頑固高熱是指體溫超過(guò)39.0，常規(guī)中西藥治療均不能取效,，持續(xù)1周以上之發(fā)熱,。臨床并不少見(jiàn)，治療頗為棘手,?！敖?jīng)方”為遠(yuǎn)古經(jīng)驗(yàn)之方也，并非泛指“經(jīng)典之方”,、也非民間驗(yàn)方,，乃《傷寒雜病論》之方。醫(yī)圣仲景“經(jīng)方”辨證嚴(yán)謹(jǐn),，方證相對(duì),，多效如桴鼓,，覆杯而愈。因其正確反映了疾病的變化特征和藥物配伍的規(guī)律,，并經(jīng)歷數(shù)代醫(yī)家推敲,、檢驗(yàn)，具有重要的臨床指導(dǎo)意義,。經(jīng)方治療頑固高熱,，其乃取仲景之理，力求辨證嚴(yán)謹(jǐn),，詳察患者病位病機(jī),，精研方證，結(jié)合現(xiàn)代檢測(cè),，付諸實(shí)踐,，無(wú)論時(shí)病雜病多有效驗(yàn)。現(xiàn)從多年經(jīng)驗(yàn)中,，選擇經(jīng)常規(guī)中西醫(yī)治療效果不顯,，均以經(jīng)方獲效者，輯要四則,，作為共同研討,。

1．顧某，女,，72歲,。病案號(hào)：732135。主因發(fā)熱3天于2001年7月26日入院,?；颊?天前因夜間開空調(diào)受涼后出現(xiàn)低熱，全身乏力,，進(jìn)食減少,，自服中成藥、西藥（內(nèi)容不祥）無(wú)改善,，4天后出現(xiàn)高熱,，體溫最高時(shí)達(dá)40，干咳無(wú)痰,，不欲飲食,，右側(cè)面部腫脹。既往有貧血病史多年,，平素血壓偏低,。體查：T 39.4，R 21次/分,，P 80次/分,，BP 100/60 mmHg,，咽紅，雙側(cè)扁桃體不大,，胸廓對(duì)稱,，右肺呼吸音粗，無(wú)明顯啰音,，心率80次/分,，律齊，無(wú)雜音,，腹平軟,，肝脾肋下未及，雙下肢不腫,。X線片顯示：雙下肺紋理粗重,。血常規(guī)示：WBC 10.2X109/L,RBC 2.96X1012/L,Hb 88g/L,PLT 254X109/L,N 90.4%,L 8.5%。心電圖示： I度房室傳導(dǎo)阻滯,。心肌酶,、肝腎功、血糖,、血脂,、血沉均正常。肥達(dá)氏及外裴氏反應(yīng),、結(jié)核抗體,、支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體等均為陰性,。免疫球蛋白IgG稍高,。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎，結(jié)核,？貧血待查,。經(jīng)予復(fù)達(dá)欣,、泰能,、紅霉素、雷米封,、利福平,、乙胺丁醇等藥抗感染、抗癆及對(duì)癥支持處理,，配合中醫(yī)解表發(fā)汗,、化濕清熱（蒿芩清膽）、甘溫除熱（補(bǔ)中益氣）,、滋陰清熱（青蒿鱉甲）各法治療40天后,，療效不理想,。故請(qǐng)會(huì)診。癥見(jiàn)發(fā)熱,，波動(dòng)于38~39.2,，每日從晚上8時(shí)開始升高，至夜間12時(shí)左右達(dá)高峰,，伴汗出,、稍畏風(fēng)，面色無(wú)華,，小便清長(zhǎng),，大便干結(jié)，雙下肢輕度浮腫,，舌質(zhì)淡尖微紅,，苔少，脈沉細(xì),。綜觀脈證,，高熱伴畏風(fēng)汗出，脈沉細(xì),，此仍屬邪氣客表,，營(yíng)衛(wèi)不和之發(fā)熱，兼有陽(yáng)氣不足,。處方：淡附片10g,，桂枝15g，白芍15g,，生姜15g,，炙甘草8g，大棗15g,。水煎服,，2劑。同時(shí)逐步停用抗生素類藥物,。

二診：兩劑后,，患者熱勢(shì)有所頓挫，于下午2時(shí)至夜間12時(shí)仍有低熱,，但均低于37.5 ,，惡寒、畏風(fēng)改善,，精神好轉(zhuǎn),，食欲增加，二便調(diào),，舌淡,，根部薄白苔,，脈沉細(xì)。效不更方,。處方：淡附片15g,，桂枝20g，白芍20g,，生姜20g,，大棗20g，炙草10g,。再進(jìn)7劑,。

