1.五積散治發(fā)熱案

袁某，男,，20歲,，1983年1月27日入院，住院號109951,。

  病史摘要：不規(guī)則發(fā)熱一月,。于1982年12月26日為慶祝生日而聚餐后發(fā)熱，繼而腹瀉嘔吐,，治療5天,，嘔瀉止，轉(zhuǎn)為午后或傍晚發(fā)熱,，特點為午后至傍晚（5～6時）體溫升高至39℃~40℃,，伴見面紅目赤，約持續(xù)1小時體溫略有下降,，至晚約11～12時汗出熱退,。在門診用抗生素、抗病毒,、解熱,、輸液等治療無效。近一周來全天發(fā)熱,，體溫以午后為甚（38℃）,，伴輕微干咳，門診以“發(fā)熱待查”入院,。

  證見身熱畏寒,，熱時無汗，汗出熱退,，口干欲飲,，大便偏干,，尿黃灼熱，神疲乏力,，咽癢,，語音偏濁，干咳少痰,，咳引胸痛,，舌紅，苔薄黃略膩,，脈弦數(shù)略浮,。

  體檢無異常發(fā)現(xiàn)，門診查白細胞5.2×109／L,，伊紅細胞計數(shù)0,，小便常規(guī)（-），血培養(yǎng)（-）,，肥達反應(yīng)正常,。

入院后按寒熱郁于少陽，肺氣不暢,，治以和解少陽為主,，兼疏宣肺氣，方用小柴胡湯化裁：柴胡24g,，黃芩15g,，法半夏10g，太子參30g,，甘草3g,，大棗6枚，桔梗8g,，杏仁10g,，橘絡(luò)3g。

  當日下午體溫39．2℃,，服藥后未出汗,，自訴身體烘熱，察其面紅目赤,，身有微汗,，至夜晚10時遍體出汗，汗后舒暢,，體溫37．8℃,，繼而又高熱，且持續(xù)在38．8℃～39．6℃之間。小柴胡湯化裁已服4天,，療效不顯,。余查房細察患者病情，發(fā)熱持續(xù),，微有惡寒,，汗出熱減，繼而復(fù)熱,，伴口干,，干咳無痰，語音較濁,，二便尚調(diào),，苔白微膩，舌質(zhì)偏紅,，脈浮弦緊數(shù),，發(fā)熱時感鼻塞,，考慮寒濕之邪郁遏肺衛(wèi),，試用五積散解表達里。方用：當歸6g,，川芎6g,，白芍6g，蒼術(shù)10g,，陳皮10g,，厚樸10g，枳殼10g,，茯苓15g,，法半夏10g，麻黃6g,，白芷10g,，干姜8g，桂枝6g,，桔梗10g,，甘草6g（1月31日服用）。

  服藥1劑后最高溫度38．7℃,，有下降趨勢,，2月2日最高為38．4℃（傍晚），最低為37．4℃（上午）,。原方繼續(xù)服用,，體溫逐漸呈梯形穩(wěn)步下降，至2月9日體溫已趨正常（37．2℃）。因近年關(guān),，患者回家心切,，要求出院服藥（五積散原方）。經(jīng)隨訪,，出院后體溫完全正常,，癥狀消失。

  按：患者不規(guī)則發(fā)熱月余,，屢經(jīng)中西醫(yī)治療發(fā)熱不解,。從發(fā)病及治療經(jīng)過，有如下幾點分析：

  一是發(fā)病時間正值寒冬臘月,，氣候寒冷,，易感受風寒病邪致病。同時又逢生日聚餐,，過食膏粱味厚食品,，而導(dǎo)致食滯胃腸，脾胃升降失常,，故而出現(xiàn)發(fā)熱,、嘔吐、泄瀉等風寒挾滯,，脾胃失和之證,。此時如果正確運用“解表和中”方藥，如藿香正氣散之類進行治療,，可能有較好效果,。但這階段治療以西醫(yī)抗炎、輸液為主,，致使衛(wèi)陽抑遏,，寒邪郁閉，毛竅閉塞,，肺氣失宣,，是發(fā)熱持續(xù)不解的重要原因。

