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《傷寒論》中的瀉下劑可大概歸納為以下幾首：十棗湯,、三物白散、大承氣湯、大柴胡湯,、大陷胸湯,、大陷胸丸、小承氣湯,、小陷胸湯,、抵擋丸、抵擋湯,、桃核承氣湯,、調(diào)胃承氣湯和麻子仁丸。仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)上述方劑可以分為兩個(gè)系統(tǒng),，即承氣湯系統(tǒng)和其他系統(tǒng),。其中承氣湯系統(tǒng)涵蓋了絕大多數(shù)的方劑，在瀉下劑中占有絕對(duì)重要的地位,。陽(yáng)明病脈遲,，雖汗出，不惡寒者,，其身必重,，短氣，腹?jié)M而喘,，有潮熱者,，此外欲解，可攻里也,。手足濈然而汗出者,，此大便已硬也，大承氣湯主之,。大承氣湯：大黃四兩,，厚樸半斤，枳實(shí)五枚,，芒硝三合陽(yáng)明病脈遲,，可知津液大虧；汗出而惡寒,，則表證未解,，而雖汗出而不惡寒則可知表邪悉入陽(yáng)明也；津液大虧故身體無(wú)力,；熱氣上沖則氣壅,，故見(jiàn)短氣；腹?jié)M而喘則是津液虧虛,，水谷不運(yùn),，皆留于腸胃而致,；潮熱意為其熱如潮水，一般定時(shí)而發(fā),，多在日晡,，是陽(yáng)明病的典型癥狀。這些癥狀可說(shuō)明邪氣皆入于里,，故可攻里也,。脾主四肢，而手足濈然而汗出者,，可知熱盛于里,，熱盛而津液大虧，無(wú)津液以潤(rùn)腸胃,，故大便必硬,。此時(shí)應(yīng)急下存陰。不然津液虧損而精氣衰敗,，不峻下則命難全矣,。故用峻下之大承氣湯下之。大黃蕩滌腸胃,，使燥屎下行,；厚樸和枳實(shí)行氣消脹滿；芒硝咸能軟堅(jiān),，使堅(jiān)硬之燥屎軟化,，易于下行。而煎煮法也是很有講究的,，上四味,，先煎枳實(shí)、厚樸,，后內(nèi)大黃,，最后入芒硝，使大黃和芒硝的力量不至因煎煮而削弱,，故其峻下之力強(qiáng)勁而有力,，以保證功效,。若腹大滿不通者,，可與小承氣湯，微和胃氣,，勿令大瀉下,。小承氣湯：大黃四兩，厚樸二兩,，枳實(shí)三枚腹大滿痛而無(wú)大熱,，故在大承氣湯的基礎(chǔ)上去掉芒硝。且可見(jiàn)厚樸和枳實(shí)的用量也相應(yīng)減少，可知其脹滿程度比大承氣湯輕,。還有就是煎煮法,，陳修園老先生云：樸二枳三四兩黃，小承微結(jié)好商量,，長(zhǎng)沙下法分輕重,，妙在同煎切勿忘?？芍〕袣鉁端幨峭?，瀉下的作用更加弱，故本條云微和胃氣也,。傷寒脈浮,，自汗出，小便數(shù),，心煩,，微惡寒，腳攣急,，反與桂枝湯,，欲攻其表，此誤也,。得之便厥,，咽中干，煩躁吐逆者,，作甘草干姜湯與之,，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈,、足溫者,，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸,。若胃氣不和,，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯,。若重發(fā)汗,，復(fù)加燒針者，四逆湯主之,。調(diào)胃承氣湯：大黃四兩,，甘草二兩，芒硝半斤傷寒脈浮,，自汗出,，小便數(shù),，心煩，微惡寒,，腳攣急為津液亡失之危重證,，而醫(yī)反以桂枝湯發(fā)汗，則更傷津液,，故四肢厥,，咽干，煩躁吐逆,，可知道胃氣敗衰,，故雖然津液虧虛而不能養(yǎng)陰，養(yǎng)陰則使脾氣更敗,，無(wú)以化生氣血,，故致人死地也。