俠醫(yī)世家導讀：我們學《傷寒論》不能死記硬背里面的藥方和病癥,，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對癥組方的思維邏輯,，只有領悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫(yī),。

原文：

121 太陽病吐之,，但太陽病當惡寒，今反不惡寒,，不欲近衣，此為吐之內(nèi)煩也,。

注解：

這里還是講誤用吐法的情況。太陽病誤用了吐法,，勢必使得脾胃更虛,。脾胃虛則正氣退,，邪氣就深入,。邪氣若深入到胃里面，胃就要亢盛起來抵抗邪氣,，亢盛加上津液已虛，于是發(fā)生內(nèi)煩,，也就是有里熱證了。里熱證的確證之一就是“不惡寒,，不欲近衣”。

原文：

122 病人脈數(shù),，數(shù)為熱，當消谷引食,，而反吐者,，此以發(fā)汗,，令陽氣微，膈氣虛,，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱,，不能消谷，以胃中虛冷,，故吐也。

注解：

脈數(shù)是有熱,，有熱當消化力強,，食欲亢盛，可為什么吃了東西反而嘔吐呢,？這是因為發(fā)汗消耗了陽氣，膈氣也就虛了（膈氣可以理解為中上焦的氣化之力）,。人體出于自保，就要亢奮起來增加氣化之力,，所以脈數(shù)。這個脈數(shù)不是真的有熱,，而是一種臨時應激機制的熱，所謂“客熱”,，客者過客也，不是主人,。這種熱是標熱,，胃里面其實是虛冷的,，不能消化食物,，所以會嘔吐,。

《傷寒論》里專門用脈象來講辨證的地方極少,。就這一條可以來講一下脈象的問題,。諸如脈數(shù),，脈躁動，脈促寸盛,，脈大之類,，很容易讓人誤解為是有熱。這些表面亢盛的脈象很有可能是客熱,，底子是不是寒，臨證很容易弄錯,。很多醫(yī)生一見這些脈象就下清熱滋陰藥，于是溫病派滋陰派就出來了,。如何在脈上鑒別是真熱還是假熱呢？其實沉取重取一下就知道,。如果脈浮取輕取亢盛，沉取重取就虛了空了,，或松手無回彈力，或尺虛不任按,，這都是真寒假熱的脈象。

原文：

123 太陽病,，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐,，而胸中痛，大便反溏，腹微滿,，郁郁微煩。先此時自極吐下者,，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者,，不可與。但欲嘔,，胸中痛，微溏者,，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也,。調(diào)胃承氣湯,。

注解：

太陽病過經(jīng)十余日，出現(xiàn)以下情況：“心下溫溫欲吐”,；然后是“胸中痛”,，胸中痛，虛實都會有,，虛一般來講是津液虛；實是痰熱阻滯的情況比較多見,；大便溏而腹?jié)M，這里是下焦不運,；再就是“郁郁微煩”。綜合來看：欲嘔吐,，心煩，胸痛,，類少陽病之心煩喜嘔，胸脅苦滿,；還有大便溏，腹?jié)M,，也是少陽病常出現(xiàn)的兼證。

那這里能不能當少陽病治呢,？條文中又另外提出了一種可能性，如果病人此前“極吐下”,，就是用過大量的吐藥和下藥，就有可能是陽明調(diào)胃承氣湯證,。吐下之后應該是虛證了，為什么會是實證呢,？因為吐下傷了胃腸的津液陽氣，胃腸便無力傳化,，就很容易發(fā)生阻滯，吃什么都上火,，吃什么都容易便秘。前些年流行吃的排毒養(yǎng)顏產(chǎn)品,，里面主要成分就是蘆薈之類的瀉藥，吃壞了很多人,，吃的時候大便通暢，不吃就更加便秘嚴重,，然后藥物依賴，便是這種情況,。

