深靜脈血栓形成(deepvenous thrombosis,，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢,，可分為下肢近端和遠(yuǎn)端DVT,，前者位于胸靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下,。血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonaryembolism,，PE)，統(tǒng)稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,，VTE),。

DVT是骨創(chuàng)傷圍術(shù)期常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征,，嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量,，甚至導(dǎo)致死亡。

（一）骨創(chuàng)傷圍術(shù)期深靜脈血栓的形成原因

DVT的主要原因是靜脈壁損傷,、血流緩慢和血液高凝狀態(tài),。骨折患者長(zhǎng)期臥床，下肢制動(dòng)，靜脈血回流減慢,，同時(shí)創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài),，容易發(fā)生血栓。骨科大手術(shù)術(shù)中應(yīng)用止血帶,、術(shù)中擠壓損傷,、靜脈插管等均可造成靜脈損傷。臨床上多見(jiàn)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周?chē)钦坌g(shù)后,。

深靜脈血栓形成過(guò)程：

1）血流緩慢，血液淤滯,，促進(jìn)凝血,。

2）纖維蛋白聚合

3）血凝塊增長(zhǎng)

（二）骨創(chuàng)傷圍術(shù)期DVT的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷

（1）癥狀

患肢腫脹,、疼痛,，活動(dòng)后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn),，偶有發(fā)熱,、心率加快，部分患者可以無(wú)任何臨床不適表現(xiàn),。

（2）體征

血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn),，皮膚多正常或輕度淤血,，重癥可呈青紫色,，皮溫降低。如影響動(dòng)脈,，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部位壓痛(Homans征和Neuhofs征陽(yáng)性),。

Homans征：患肢伸直,，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈,，引起小腿肌肉深部疼痛,，為陽(yáng)性。

（Homans征）

Neuhofs征(即腓腸肌壓迫試驗(yàn))：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈,，引起小腿肌肉深部疼痛,，為陽(yáng)性。后期血栓機(jī)化,，常遺留靜脈功能不全,，出現(xiàn)淺靜脈曲張,、色素沉著、潰瘍,、腫脹等,，稱(chēng)為DVT后綜合征(post - thrombosis syndrome,，PIS),。

血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞,，從而出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞的一系列臨床表現(xiàn)。

（3）DVT的輔助檢查

1.血漿D-二聚體測(cè)定

急性DVT,，D-二聚體大于500μg/L有重要參考價(jià)值,。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D-二聚體幾乎都增高，因此對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大,，但可用于術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查。該檢查對(duì)80歲以上的高齡患者特異性較低,，不宜用于這些人群,。

2.彩色多普勒超聲探查

其敏感性、準(zhǔn)確性均較高,，為無(wú)創(chuàng)檢查,，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè),。仔細(xì)的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在93%~97%,，特異性保持在94%~9%。

3.放射性核素血管掃描檢查

利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,，通過(guò)掃描而顯像,，對(duì)DVT診斷是有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查。

4.螺旋CT靜脈造影

較可靠的DVT診斷方法,，可同時(shí)檢查腹部,、盆腔和下肢深靜脈情況,。

5.靜脈造影

DV診斷的比較可靠的檢查方法,，一般認(rèn)為靜脈造影是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)'。

（4）骨創(chuàng)傷圍術(shù)期DVT的診斷

結(jié)合病史,、臨床表現(xiàn)及輔助檢查,，骨創(chuàng)傷圍術(shù)期DVT的診斷并不困難。

（三）骨創(chuàng)傷圍術(shù)期DVT的預(yù)防措施

因有些DVT患者沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn),，所以臨床上DVT的實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率,。鑒于DVT有發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)，而目前臨床上尚不能根據(jù)DVT的臨床,、遺傳,、生化、免疫等預(yù)測(cè)特征確定高危病例，亦不能根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行分層次預(yù)防,，因此現(xiàn)階段應(yīng)對(duì)所有骨創(chuàng)傷圍術(shù)期患者進(jìn)行積極預(yù)防,。

（1）基本預(yù)防措施

1）在四肢或盆腔鄰近靜脈周?chē)牟僮鲬?yīng)輕巧、精細(xì),，避免靜脈內(nèi)膜損傷,，規(guī)范使用止血帶。

2）術(shù)后抬高患肢時(shí),，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕,，以免影響小腿深靜脈回流。

3）常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教,，鼓勵(lì)患者勤翻身,、早期功能鍛煉、下床活動(dòng),。鼓勵(lì)做深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng),，達(dá)到擴(kuò)張肺部，避免肺部血栓形成的目的,。

4）建議患者改善生活方式,，如戒煙、戒酒,、控制血糖及控制血脂等,。

5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度,。

（2）機(jī)械預(yù)防措施

利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流回流加速,，預(yù)防術(shù)后下肢DVT的發(fā)生，如使用足底靜脈泵,、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈性襪等,。