三診：體溫已降至正常，于下午5時(shí)至8時(shí)體溫為37~37.2,，其余時(shí)間均低于37,。無(wú)明顯畏風(fēng)、汗出,，食欲正常,，大便干結(jié)，1~2日1行,，舌淡苔根部白膩,，脈沉細(xì)。原方加燈芯10g,，焦楂曲各15g,，雞內(nèi)金12g，桂枝改為15g,。繼服3劑,。

四劑：藥后體溫完全恢復(fù)正常，自覺(jué)乏力,，大便稍干,，夜寐欠佳，舌淡,，根薄黃,，脈沉細(xì)，予歸脾湯加減善后,。

按：患者為急性支氣管炎,，經(jīng)廣譜抗生素及中藥發(fā)汗、清熱,、滋陰等治療后，發(fā)熱仍不能控制,?！秱摗费约啊疤?yáng)病,，發(fā)汗，遂漏不止,，其人惡風(fēng),，小便難，四肢微急,，難以屈伸者,，桂枝加附子湯主之?！被颊唠m病程較長(zhǎng),，且無(wú)小便艱澀，四肢攣急之癥,，但汗出,，發(fā)熱，惡風(fēng)等桂枝湯證仍在,；且前多用溫散發(fā)表之品,，致汗后陽(yáng)虛，而邪猶客表,。故用桂枝加附子湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),、溫經(jīng)扶陽(yáng)當(dāng)為對(duì)證。 雖當(dāng)時(shí)正值9月炎熱之季,，卻不避禁忌,，大膽選用炮附子10~15g，投服十余劑,，使汗止津回,，便暢腫退。辨證要點(diǎn)為太陽(yáng)中風(fēng)表證兼有陽(yáng)虛（或有誤治經(jīng)過(guò)）,，僅桂枝湯不足溫陽(yáng),，也非單純亡陽(yáng)或陽(yáng)虛，還有謂本方為少陰病的發(fā)汗劑,，不經(jīng)誤治,，只要方證相對(duì)即可使用本方。其他如陽(yáng)虛外感汗出不止,，拘急寒疝,，浮腫便秘，小便難,，多可應(yīng)用,。 

2．伊某，女，64歲,。病案號(hào)：1027620,。主因反復(fù)喘憋、發(fā)熱2年余,，加重伴浮腫3天于2001年2月20日入院,。患者無(wú)明顯誘因間斷發(fā)熱2年余,，多發(fā)于夜間,，最高可達(dá)39.3，發(fā)熱前稍有惡寒,。伴微咳,，咯少量白色粘痰，無(wú)汗,，不欲飲食,，大便溏薄，日2~3次,，小便量少,，舌青紫暗，苔黃膩,，脈弦而參伍不調(diào),。體查：T最高39.3 ，P 90次/分,，R 19次/分,，BP 110/70mmHg，皮溫微高,，瞼結(jié)膜蒼白,，心界向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)第二心音亢進(jìn),，心率110次/分,，脈搏短拙，心律絕對(duì)不齊,。雙肺呼吸音清,，可聞及少量濕啰音，腹軟,，雙足背腫,。血常規(guī)示：WBC 13.8ｘ109/L，N 87%,，Hb 50g/L,，PLT 6.1萬(wàn)/mm3,。腎功能示：BUN 78.9mg/dl,Cr 9.05mg/dl。西醫(yī)診斷：發(fā)熱原因待查,，肺部感染,？高血壓病期,，慢性腎功能不全（尿毒癥期）,，腎性貧血，心律失常,，房顫,。給予患者血液透析、降血壓,、利尿,、強(qiáng)心等治療后，腎功能,、心功能均好轉(zhuǎn),。唯發(fā)熱不退，經(jīng)來(lái)立信,、安痛定等抗感染,、解熱對(duì)癥治療后，熱退即起,。據(jù)其反復(fù)寒熱,，大便溏薄，小便不利,，口淡不渴,，脈弦等癥，斷為少陽(yáng)病偏于寒化之發(fā)熱,。處方：柴胡12g,，桂枝10g，干姜10g,，花粉15g,，生牡蠣30g，魚腥草30g,，杏仁10g,，大貝母20g，炙紫菀10g,，水煎服,，2劑。