  二是患者發(fā)熱雖持續(xù)1個月,，但入院時仍呈現(xiàn)發(fā)熱畏寒無汗脈浮等風寒表實證候,。由于病者年青體壯，寒邪易從陽化熱,，因而又同時并見口干欲飲,，大便偏干，尿黃灼熱,，舌紅苔黃,，脈弦數(shù)等熱郁見證,，提示病邪有入里化熱趨勢。入院后按寒熱郁于少陽,，肺氣不暢（干咳少痰,，咳引胸痛）論治，施以小柴胡湯化裁,，服藥4天郁熱受挫,，但體溫仍持續(xù)在38.8℃～39.6℃之間，汗出熱減,，繼而復(fù)熱,。由此說明，本案患者不屬少陽半表半里證,，故小柴胡湯未能取效,。

  三是余查房時細察患者病情，發(fā)熱微惡寒,，汗出熱減,，繼而復(fù)熱，語音濁,，干咳,，鼻塞脈浮等，顯然是寒邪郁閉,，衛(wèi)陽被遏,，肺氣失宣所致,。其發(fā)熱可得汗而減,，更能提示前段治療解表發(fā)汗方藥未真正到位，說明辨證施治有誤,。病者雖有口干,、舌紅等熱象，這是陽郁所致,，不影響辛溫發(fā)散藥的使用,。苔白微膩，提示患者有寒邪挾濕,。寒為陰邪,，其性凝滯收引，寒邪郁表,，腠理閉塞,，衛(wèi)陽被遏不得宣泄，故發(fā)熱惡寒無汗,，得汗則熱減,，正如《內(nèi)經(jīng) 》所云,，“體若燔炭，汗出而散”,。濕性黏滯,，濕邪郁肺，肺氣不宣,，故干咳痰少,，語音重濁持續(xù)不解。綜合分析考慮,，本患者為寒濕之邪郁遏肺衛(wèi),，試用五積散解表達里。服藥1劑,，體溫有下降趨勢,，原方連續(xù)服用7劑體溫已趨正常，亦無化熱化燥證候出現(xiàn),，由此說明,，提高辨證施治水平，不僅是顯示中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢之關(guān)鍵,，也是提高臨床療效之關(guān)鍵,。

  五積散（出《 和劑局方 》）藥物組成：白芷、川芎,、炙甘草,、茯苓、桔梗,、當歸,、肉桂、芍藥,、半夏,、陳皮、枳殼,、麻黃,、蒼術(shù)、厚樸,、干姜,。嚴用和《濟生方 》指出：“冬冒風寒，身熱頭痛,，無汗惡寒,，宜進五積散?！贝朔綖殛庩柋砝锿ㄓ脛?，具有解表溫中除濕作用,，是發(fā)表溫里，一方統(tǒng)治多病的好方子,。適用于外感風寒,，內(nèi)傷生冷，表現(xiàn)為身熱無汗,，頭身痛,，胸滿惡食，嘔吐腹痛,，以及婦女血氣不和,，心腹疼痛，月經(jīng)不調(diào)等屬于寒證者,。我認為,，五積散方不僅主治寒、食,、氣,、血、痰五邪之郁積,，而且對表里內(nèi)外,，臟腑經(jīng)絡(luò)之寒濕陰邪，悉皆能治,。正如汪讱庵在《醫(yī)方集解 》中將五積散歸入表里之劑,，稱其為“解表溫中除濕之劑，去痰消痞調(diào)經(jīng)之方”,，“能散寒積,，食積，氣積,，血積,，痰積,，故名五積”,，足見應(yīng)用范圍之廣泛。

  2.重劑柴胡桂枝湯治發(fā)熱案

  張某,，男,，29歲，1983年4月7日入院,，住院號111724,。

  病史摘要：發(fā)熱5天?；颊咝禄橥獬雎糜?，途中淋雨冒感風寒而病,。初起惡寒發(fā)熱（39.2℃），汗出而發(fā)熱不解,，頭痛乏力,，經(jīng)服西藥及中藥銀翹散加減癥未減，遂急診入院,。

  證見先寒后熱,，汗出熱不退，口干,，舌質(zhì)紅,，舌苔薄白，脈浮弦,，但無頭重身困倦等表濕證,。經(jīng)管醫(yī)生當時認為是風濕外感，遂用香薷飲合藿香正氣散加減以發(fā)散風濕,。藥后癥未減,，熱未降，且見寒戰(zhàn)后發(fā)熱,，體溫39.3℃,，熱后出汗，伴口干口苦,。當即查瘧原蟲,，結(jié)果為陰性。其他各項常規(guī)檢查,，均無異常發(fā)現(xiàn),。