但在臨床試驗(yàn)中，抗凝藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施,，因此這些方法只用于并發(fā)凝血異常疾病,、有高危出血因素的患者，或與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效,。

以下情況禁用物理預(yù)防措施：

①充血性心力衰竭,，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；

②下肢深靜脈血栓癥,、血栓性靜脈炎或肺栓塞,；

③間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常(如皮炎、壞疽,、近期接受皮膚移植手術(shù)),、下肢血管?chē)?yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病,、腿部嚴(yán)重畸形。

（3）骨創(chuàng)傷圍術(shù)期DVT的具體藥物預(yù)防措施

骨創(chuàng)傷圍術(shù)期DVT的藥物預(yù)防包括降低血液粘稠度,、減少血小板的凝聚和抗凝等,，抗凝治療是圍術(shù)期DVT預(yù)防的主要措施。臨床實(shí)踐證明合適的使用抗凝藥物可有效降低DVT的發(fā)生率,，但對(duì)有出血傾向者或劑量使用不當(dāng),，則可引起出血等并發(fā)癥，應(yīng)特別注意,。下面的具體藥物預(yù)防方法可供參考,。

1.傷后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)者

1）低分子肝素：術(shù)后12-24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2-4小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4~6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半,，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量,。

2）磺達(dá)肝癸鈉：一種新型高選擇性Xa因子抑制劑。因其療效肯定,，價(jià)格較低,，ACCP抗栓指南推薦為常規(guī)抗栓藥物。術(shù)后6~24小時(shí)皮下注射2.5mg磺達(dá)肝癸鈉,。

3）維生素K拮抗劑：常用的為華法林,，為間接抗凝藥，半衰期長(zhǎng),，約5~7天療效方可穩(wěn)定,。術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用，一般成人常用劑量：10mg/d口服,。因不同患者對(duì)此藥反應(yīng)不一,，用藥一定要注意個(gè)體化。要監(jiān)測(cè)凝血因子時(shí)間調(diào)整用藥劑量,，一般維持INR在2.0~2.5,，勿超過(guò)3.0。

2.延遲手術(shù)

自入院之日開(kāi)始到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓,。術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素,。磺達(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng),，不建議術(shù)前使用,。若術(shù)前已用藥物抗凝,，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉,。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)者。

新型口服抗凝藥利伐沙班,，除可抑制呈游離狀態(tài)的Xa因子,，還可以制成結(jié)合狀態(tài)的Xa因子,，在髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)防DVT臨床觀察中效果較好但在髖部骨折手術(shù)用利伐沙班治療,，尚未進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的研究,。

對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的髖部周?chē)钦刍颊撸扑]單獨(dú)采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防,，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防,。

藥物預(yù)防措施的禁忌證：

1）絕對(duì)禁忌證：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征,；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷,；血小板低于20x109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者,，禁用肝素和低分子肝素,；孕婦禁用華法林。

2）相對(duì)禁忌證：既往顱內(nèi)出血,；既往胃腸道出血,；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至(20~100) x109/L,；類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者,。

（4）預(yù)防深靜脈血栓形成的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限

1）骨科大手術(shù)圍術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行,。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防,，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此,，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開(kāi)始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益,。

2）骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月,。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。對(duì)施行全髖關(guān)節(jié),、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周?chē)钦凼中g(shù)患者,，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長(zhǎng)至35天,。

（四）注意事項(xiàng)

1）采取各種預(yù)防及治療措施前,，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說(shuō)明。

2）對(duì)DVT高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防,、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施,，以機(jī)械預(yù)防措施為主,，輔以基本預(yù)防措施,。

3）不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防DVT。

4）決定低分子量肝素,、維生素K拮抗劑,、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班等藥物劑量時(shí),，應(yīng)考慮患者的肝,、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。

5）應(yīng)用抗凝藥物后,，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng),。如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查,，或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診,，及時(shí)處理。

6）藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性,，故不推薦聯(lián)合用藥,。

7）椎管周?chē)[雖然少見(jiàn)，但其后果嚴(yán)重,。因此,，在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)后的短時(shí)間內(nèi),，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物,。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時(shí)(下次給藥前2小時(shí))拔管或拔針,；拔管或拔針后2小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間再給低分子量肝素,。

臨床實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)研究證明，按上述建議使用后可有效降低術(shù)后DVT的發(fā)生率,，但仍有發(fā)生深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的可能性,。一旦發(fā)生，應(yīng)立即請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診,，及時(shí)診斷和治療,。

聲明：本文為原創(chuàng)內(nèi)容，作者骨殤（筆名）,，授權(quán)本平臺(tái)發(fā)布,，僅用于學(xué)習(xí)交流！