前一段時(shí)間看到喲戰(zhàn)友提出肌間靜脈血栓需不需要抗凝的問題,，臨床中我們也常常遇到此類問題,，也是基本上不予處理，今天剛好查查東西再學(xué)習(xí)學(xué)習(xí),！

小腿肌間靜脈叢分布于小腿背側(cè),、腹側(cè)的肌群中, 向鄰近的下肢主干深靜脈 (成對(duì)的脛前靜脈, 脛后靜脈, 腓靜脈) 回流。它包括腓腸肌內(nèi)側(cè)靜脈, 腓腸肌外側(cè)靜脈, 比目魚肌靜脈,。這3支靜脈的屬支廣泛分布于腓腸肌及比目魚肌并互相交通, 收集腓腸肌及比目魚肌的回流血液,。該靜脈叢的特點(diǎn)是管腔纖細(xì), 分支較多, 缺乏靜脈瓣膜, 血流緩慢, 彩色血流信號(hào)顯示不佳等。因此, 發(fā)生于該靜脈叢的血栓常常因累及的靜脈細(xì)小, 較少影響下肢靜脈回流, 所激發(fā)的炎性反應(yīng)程度輕, 臨床癥狀不典型而易誤診, 漏診,。

小腿肌間靜脈血栓,。多發(fā)生于手術(shù)后、長期臥床和外傷,、長時(shí)間坐位(如長途乘車或飛機(jī)),。

臨床上，肌間靜脈血栓是肺栓塞的血栓來源之一,，肌間靜脈直徑大于7mm是形成肺栓塞的一個(gè)重要高危因素,。在行走過程中由于肌肉的收縮擠壓,，血栓容易脫落形成栓子導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。

那么小腿肌間靜脈血栓抗凝還是不抗凝呢,？

1.如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低,，癥狀性孤立性小腿深靜脈血栓的患者可進(jìn)行抗凝治療。

與近端深靜脈血栓的治療方式基本相同,，針對(duì)小腿段深靜脈血栓主要也是采取標(biāo)準(zhǔn)劑量,、足療程（3個(gè)月）抗凝治療，目前可以選擇皮下注射低分子肝素抗凝,，或口服抗凝藥治療,。其他輔助治療包括促進(jìn)靜脈回流的口服用藥，以及穿戴彈力襪緩解急性期腿部腫脹不適的癥狀等,。

2.針對(duì)一部分癥狀性孤立性小腿深靜脈血栓的患者,，有醫(yī)生并不推薦抗凝治療，而是進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),，這部分患者包括：D-二聚體化驗(yàn)結(jié)果陰性,；肌靜脈內(nèi)小血栓形成；出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,。

3.無癥狀性孤立性小腿深靜脈血栓的患者以及部分癥狀性孤立性小腿深靜脈血栓但血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)比較小的情況,，要不要給予抗凝治療，目前在醫(yī)生之間也有一些不同的觀點(diǎn),。

但基本取得共識(shí),，臨床研究中也得出一定證據(jù)的意見是：如果患者存在血栓進(jìn)展的高危因素，還是推薦給予抗凝治療,，這些高危因素包括：抽血化驗(yàn)指標(biāo)中的D-二聚體明顯升高,，高于500mg/ml；超聲可見小腿多條靜脈形成血栓,，如長度>5cm,、直徑>7mm；無誘因的DVT,，比如近期的外科手術(shù),、下肢制動(dòng)等情況；以往有深靜脈血栓病史,；正在住院的患者,；持續(xù)性/不可逆性危險(xiǎn)因素，如活動(dòng)性癌癥,；長期制動(dòng),；血栓形成接近近端靜脈,。

而對(duì)于不存在上述危險(xiǎn)因素的患者,，可以暫不予抗凝治療,，采取嚴(yán)密觀察至少兩周的保守治療方式。

ACCP指南中的相關(guān)建議：

對(duì)于考慮血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)比較低的小腿DVT,，可以采取超聲隨訪,，一般是建議觀察兩周；

對(duì)于血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的小腿DVT,，就推薦抗凝,。如果超聲隨訪發(fā)現(xiàn)血栓進(jìn)展，再開始抗凝治療,，未進(jìn)展不抗凝,。

目前唯一的RCT結(jié)果提示:4周的低分子肝素+壓力治療與單純壓力治療相比, 其結(jié)果在栓塞段靜脈再通率、復(fù)發(fā)率,、合并癥 (DVT, PE, 出血等) 等方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。

結(jié)論認(rèn)為對(duì)低危患者, 抗凝治療并不能使之獲益;而對(duì)于高?；颊?(惡性腫瘤,、家族病史、抗凝相關(guān)因子先天性缺陷, 激素治療等) , 抗凝治療是否有益,、抗凝治療時(shí)限等問題, 目前尚無RCT結(jié)果,。而對(duì)于急性期小腿肌間靜脈血栓, 國內(nèi)未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 但普遍使用低分子肝素+華法林+壓力襪的方法, 對(duì)于抗凝治療時(shí)限亦無規(guī)范指導(dǎo)。