所以用甘草干姜湯溫中以救脾陽(yáng),，脾陽(yáng)復(fù)則氣血得以化生,，四肢得溫，故可用芍藥甘草湯解經(jīng)脈拘攣,；因?qū)覀幰?，?dǎo)致胃中津液虧虛，出現(xiàn)譫語(yǔ),，可用調(diào)胃承氣湯清胃熱,，則內(nèi)熱去而譫語(yǔ)止。此時(shí)再誤治療而重發(fā)汗,，復(fù)加燒針者,，唯有大補(bǔ)元陽(yáng)之四逆湯才能活命。調(diào)胃承氣湯證中因?yàn)闊o(wú)脹滿,，故只用大黃配芒硝以清里熱,，又恐其力量太過(guò)，故用甘草以緩和藥力,。
趺陽(yáng)脈浮而澀,，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù),，浮澀相搏,，大便則難，其脾為約,，麻子仁丸主之,。麻子仁丸：麻子仁二升，芍藥半斤,，枳實(shí)半斤,，大黃一斤，厚樸一斤,，杏仁一斤趺陽(yáng)脈行足背,，為胃之根脈。趺陽(yáng)脈浮則胃熱盛,；澀則小便數(shù)而損津液,；津液偏注于前陰，則大便必硬,。脾從水谷中吸取津液上輸于肺,，下輸于膀胱，其余滲入胃中,，隨水谷殘?jiān)氪竽c,。而胃熱不容津液，故津液無(wú)法還入胃中而下潤(rùn)大腸,，故大便硬,。脾中之液只入而不還，似被胃所約束,，故稱(chēng)脾約,。麻子仁丸從藥味上看是小承氣湯的加減方。只言小便數(shù)而未出現(xiàn)潮熱汗出,，故可知其熱不潮,，用小承氣湯足以平其胃強(qiáng)；大腸干燥,，故用麻子仁和杏仁潤(rùn)腸通便,；脾氣被約，只入而不還,，故用芍藥以通其道,，而使津液還入胃中以潤(rùn)大腸，則病瘥,。但是其效不可能跟大承氣湯那樣迅速,，因?yàn)槭情L(zhǎng)期的津液虧虛，故須一段時(shí)日才能恢復(fù)其正常的功能,。太陽(yáng)病,，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之,，后四五日,，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯,。嘔不止,，心下急,，郁郁微煩者，為未解也,，與大柴胡湯下之,，則愈。大柴胡湯：柴胡半斤,，枳實(shí)四枚,，生姜五兩，黃芩三兩,，芍藥三兩,，大黃二兩，半夏半升,，大棗十二枚太陽(yáng)病,，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之,，則可能成變病,，而下后四五日，柴胡證仍在,，可用小柴胡湯和解少陽(yáng),。由于數(shù)下之而津液內(nèi)傷，出現(xiàn)了陽(yáng)明病的表現(xiàn),。腸胃津液虧虛,，產(chǎn)生食積，導(dǎo)致熱氣不能下通,，故少陽(yáng)之嘔更加劇烈,，出現(xiàn)嘔不止；氣不下通,，故心下急,；陽(yáng)明燥熱，導(dǎo)致郁郁而煩躁,。故治法應(yīng)雙解少陽(yáng)和陽(yáng)明,。從大柴胡湯方可看出此方實(shí)際為小柴胡湯與小承氣湯的加減合方。在小柴胡湯方的基礎(chǔ)上,，由于陽(yáng)明里熱,，故去掉甘味之甘草和養(yǎng)中之人參，以免犯實(shí)實(shí)之戒,；由于下不通,，而脹滿未嚴(yán)重，故方中加入小承氣湯去厚樸以利下；由于心下急,，故加入三兩芍藥以解經(jīng)脈之郁,。大便通則氣下行，少陽(yáng)解則不再?lài)I,，故病可痊愈矣,。至此是承氣湯系統(tǒng)中與食積相關(guān)的方子,，是熱與水谷相參合而致病的,，故均以大承氣湯為基礎(chǔ)而隨證加減或參大承氣湯之加減方于主方中而取效。