急性血栓形成如果累及到大腿段甚至到腹股溝以上水平的深靜脈時，患者通常表現(xiàn)為整條腿明顯的腫脹和疼痛,，癥狀明顯,，很容易引起患者警惕，并及時到醫(yī)院就診。下圖所示為下肢深靜脈血栓的常見癥狀,。

在所有下肢深靜脈血栓病例中,，有大約50%左右的患者，靜脈血栓僅局限在膝蓋以下的靜脈段（不包括腘靜脈）,，臨床上稱為孤立性小腿深靜脈血栓,，也稱為孤立性遠端DVT。

小腿段可以被靜脈血栓波及的血管包括：腓靜脈,、脛后靜脈,、脛前靜脈和小腿肌肉內(nèi)的靜脈，包括腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈,。也就是說,，平時血管超聲結(jié)果報告的肌間靜脈血栓，也被包含其中,。

部分患者可能有明顯的的小腿發(fā)硬,、腫脹、疼痛,、皮膚溫度升高等癥狀,，但有些患者只有小腿酸脹等輕微不適，容易延誤就診,。

相對于膝關(guān)節(jié)以上位置的深靜脈血栓,，孤立的小腿深靜脈血栓，向近端進展和導致肺栓塞的風險要略低一些,，危險性更小一些,。但大約也有9%左右會蔓延到膝關(guān)節(jié)及以上水平的靜脈段，并有大約1.5%的概率會導致有癥狀的肺動脈栓塞,。

簡單來說,，小腿段的深靜脈血栓，最開始是個癥狀比較輕微,、危險性比較小的疾病,，但也有一定的比例會加重，加重后勢必給患者的健康和安全造成更大的影響,，需要更復雜的治療,。因此從患者本人的警惕意識，以及醫(yī)生對疾病的及時診斷與治療選擇,，都不能掉以輕心,。

血栓,，最大風險就是血栓脫落導致嚴重的血栓栓塞事件,，而抗凝藥是一種防止血栓形成的特殊藥物,，它的主要風險是身體其他部位的出血。血栓的治療,，其實是血栓栓塞風險和抗凝出血風險的評估選擇,。

所有患者應(yīng)在抗凝治療之前和治療期間接受出血風險的評估。對于所有患者,，抗凝的決定應(yīng)個體化,，且應(yīng)仔細權(quán)衡VTE預防的益處與出血的風險。

1. 癥狀性：如果出血風險較低,，癥狀性孤立性小腿深靜脈血栓的患者可進行抗凝治療,。與近端深靜脈血栓的治療方式基本相同，針對小腿段深靜脈血栓主要也是采取標準劑量,、足療程（3個月）抗凝治療,，目前可以選擇皮下注射低分子肝素抗凝，或口服抗凝藥治療,。其他輔助治療包括促進靜脈回流的口服用藥,，以及穿戴彈力襪緩解急性期腿部腫脹不適的癥狀等。
   
   針對一部分癥狀性孤立性小腿深靜脈血栓的患者,，有醫(yī)生并不推薦抗凝治療,，而是進行密切監(jiān)測，這部分患者包括：D-二聚體化驗結(jié)果陰性,，肌靜脈內(nèi)小血栓形成,，出血風險較高的患者。

2. 無癥狀：無癥狀性孤立性小腿深靜脈血栓的患者以及部分癥狀性孤立性小腿深靜脈血栓但血栓栓塞風險比較小的情況,，要不要給予抗凝治療,，目前在醫(yī)生之間也有一些不同的觀點,。但基本取得共識,，臨床研究中也得出一定證據(jù)的意見是，如果患者存在血栓進展的高危因素,，還是推薦給予抗凝治療,，這些高危因素包括：

• 抽血化驗指標中的D-二聚體明顯升高，高于500mg/ml,；

• 超聲可見小腿多條靜脈形成血栓,，如長度>5cm、直徑>7mm,；

• 無誘因的DVT,，比如近期的外科手術(shù)、下肢制動等情況,；

• 以往有深靜脈血栓病史,；

• 正在住院的患者；

• 持續(xù)性/不可逆性危險因素，如活動性癌癥,；

• 長期制動,；

• 血栓形成接近近端靜脈。

而對于不存在上述危險因素的患者,，可以暫不予抗凝治療,，采取嚴密觀察至少兩周的保守治療方式。

支持這一選擇的最新證據(jù),，是2016年11月剛在柳葉刀血液病學子刊發(fā)表的一項多中心隨機對照臨床研究,，CACTUS研究（Compression versus Anticoagulant treatment andcompression in symptomatic Calf Thrombosis diagnosed by UltraSound）。這項研究共有加拿大,、法國和瑞士的23個中心參與,。入組了252名低風險患者是低風險的孤立小腿靜脈血栓患者，隨機分配給予那曲肝素皮下注射抗凝或生理鹽水皮下注射,。研究結(jié)果提示,，對于低風險的孤立小腿靜脈血栓，抗凝治療在預防血栓進展和肺栓塞的發(fā)生率上,，并不優(yōu)于安慰劑,，并且會帶來顯著的出血風險，這與指南的意見是一致的,。這與發(fā)布的第10版ACCP指南中的相關(guān)建議也是一致的——對于考慮血栓進展風險比較低的小腿DVT,，可以采取超聲隨訪，一般是建議觀察兩周,；對于血栓進展風險高的小腿DVT,，就推薦抗凝。如果超聲隨訪發(fā)現(xiàn)血栓進展,，再開始抗凝治療,，未進展不抗凝。

來源：不可忽視的血管疾病