二診：晨起仍有發(fā)熱,，為38.1,，咳痰均減,，大便次數(shù)減少。舌質(zhì)淡暗,，苔黃膩,，脈仍結(jié)。守方治療,，加黃芩10g,，甘草6g。繼進(jìn)二劑,。

三診：體溫已降至正常,，咳嗽、咯痰亦止,，大便逐漸成形,，隨訪三月，除偶外感低熱1-2日,、以常規(guī)疏風(fēng)解表旋即熱平外,，高熱再未發(fā)作。

《傷寒論》147條：柴胡桂枝干姜湯用于傷寒汗下之后,，胸脅滿    微結(jié),，小便不利，往來(lái)寒熱,，渴而不嘔等證,，陳慎吾謂此方治少陽(yáng)病兼見(jiàn)“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”者用之最恰，劉渡舟前輩指為既有少陽(yáng)熱象,，又見(jiàn)太陰寒證,，日本人榕堂尾臺(tái)《類聚方廣義》直述“大便溏薄，小便不利”為本方主證,?；颊吣I功能衰竭，體內(nèi)毒素不易排出,，而透析治療亦使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)部分丟失,，這均可損傷機(jī)體正氣，致衛(wèi)表空虛,，不能抵抗外邪,，邪氣由表漸欲入里，頃居半表半里之勢(shì),，故見(jiàn)惡寒發(fā)熱,；少陽(yáng)樞機(jī)不利，木逆犯土,，故食欲不振,、大便溏?。簧訇?yáng)氣機(jī)不舒伴腎氣虛衰,，三焦水道受阻,，故小便不利。少陽(yáng)證既可從熱化,，偏于胃實(shí),，見(jiàn)便結(jié)、腹脹等陽(yáng)明兼證,；也可從寒化,，偏于脾虛,，而見(jiàn)便溏,、不渴、食不下等太陰見(jiàn)證,?；颊邽槟I衰病人，陽(yáng)虛內(nèi)寒,，而致“陰正機(jī)轉(zhuǎn)”,，故方取柴胡桂枝干姜湯加減治療。方中柴胡配黃芩,，清少陽(yáng)之熱,；干姜配桂枝，溫焙中州,，暖太陰之寒,；花粉滋津液而勝熱，牡蠣消散結(jié)滯,；杏仁,、紫菀、貝母宣肺理氣,，化痰止咳,；魚腥草清肺祛毒。合方共奏和解少陽(yáng),、除熱止咳之功,。 

3．王某，女,，29歲,，病案號(hào)：1070876。主因發(fā)熱10天于2001年12月6日入院,?；颊哂?0天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,，體溫高達(dá)38.8，均于夜間11時(shí)以后出現(xiàn),，伴畏寒,、出汗、面目發(fā)黃,、惡心,、欲吐、口苦,、納差,，全身肌肉疼痛，神疲乏力,，小便黃少,，大便正常，舌紅,，苔薄黃,，脈弦。體查：T 37.2,，HR 80次/分,，R 20次/分，BP 100/60mmHg,。神清,，背部有片狀紅色丘疹，皮膚,、鞏膜黃染,，心肺正常，腹軟,，右腹壓痛,，無(wú)反跳痛，肝大,，肋下一指可觸及,，脾未及。墨菲氏征陰性,。雙下肢不腫,。尿常規(guī)示：尿膽元33.0μmol/L,尿膽紅素17.0μmol/L,尿紅細(xì)胞25/μL。肝功能：GPT 1466IU/L,總膽紅素TBIL 7.7mg/dl,直接膽紅素6.1mg/dl,谷草轉(zhuǎn)氨酶666IU/L,總膽汁酸185.8μmol/L,。血沉：27mm/30分,75mm/1h,。血、大便常規(guī),、電解質(zhì)正常,。乙肝六項(xiàng),、抗HAV、抗HBV,、抗HCV,、抗HEV、肥達(dá)外裴氏反應(yīng),、抗自身抗體,、抗鏈“O”、類風(fēng)濕因子,、血培養(yǎng)等均為陰性,。西醫(yī)診斷：發(fā)熱原因待查，黃疸原因待查,。經(jīng)予解熱,、保肝、退黃等對(duì)癥支持處理,，配合中藥利濕化濁,、清熱退黃治療6天后，發(fā)熱未退,，呈間歇熱型，在每天下午4時(shí)左右體溫達(dá)高峰,，約39.2,，早上退至正常，伴畏寒,，偶有寒戰(zhàn),，皮膚鞏膜仍黃染，黃色顯明,，皮疹仍在,，全身肌痛，飲食不振,，惡心欲吐,，小便短黃，大便正常,，舌紅,，苔薄白，脈弦,。根據(jù)畏寒發(fā)熱,，身目、小便發(fā)黃,，惡心厭食等考慮為邪在少陽(yáng),，樞機(jī)不利,，木郁不達(dá)，膽汁外溢,，橫逆犯脾之證,。處方：茵陳30g，梔子15g,，大黃10g,，柴胡15g，黃芩15g,，法夏15g,，白芍12g，,，大棗10g,，葛根15g，生石膏60g,，苡仁30g,，羌活15g，生姜12g,，甘草6g,，水煎服，5劑,。