這里說一下虛和實的問題，這個概念和寒熱陰陽經(jīng)?；煜?strong>所謂“實”指的是有東西堵住了的證，比如便秘,，淤血，痰,，飲等都可以稱為實證；反之則是虛證,。寒和熱則是自體反應消沉和亢盛，所以有虛寒,，也有實寒,；有虛熱,，也有實熱。陰陽指的是本質(zhì)上的自體氣血功能,，津血之多少。

按調(diào)胃承氣湯證來分析,，這里的“便溏”，“腹?jié)M”就應該是大腸里的濕熱阻滯,，下不干凈；肺和大腸相表里，于是連帶也有“胸中痛”,，“煩”的上熱壅滯反應。

調(diào)胃承氣湯使用大黃和芒硝瀉下清里熱,，兼用炙甘草建中，是補瀉兼施的方子,，適合輕微脾胃虛且腸胃熱阻嚴重的情況,。

從這一條可以看出,，我們學方證簡單,，臨證往往局面復雜，即便是仲景也有容易弄混的時候,。很多醫(yī)生看病，摸了脈,，看一下舌頭，都不怎么問診就開方,，這樣的醫(yī)生如果不是水平在仲景之上，那就一定是有問題的,。

原文：

124 太陽病六七日，表證仍在,，脈微而沉,，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者,，以熱在下焦,，少腹當硬滿，小便自利者,，下血乃愈,。所以然者，以太陽隨經(jīng),，瘀熱在里故也,。抵當湯主之,。

抵當湯方

水蛭（熬）虻蟲各三十個（去翅足,，熬）  桃仁 二十個（去皮尖）  大黃 三兩（酒洗）

上四味，以水五升,，煮取三升,，去滓，溫服一升,。不下,，更服,。

注解：

此方也是治熱證的血結(jié)下焦，但位置還是有所區(qū)別。桃核承氣湯是“熱結(jié)膀胱”,，膀胱區(qū)域會硬滿,，也有可能會尿異常，比如膏淋,，尿血；抵當湯是“小便自利”,，說明膀胱里面沒有結(jié)住，那就是結(jié)在里了,，所謂“瘀熱在里”，也就是腸道為主的這個區(qū)域,。

膀胱經(jīng)絡表，所以桃核承氣湯是“少腹急結(jié)”,；抵當湯是“少腹當硬滿”,。硬滿比急結(jié)程度更深,，說明里面的瘀血結(jié)得更頑固，則攻下之力不能緩,，所以抵當湯里沒有炙甘草,，而桃核承氣湯里有。結(jié)得更頑固,，耗費的津液也多,。下焦耗費津液越多,，上焦就越缺津液,，加之瘀熱毒素不能下則上沖,，于是人就會有“驚狂”的反應,。桃核承氣湯結(jié)得輕視“如狂”,，而抵當湯結(jié)得重是“發(fā)狂”。瘀血結(jié)得頑固,，就要用到水蛭和虻蟲這樣的蟲類藥。

水蛭就是水里吸血的螞蟥,；虻蟲是吸牛血的牛虻,。它們都是吸血的昆蟲,，吸血的昆蟲有個特點,，它們叮在身上，血就不會凝結(jié),，只能任由它們吸。他們都能抗血凝,，自然能散開已經(jīng)凝結(jié)的瘀血。它們的性味都是腥而微寒的,，只清解不滋補,，一般在實證熱證上運用較多,，用于虛證寒證則要合扶陽藥。

藥店里現(xiàn)在那種大條的養(yǎng)殖的水蛭,，是水蛭的另一個品種,，是不吸血的,，不是那種吸血螞蟥，所以用了效果差,。

這一條還有個值得注意的地方,，就是“表證仍在”,。桃核承氣湯和抵當湯都兼有表證,；為什么抵當湯不用桂枝，而桃核承氣湯用呢,？其實這兩種情況都屬于里病緊急,，可以忽略先表后里的原則,，仲景可能考慮的是“熱結(jié)膀胱”,，膀胱經(jīng)是絡表的,。所以六經(jīng)辨證體系在臨證上也可以涵蓋和參考經(jīng)絡臟腑辨證,。