太陽(yáng)病不解,，熱結(jié)膀胱,，其人如狂，血自下,，下者愈,。其外不解者，尚未可攻,，當(dāng)先解外,。外解已，但少腹急結(jié)者,，乃可攻之,，宜桃核承氣湯。桃核承氣湯：桃仁五十個(gè),，大黃四兩,，桂枝二兩，芒硝二兩,，甘草二兩太陽(yáng)病不解而化熱,，熱邪循經(jīng)入腹，與膀胱之血互結(jié)而成瘀血,。熱灼血而成瘀血,，必然影響情志，使其出現(xiàn)如狂的癥狀,。如狂尚未至發(fā)狂,，病情尚未嚴(yán)重，血下則愈,，可知桃核承氣湯是下瘀血之方,。外不解而攻里，則易引邪氣入里而出現(xiàn)變證,，故應(yīng)先解外,，外證已解，方可放心攻逐瘀血,。桃核承氣湯是小承氣湯的基礎(chǔ)上加入通經(jīng)脈之桂枝和祛瘀血之桃仁而成,。大黃也有祛瘀生新之功效,，但是力量不夠，故配合祛瘀血力量強(qiáng)大的桃仁以祛瘀血,；芒硝瀉熱,，桂枝通經(jīng)脈，甘草調(diào)和諸藥而緩急,，則病可隨大便而解,。所下之大便多為漿糊樣黑色，待大便正?？芍鲅ザ○?。太陽(yáng)病六七日，表證仍在,，脈微而沉,，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者,，以熱在下焦,，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者,，下血乃愈,，所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng),，瘀熱在里故也,。抵擋湯主之。抵擋湯：大黃三兩,，虻蟲(chóng)三十個(gè),，水蛭三十個(gè)，桃仁三十個(gè)太陽(yáng)病六七日,，表證仍在而脈微沉,，故可知邪氣可能入里而成結(jié)胸。反不結(jié)胸,，是邪入下焦,，灼膀胱之經(jīng)脈而成瘀血，且比起桃核承氣湯證的如狂來(lái),，抵擋湯證是發(fā)狂,，即病更嚴(yán)重，出現(xiàn)少腹硬滿,。瘀血入經(jīng)脈而不影響膀胱氣化,，故小便自利。下瘀血?jiǎng)t病可瘥。抵擋湯證較桃核承氣湯證瘀血程度更加嚴(yán)重,，故去甘草,，易桂枝為去瘀逐血痹力量強(qiáng)大的水蛭和虻蟲(chóng)，配合大黃和桃仁以通經(jīng)脈去瘀血,。排出漿糊樣黑色大便即可知瘀血始去,，待大便形質(zhì)如故，可知病瘥,。傷寒有熱,，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利,；今反利者,，為有血也,，當(dāng)下之,，不可余藥，宜抵擋丸,。抵擋丸：桃仁二十五枚,，大黃三兩，水蛭二十個(gè),，虻蟲(chóng)二十五個(gè)傷寒有熱,，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利,，指的是五苓散證,；而反利者，病不在氣分,，而是入血分了,，是瘀血作祟。因無(wú)發(fā)狂等急癥,，故可用緩下法以治之,。而緩下既少傷正氣，又能保證效力徐緩而持久,，不失為好的選擇,。方中的藥味跟抵擋湯無(wú)異，而量上均削減了點(diǎn),，而且易湯為丸,，可知治療之精神為緩去瘀血。上三張方子是承氣湯系統(tǒng)中與瘀血相關(guān)的方子,，均為熱與血相結(jié)成瘀血致病,，故均在承氣湯的基礎(chǔ)上加入去瘀逐血痹通經(jīng)脈之藥物而成。