二診：藥后體溫逐步下降,，以下午3~4點(diǎn)，夜間5~7點(diǎn)為最高峰至38.5,，出汗多,，口干，惡心欲吐止,，仍感乏力,，飲食增進(jìn)，大便稀薄,，1日3次,，小便稍黃，全身酸痛緩解,，舌淡紅,，苔白燥，脈弦,。皮膚鞏膜黃染漸退,，皮疹較前減少。原方加減：柴胡15g，黃芩15g,，法夏15g,，生姜10g，大棗10g,，甘草6g,，蒼術(shù)15g，生石膏60g,，茵陳30g,，大黃10g，梔子15g,，繼進(jìn)二劑,。

三診：體溫退至37.4 ~ 37.6 ，皮膚鞏膜黃染消退,，大便稍溏,，每日1次，小便正常,。目眶黧黑,，脈細(xì)澀，苔薄質(zhì)暗,，追問(wèn)病史,，高熱始于經(jīng)期雨淋，現(xiàn)經(jīng)行量少色暗有塊,，改擬化瘀清熱,、方用大黃6g、桃仁10g,、蟄蟲10g五劑。四診,、藥后熱退至正常,，近于三月未復(fù)發(fā)。

按：患者發(fā)熱伴全身黃疸10余天,，總膽紅素及直接膽紅素明顯升高,，轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，而尿膽元降低,，尿膽紅素增加,，考慮為阻塞性黃疸；但發(fā)熱性質(zhì)不明,。中醫(yī)根據(jù)患者脈癥,，診為邪居陽(yáng)明，少陽(yáng)之陽(yáng)黃病證,?！秱摗贰瓣?yáng)明病發(fā)熱汗出此為熱越不能發(fā)黃也······此為瘀熱在里身必發(fā)黃,，茵陳蒿湯主之”。少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞,，邪氣徘徊于半表半里之間,，正氣欲拒邪于外則發(fā)熱，邪氣欲深入里則惡寒,；邪在少陽(yáng),，經(jīng)氣不利，相火郁而為熱,，故口苦,、脈弦；膽熱犯胃,，則惡心欲嘔,，不欲飲食；少陽(yáng)屬膽絡(luò)肝,，肝郁不達(dá),，膽道閉塞，膽汁外溢則身目小便俱黃,。故此應(yīng)以清泄陽(yáng)明瘀熱,、和解少陽(yáng)之樞為主，清熱利濕退黃為輔,。用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減治療,。加葛根、羌活以舒筋通絡(luò)止身痛,；苡仁利水滲濕,；白芍柔肝緩急。因無(wú)虛證,，故去人參,。服用上方后，患者汗出邪退黃,。但低熱仍稽留不退,，近問(wèn)病史結(jié)合辨證，瘀熱在里,，當(dāng)擬清化,、改擬下瘀血湯，竟收全功,。 