原文：

125 太陽病，身黃,，脈沉結(jié),，少腹硬，小便不利者,，為無血也。小便自利,，其人如狂者，血癥諦也,，抵當湯主之,。

注解：

前面說過，桃核承氣湯是熱結(jié)膀胱,，那有沒有小便不利呢,？不一定，有可能利,，有可能不利,，也有可能尿血。單一癥狀不能說明問題,，要多條證結(jié)合來看,。

這一條說有“少腹硬”，那就有可能是瘀血證,。

再看前后文,，有“身黃”和“小便不利”，這是黃疸,，所以這個少腹硬滿應該是濕熱結(jié)在膀胱,，不是血癥,。

如果腹部硬滿,，沒有身黃呢？那就可能是血癥了,。那還有沒有別的可能性,？也有可能是宿食，是承氣湯證,。于是又要找新的證據(jù)：承氣湯證是譫語,，是煩驚；血癥是如狂,，發(fā)狂,。

如果有“狂”是血癥了，這時候再參看小便,，小便不利的有可能是熱結(jié)膀胱,，桃核承氣湯證；小便自利的是瘀熱在里,，抵當湯證,。

這里講的就是綜合辨證的過程。

這一條說“如狂”是抵當湯主之,。前面說過,，桃核承氣湯是“如狂”，抵當湯是“發(fā)狂”,。為什么這里又說抵當湯是“如狂”呢,？可見讀書不可死在句下，如狂,，發(fā)狂其實是差不多的,，措辭而已,，臨證之時想截然區(qū)分也不太現(xiàn)實,。說到底還是要通過證來解讀人體，未必要死摳字眼,。

原文：

126 傷寒有熱,，少腹?jié)M,，應小便不利，今反利者,，為有血也,，當下之，不可余藥,，宜抵當丸,。

抵當丸方

水蛭 二十個（熬）  虻蟲 二十個（去翅足，熬）  桃仁 二十五個（去皮尖）  大黃 三兩

上四味,，搗分四丸,，以水一升，煮一丸,，取七合服之,。晬時當下血，若不下者,，更服,。

注解：

這里又再次講通過小便來鑒別瘀血證。如果“少腹?jié)M”又“小便不利”,，那就是水證,；小便利呢，那就可能是“有血”,。

這里下血用抵當丸,。抵當丸和抵當湯事實上是一個方子，一個為丸藥,，一個為湯劑,。丸藥一般來講藥溫和些，湯藥峻猛些,，為什么要用丸藥呢,。從條文來死摳字眼可以這么理解：抵當湯是少腹“硬滿”，這里是少腹“滿”,，可見結(jié)的程度輕一點,，畢竟抵當湯是峻下藥，要慎重的,，于是改作丸藥來用,。

原文：

127 太陽病，小便利者,，以飲水多,，必心下悸；小便少者，必苦里急也,。

注解：

小便利有可能是水液不能氣化出表,，只能靠小便走。如果再飲水多,，就會停飲與中焦,，于是心下悸。如果小便還少的話,，那就更糟了,，水結(jié)在下焦，就會少腹里急,。

《傷寒論》部分藥物劑量換算備注：

1斤=16兩=248克=液體250毫升

1兩=24銖=15.625克

1斗=10升=2000毫升

1升=10合=200毫升

半夏一升=130克

吳茱萸,，五味子一升=50克

附子大者1枚=20-30克

附子中者1枚=15克

強烏頭1枚小者=3克

強烏頭1枚大者=5-6克

杏仁大者10枚=4克

梔子10枚約15克

瓜蔞大小平均1枚=46克

枳實1枚約14.4克

石膏雞蛋大1枚約40克

如果中醫(yī)愛好者學習《傷寒論》，建議參考胡希恕,，劉希彥版本《傷寒論》,，必會受益匪淺！

人人都可以成中醫(yī),，未完待續(xù)?。?！