,，這一世界難題,，遠在1900多年前，醫(yī)圣張仲景已完全解決,，他的武器便是小青龍湯,。小青龍湯之所以能成為治喘神劑，乃是因為醫(yī)圣駕馭有方,。在“五或癥”的加減法中,，從種種苗頭的端倪初見，便預見到深層病機轉化的理路。從而采取相應的治法,，以保元氣,。如看到第一個苗頭“微利”，便去麻黃,，因為大便稀溏已知病邪入里傷及太陰本臟,，不可更發(fā)其陽，故去麻黃之散表,。看到第二個苗頭“渴”,，便知津液已傷，有轉化為陽明病之險,，故去半夏,，以免重傷津液，而加瓜蔞根三兩（即天花粉）以止渴生津,，阻斷“太陽熱化入陽明”之變,。第三條，“若噎者,，去麻黃,，加炮附子一枚”。這是一個非比尋常的大苗頭,。有兩種解釋：一是食物下咽有氣阻隔感,，非食管病變的假性噎膈癥；一是“呃逆”頻作,，古云：“久病見呃逆者?！薄Ｉ訇幵獨?，本應下守丹田,，今見丹田之氣上奔作呃，少陰根氣不能下守,，將有亡陽厥脫之變,，故去麻黃，加附子急溫里寒,。此條,，醫(yī)圣揭示了一條大原則：當表證、里證同時存在,，若里證急,，危及生命，則“急當救里”,。傷寒全書，每一法，每一方的字里行間,，都寓有這樣的深義,，不可等閑視之，這也是六經(jīng)辨證的精髓,。中醫(yī)治病當以識病機,，抓“苗頭”，顧護脾腎元氣為第一要義!考慮到現(xiàn)代人全屬未病本氣先虛,，則未病本氣先潰,，因此，我用小青龍湯有以下變通思路：附子：加附子45g,，以四逆湯法駕馭小青龍湯法,，重癥加生山萸肉90g，先防厥脫,，使元氣固若金湯,，則麻黃細辛可放手去解表利水，而無辛散過度之虞,。人參：加生曬參30g,，使成為四逆加人參湯，滋陰和陽,，益氣生津,，以制姜、夏之燥,。重癥則改投高麗參9～15g,，研末吞服。緩緩提升下陷之中氣以定喘,。茯苓：加茯苓45g,，成為小半夏加茯苓湯，另辟蹊徑,，淡滲利濕,，使浸漬心胸脾胃間之水飲從小便去，協(xié)助麻黃細辛開玄府發(fā)汗,，上下分消,。菀、冬,、果：為使本方成為治喘神劑,，從射干麻黃湯中選入紫菀、款冬花“對藥”,，以治“咳而上氣,，喉同水雞聲（濕痰纏于喉間所發(fā)之痰鳴音）,。”從近代滬上名家經(jīng)驗中選入定喘要藥殼白果一味,。紫菀,、款冬花，本經(jīng)中品,，溫而不熱,，潤而不燥，寒熱皆宜,，百無禁忌,。《本草正義》盛贊“紫菀，專能開泄肺郁,，定喘降逆,，宣通壅塞，兼疏肺家氣血,。凡風寒外束,，肺氣壅塞，咳嗆連連,，喘促哮吼及氣火燔灼,，郁為肺癰，咳吐膿血,，痰臭腥穢諸癥,，無不治之。而寒飲盤踞,，濁涎膠固,。喉中如水雞聲者，尤為相宜,?！?/section>款冬花與紫菀性味相近，仲景之后凡治肺痿,、肺病,、咳嗽喘促諸方無一不列為主藥。所選白果,，味甘,，微苦，入肺腎經(jīng),。功能斂肺氣,，定喘嗽，止帶濁,，為痰喘要藥,。其性收澀,，表實者與麻黃同用，一散一收,，治痰喘極效,。白果有小毒，而白果殼善解白果毒,，故凡用白果入藥，宜帶殼打碎入煎,。竹瀝：凡見喉間痰鳴漉漉者,，加竹瀝60ml（三次服）以稀釋滌除痰涎。杏,、葶,、棗：痰喘實證，胸高息涌,，窒悶欲死,，加杏仁半升（55g），葶藶子半升（62g）,，大棗30枚,，病退即去。破格：肺心病合并呼吸衰竭,、腦危象者,，加麝香（首次頓沖）0.3～0.5g，附子加至100g,，另加山萸肉120g,，生龍牡、活磁石各30g,。石,、梅：寒邪郁久，入里化熱,，體溫39度以上者,，加生石膏250g，烏梅36g,，熱退即止后服,，不必盡劑。蟬蛻：方中麻黃有致瞑眩物質,，令人一陣昏眩,、面赤如醉，除先煎去沫外,，可加等量之蟬蛻,，可免此弊,。桂枝、麻黃（另包,，先煮去上沫）,、蟬蛻、赤芍各45g,，炙甘草30g,，制附片、干姜各45g,，五味子33g,，遼細辛45g，生半夏65g,，生曬參（另煎）30g,，茯苓、炙紫菀,、炙款冬花各45g,，殼白果（打）20g，鮮竹瀝60ml,，生姜65g,。1.加水2500ml，先煮麻黃去上沫,，減500ml,，后入諸藥，文火煮取500ml,，兌入?yún)⒅秩畏?，每?00ml，每次間隔3小時,。2.服首劑第一次后密切觀察,，若得全身暢汗，則剩余二次棄去不用,。若僅得微汗,，3小時以后再給藥一次。若仍無汗,，則縮短間隔時間,，頻頻給藥，以得汗為度,。此即重劑分投,，酌情進退之法。若服首劑即得暢汗,，或汗雖不暢而小便通利,，亦為中病,。則第二劑之后麻黃減為5g，此時麻黃之用已非發(fā)汗,，而是調暢五臟氣機,，類同陽和湯之用。特殊體質,，表閉過者,，在服湯同時，可加飲熱稀粥,，或“黑小豆,、紅糖、生姜,、大棗、蔥白（即彭子之五虎湯）”,，以滋胃助汗,。3.老幼婦弱使用本方，可將全方按比例制小其劑,。如用1/2量,，則全方每味藥皆減去1/2，嚴格保持原方君,、臣,、佐、使各藥原貌,，不得打亂君,、臣、佐,、使的比例,，以保證經(jīng)方的主攻方向。最小劑是底線,，不得低于1/5,，否則無效。嬰幼兒也不例外,。如本方附子45g,，取1/5為9g，湯成,，分10次稍稍與之,，每次附子量約為0.9g，中病則止,，不必盡劑,，只要辨證無誤,，1/5的小青龍?zhí)摶瘻斡罕┐臅r間,，不超過8小時,，所用藥量不足半劑藥，剩余藥液可棄去,，或保留到次日陸續(xù)服完,，可保終身不犯。
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