4．顧某,，男，42歲。病案號(hào)：02873,。主因發(fā)熱咳嗽伴胸痛2周于1977年4月16日入院,。患者2周前受涼感冒后,，出現(xiàn)惡寒,，發(fā)熱午后為甚（39以上）。曾在外院診斷為“上呼吸道感染”,，服病毒靈及抗菌素（口服四環(huán)素等）后曾以青,、鏈霉素注射治療，均未見(jiàn)緩解,。1周前出現(xiàn)胸痛伴咯鐵銹色痰,，數(shù)日來(lái)發(fā)熱加劇，持續(xù)在39.5~40之間,胸痛以右側(cè)為甚,身熱汗出不解,口干粘而苦,大便五日未行,。脈弦滑而數(shù),，苔黃厚糙，體查:T 40.5,，P 106次/分,，R 24次/分，BP120/80mmHg,，重病容,，面色潮紅，精神疲憊,，淺表淋巴結(jié)不腫大,，咽充血，扁桃體不大,，胸廓對(duì)稱,，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，右后下部叩之呈濁音,，肝肺濁音界居右胸第六肋間,，右下呼吸音消失，語(yǔ)顫減弱,，可聞及細(xì)水泡音，心界不大,，未聞及明顯雜音,，肝脾未及。雙下肢不腫,。血常規(guī)示：WBC 21.8X109/L,N 87%,L 10%,。胸片：右側(cè)肺第2肋間以下見(jiàn)有大片云狀致密陰影。超聲定位局麻下診斷性穿刺，胸水常規(guī)示：李凡他氏試驗(yàn)（+）,，細(xì)胞數(shù)18000個(gè)/mm,，分類：多核 90%，單核10%,，內(nèi)緣為弧形向肺內(nèi)突出,，外緣緊貼胸壁。西醫(yī)診斷：大葉性肺炎,，伴漿液纖維性滲出性（包裹性）胸膜炎,。中醫(yī)診斷：飲留胸脅之懸飲。處方：大戟1.1g,芫花1.1g,甘遂1.1g,，1劑,。共研為極細(xì)末，裝膠囊,，以大棗10枚煎湯濃縮,，分二次送服膠囊。

二診：服上藥1劑后,，腹瀉四次稀水樣便,，腹痛不顯，右肺底啰音明顯減少,，呼吸音仍低,，體溫已趨正常，咳減,，痰少,，苔黃膩，脈滑數(shù),。續(xù)服上藥半劑,，自午后起改擬葶藶大棗瀉肺湯合《千金》葦莖湯出入：冬瓜仁30g，蘆根30g,，葶藶子10g,，魚腥草30g，蒲公英30g,，全瓜蔞15g,，一見(jiàn)喜15g，甘草10g,。繼進(jìn)3劑,。

三診：體溫已降至正常，咳痰胸痛均好轉(zhuǎn),。右下肺呼吸音仍低,，濕啰音消失,，舌質(zhì)偏紅，苔薄膩,，脈滑數(shù),。復(fù)查血象：WBC 9.7X109/L,N 70%,L 28%。原方加敗醬草30g,，苡仁30g,。再進(jìn)4劑。

四診：其后患者體溫一直正常,，諸證逐步減輕,，胸片復(fù)查示逐步吸收乃至完全吸收。

按：患者感受外邪,，而見(jiàn)寒熱,。繼之邪郁肺衛(wèi)，水道失于通調(diào),，水飲壅盛于里,，留于胸脅，而成懸飲之變,。水停氣阻,，故胸脅作痛；肺不主氣,，則氣短,、咳促；邪郁化熱,，故見(jiàn)高熱汗出,、口干粘而苦、便結(jié),。雖汗出,，邪未祛，水未退,，故病不解,。舌紅苔黃厚糙，脈弦滑數(shù)為一派實(shí)證,、熱證外征,。水飲壅盛，隨氣攻竄,，又于體格壯實(shí)之人,，當(dāng)以峻劑攻逐，一般化飲滲利之品恐難勝任,?！秱摗贰安绎嬚呤畻棞髦保翱燃移涿}弦為有水,，十棗湯主之”,。故用十棗湯之甘遂行經(jīng)隧水濕，大戟泄臟腑水濕,，芫花消胸脅伏飲,。三藥同用，逐水飲,，除積聚,，消腫滿。但其藥性峻烈,，易傷正氣,，故以大棗十枚，益氣護(hù)胃,，甘緩其毒,。1劑后，得快利,，邪去大半,，病勢(shì)驟減，熱勢(shì)大退,。再改葶藶大棗瀉肺湯,、葦莖湯及薏苡附子敗醬散加減以清熱解毒、瀉肺利水收功,。本案結(jié)合體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查是識(shí)證的又一關(guān)鍵,，整體辨證應(yīng)與局部結(jié)合。

由此可見(jiàn),，每在臨床遇見(jiàn)發(fā)熱特別是頑固高熱,、病期較長(zhǎng)，多方治療無(wú)效者,，除考慮熱證,、里證、陰虛等常見(jiàn)病證外,，也不應(yīng)忽視表證猶存及邪入半表半里以及各種兼雜病癥所致發(fā)熱的可能,。故不可一味苦寒泄熱，而應(yīng)根據(jù)患者癥狀,、體質(zhì)差異以及邪氣性質(zhì)的不同區(qū)別對(duì)待,，審證求因、辨證論治,，這樣才會(huì)取得較好的治療效果,。

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