太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù),，浮則為風(fēng),，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛,，數(shù)則為虛,，頭痛發(fā)熱，微盜汗出而反惡寒者,，表不解也,。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲,，膈內(nèi)拒痛,，胃中空虛，客氣動(dòng)膈,，短氣煩躁,，心中懊惱，陽(yáng)氣內(nèi)陷,，心下因硬,，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之,。若不結(jié)胸,，但頭汗出，余處無(wú)汗,，劑頸而還,，小便不利，身必發(fā)黃也,。大陷胸湯：大黃六兩,，甘遂一錢(qián)，芒硝一升太陽(yáng)病,，脈浮而動(dòng)數(shù),，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱,，動(dòng)則為痛,，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱,，微盜汗出而反惡寒者,，表不解也。這一段可看出邪氣在肌久而未解,，脈從浮緩變成浮數(shù),，數(shù)可知已成熱,，熱灼肌肉之津液而為濕，濕困則氣血不暢而出現(xiàn)動(dòng)脈,；不通則痛,，故動(dòng)則為痛；頭痛發(fā)熱,，汗出惡風(fēng)則知表邪尚未解,。而醫(yī)不解表反而下之，則為誤治,；動(dòng)數(shù)之脈變遲可知病入里而成變病矣,。膈內(nèi)痛拒，知邪氣入于心下,，使膈氣緊張,。因下而胃中空虛，在表之濕熱隨誤下而乘虛入于心下,；濕熱困于心下則上迫于肺而使氣短,；熱入里灼燒津液，故煩躁而心中懊惱,；濕熱之邪入于心下而成硬滿之變則為結(jié)胸,。故結(jié)胸實(shí)為濕熱陷于心下而成。治應(yīng)去聚于心下之濕熱,。抵擋湯方中用逐水之力峻猛之毒藥甘遂以峻下水濕（可參考十棗湯）；芒硝以瀉熱,；大黃與芒硝配伍蕩滌穢濁,，推陳致新，使?jié)駸釓拇竽c而出,，則病可瘥,。
結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng),，如柔痓狀,。下之則和，宜大陷胸丸方,。
大陷胸丸：大黃半斤,，葶藶半升，杏仁半升,，芒硝半升上四味,，搗篩二味，內(nèi)杏仁,、芒硝,，合研如脂,，和散，取如彈丸一枚,；別搗甘遂末一錢(qián)匕,，白蜜二合，水二升,，煮取一升,，溫頓服之，一宿乃下,，如不下更服,，取下為效，禁如藥法,。結(jié)胸為濕與熱互結(jié)于心下而致的疾病,，表現(xiàn)為心下或全腹硬滿疼痛，或者不按自痛不可近,，或者按而始痛,。從用藥可知應(yīng)似大陷胸湯證之心下硬滿疼痛，而在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了項(xiàng)強(qiáng),，如柔痓狀,。項(xiàng)強(qiáng)即脖子后面的項(xiàng)部僵硬；柔痓即柔痙,，就是汗出而項(xiàng)背強(qiáng),，背反張，是瓜蔞桂枝湯證的表現(xiàn),。故可知結(jié)胸的范圍不僅在心下,，還在心胸。治療不僅應(yīng)去心下之濕熱,，還應(yīng)清心胸之濕熱,，方能使病痊愈。方中大黃,、芒硝,、甘遂為大陷胸湯，去心下之硬滿,；又內(nèi)開(kāi)胸下氣之杏仁和下胸中痰水的葶藶子（參見(jiàn)《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯）,，逐在上之水濕，則上下之濕熱并去,。