  4月9日又按少陽病證論治，遂改用小柴胡湯加味（柴胡30g,，西黨參15g,，黃芩15g，常山10g,，法半夏10g,，甘草6g，紅棗6枚,，生姜3片）,。當日服藥2劑，藥后汗出,，體溫略降,，旋即又升。

  4月11日余細思患者癥情,，先惡寒繼而高熱,，寒熱交作（交替）,，熱多寒少，午后體溫增高（39.2℃～40.3℃）,，上午體溫37.8℃～38.2℃,，有汗出，伴口苦口干,，舌質(zhì)紅,，苔薄白微黃，脈浮數(shù)重按無力,，證屬太少合病,，用柴胡桂枝湯，疏通營衛(wèi),，和解表里,。

藥用：北柴胡30g，桂枝10g,，黃芩15g,，白芍10g，生姜3片,，紅棗6枚,，太子參30g，生甘草5g,，法半夏10g,，常山10g。首次日服2劑,，4次分服,。藥后當日體溫正常，亦無惡寒,，原方連服4天,，改為每日1劑，寒熱未作,，療效鞏固,。最后用參苓白術(shù)散調(diào)理1周痊愈出院。

按：本案為新婚冒感風寒,，發(fā)熱持續(xù)不解,，經(jīng)中西藥治療未能退熱而急診入院。入院治療5天,發(fā)熱如前,，且見寒戰(zhàn)高熱，體溫在39℃～40℃之間,。證見寒熱交作,，熱多寒少,，有汗出，口苦口干,，舌苔薄白微黃,，脈浮弱而數(shù)。我認為這是太少合病,，少陽兼表,。應(yīng)施用柴胡桂枝湯加常山，以和解少陽,，宣展樞機,，調(diào)和營衛(wèi)，解肌辛散,。首次日服2劑,，水煎4次分服?；颊弋斎辗?劑即體溫正常,，觀察數(shù)日，未見反復(fù),，可謂效如桴鼓,！

本案應(yīng)用柴胡桂枝湯的依據(jù)：一是患者發(fā)病之時，正值新婚旅游,，途中冒雨受寒而致病,。新婚勞碌，生息失調(diào),，“勞則氣耗”,，衛(wèi)氣不足，腠理疏松,，風寒傷衛(wèi),，而發(fā)為太陽中風表虛證。從惡寒發(fā)熱,，汗出,，脈浮弱等癥，足以證明屬桂枝湯證無疑,。二是正氣受傷,，抗邪能力下降，易使表邪入里,，由太陽向少陽半表半里發(fā)展,。從寒熱交作，熱多寒少，口苦口干,，苔黃來看,，已具小柴胡湯證主癥表現(xiàn)。由此可見,，太少合病,，少陽兼表證據(jù)充分，柴胡桂枝湯是最佳方選,。本案雖無“肢節(jié)煩疼,，微嘔，心下支結(jié)”等癥,，但已具備少陽兼表,，太少合病的基本病機，符合仲景“有柴胡證,，但見一證便是,，不必悉具”的提示。如果欲求癥象典型而方敢使用者,，則不惟有束繭自縛之嫌,，而遺“置佳方于疑窟”之譏，且更與大量臨床實踐之經(jīng)驗相悖,。三是柴胡桂枝湯方中加常山的問題,。習慣上將常山列為截瘧藥，這只反映其藥效作用之一,。常山是邪入膜原,，寒熱往來，高熱不退的有效藥,，治療少陽寒熱往來,，或寒戰(zhàn)高熱證，與小柴胡湯相伍,，每有顯著的解熱效果,。本案例也足以證明其實用性。河南名老中醫(yī)李學舜先生認為,，“外感初期發(fā)熱不宜使用常山,，當發(fā)熱日久，纏綿不已,，中西藥乏效,，并見似瘧非瘧等癥狀時，無論低燒高燒,，投以酒制常山多奏效,，常山經(jīng)用酒制，用量可大，退熱之力方強”,。其解熱作用值得臨床重視,。常山氣味苦寒,，有毒,。臨床應(yīng)用，關(guān)鍵在于把握邪正斗爭,，相持不下,，邪在膜原，樞機不利的病機,。應(yīng)用時與小柴胡湯配合取效甚速,，未見有明顯副作用。常用量以10g為宜,。