因?yàn)樵谏现疂駸崛缬眠^(guò)猛之藥下之,，恐不能凈，故易湯為丸,，使藥力緩緩發(fā)作,，使在上之濕熱緩緩而去,，不留后患矣。小結(jié)胸病,，正在心下,，按之則痛，脈浮滑者,，小陷胸湯主之,。小陷胸湯：半夏半升，黃連一兩,，栝樓（瓜蔞）實(shí)大者一個(gè)這里指出了小結(jié)胸病的概念,。小結(jié)胸病病位在心下而不似大結(jié)胸病之全腹疼痛，即病位比大陷胸湯證??；按之則痛，而不是不可觸近,，可知疼痛程度比大陷胸湯證輕,；脈浮而滑可知邪氣并不深入，不似大結(jié)胸證之沉而遲,，故小陷胸湯證就是陷胸湯證之輕證,。從方子來(lái)看也是體現(xiàn)出了這一點(diǎn)。易逐水之力峻猛之甘遂為半夏,；易瀉熱之芒硝為清熱之黃連,；易大黃為瓜蔞實(shí)，可知藥力有所緩和,，是為治療結(jié)胸輕證而設(shè)可明矣,。以上三方是承氣湯系統(tǒng)中治療濕熱之方劑，是在承氣湯的基礎(chǔ)上加入去濕逐水之品而成,，主治熱與濕互結(jié)之結(jié)胸病。太陽(yáng)中風(fēng),，下利,，嘔逆，表解者,，乃可攻之,。其人漐汗出，發(fā)作有時(shí),，頭痛,，心下痞，硬滿,，引脅下痛,，干嘔,，短氣，汗出,，不惡寒者,，此表解里未和也，十棗湯主之,。下利,，嘔逆，如不參后句,，難以理解為何病,，故將下利和嘔逆與后面一句中的癥狀合起來(lái)就是十棗湯的癥狀了。其人漐汗出,，發(fā)作有時(shí),，頭痛，心下痞,，硬滿,，引脅下痛，干嘔,，短氣,，汗出，不惡寒,，下利,，嘔逆。其人漐汗出,，發(fā)作有時(shí),，類(lèi)似桂枝湯之營(yíng)衛(wèi)不和之證，而后又提出汗出而不惡寒,，故可知此非為桂枝湯證,，那此病病位在哪里，并且又是什么邪氣作祟呢,？邪之所湊,，其氣必虛，出現(xiàn)心下痞,，硬滿似結(jié)胸癥,，而未見(jiàn)煩躁，故可知為水氣作祟,，水氣干于表則營(yíng)衛(wèi)不和,，故出現(xiàn)其人漐汗出,，發(fā)作有時(shí)；干于胃則干嘔,；干于肺則短氣,；干于脅下則脅下痛。治療應(yīng)泄水逐飲,，同時(shí)不能傷了正氣,，故用泄水峻猛的芫花、甘遂,、大戟,，又恐傷其正氣，故用十枚大棗緩和其峻猛,，在此不用甘草而用大棗是有道理的,，因?yàn)楦什菔遣焕谙滤模髼検怯邢滤墓δ?，而且又能保正氣,，可以一舉兩得。寒實(shí)結(jié)胸,，無(wú)熱證者,，與三物小陷胸湯，白散亦可服之,。在前面所述之大陷胸湯,、大陷胸丸,、小陷胸湯是治療濕熱互結(jié)的結(jié)胸，而白散是治療寒與濕相合的結(jié)胸,，故治法應(yīng)溫下寒濕,。方中辛熱有毒之巴豆峻下寒邪；桔梗和貝母寬胸逐濕排膿,；三者配合可使寒濕病去,，病可得痊。上述兩個(gè)方劑是承氣湯系統(tǒng)外的兩首方子,。一首是逐水，一首是下寒濕,，而都不關(guān)乎熱,，故都未有承氣湯的加減。綜合上述13張方子,，治療熱邪為患的下劑中一定能看得到承氣湯的影子,。熱與血結(jié)成瘀血而致病治以承氣湯配伍化瘀逐血痹之藥,。故凡是有熱為患即可用承氣湯為底方酌情加減,。可見(jiàn)承氣湯在下法中占有非常重要的地位,。掌握好承氣湯的加減變化可以在臨床上更正確,，更靈活地運(yùn)用下法，達(dá)到藥到病除的目的,。而非熱邪為患的下劑似乎無(wú)配伍方面的規(guī)律可言,，只能隨證治之。
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