  此外,，方中柴胡用量多達30g，這是我治外感高熱的常用量,。柴胡用于退熱散邪,，必配黃芩。服藥后未見有大汗淋漓,，以及升陽劫陰的副反應(yīng),。本案首日服2劑，4次分服,這也是我治療急重癥的體會,，對頓挫病勢,，保持藥性在體內(nèi)的必要濃度，充分發(fā)揮其藥力和藥效,，有著不可忽視的作用,。患者當日服藥2劑,，體溫降至正常,，這不僅體現(xiàn)辨證論治的正確性，同時,，在處方劑量和服藥方法上也功不可沒,，值得臨床重視。

  3.甘露消毒丹治發(fā)熱案

  彭某,，男,，26歲，1983年4月12日入院,，住院號111839,。

  病史摘要：不規(guī)則發(fā)熱，伴咳嗽半個月?；颊哂?月27日值夜班受涼后,，深夜二時許出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)1小時后緩解,，但發(fā)熱持續(xù)不退,，體溫38℃～39℃，最高達40℃,，伴有咳嗽,，頭昏，神倦乏力,，單位醫(yī)務(wù)所先后用多種抗生素及解熱藥,，發(fā)熱仍不退，病情未見改善,，轉(zhuǎn)我院治療,。

  證見不規(guī)則發(fā)熱，以午后為甚（38.8℃~39.4℃）,，吐泡沫樣痰,，量少，胃納差,，胸悶,，神倦乏力，口苦口干,，喜熱飲,，大便由稀轉(zhuǎn)干，每日一次,，舌質(zhì)紅苔黃厚而少津,，脈弦數(shù)。檢查：兩肺未聞及干濕性啰音,，心率84次／分,，律齊，心界不大,，未聞及病理性雜音,，腹軟，肝脾未及,。門診化驗：白細胞4.6×109／L,，中性64%。胸透：兩肺紋理增粗,。經(jīng)管醫(yī)生按邪熱遏肺辨證施治,。用清金化痰湯合二陳湯加減,，服藥3劑，體溫未降,，癥狀如前,。

  4月15日余查房所見：持續(xù)發(fā)熱半個月，發(fā)熱特點為午后增高,，身熱不揚,，汗出不透，口苦口干,，喜熱飲,，口黏,，飲食減少,，胸痞，咳嗽,，咳聲不揚,，咯痰不暢，痰白而黏,，身倦乏力,，小便短少而黃，大便成形,，每日1次,，舌質(zhì)紅，苔膩黃白相兼少津,，脈象濡數(shù),。證屬“濕熱發(fā)熱”，有濕從熱化之勢,，應(yīng)以甘露消毒丹加減：茵陳20g,，滑石12g，木通6g,，石菖蒲10g,，藿香10g，射干10g,，川貝6g,，黃芩10g，連翹15g,，薄荷10g,，佩蘭10g，杏仁10g,。

  服藥3劑,，體溫降至正常,，精神轉(zhuǎn)佳，飲食增加,，舌苔漸化,，連續(xù)觀察1周，體溫穩(wěn)定,，癥狀消失出院,。

  按：本案為典型的濕熱發(fā)熱證，故以甘露消毒丹加減以清化濕熱而獲卓效,。由此可見,，從辨證論治上下工夫，是提高療效的關(guān)鍵,。

  甘露消毒丹為《 濕熱經(jīng)緯 》方,。為濕溫時疫，邪阻氣分而設(shè),。由于濕熱邪深在里,，正邪相爭于內(nèi)，而現(xiàn)但熱不寒,，身熱不揚,，汗出不透，胸脘痞悶,，咳嗽痰黏,，小便短少，舌紅,，舌苔膩白黃相兼,，脈濡數(shù)等濕熱里證。正如《溫熱條辨》所說：“濕熱證,，始惡寒,，后但熱不寒，汗出,，胸痞,，舌白或黃，口渴不引飲,?！毖κ献宰ⅲ骸按藯l乃濕熱證之提綱也。濕熱證屬陽明太陰經(jīng)者居多,，中氣實則病在陽明,，中氣虛則病在太陰?！睗駸釣椴?，纏綿難以速愈,，其病機關(guān)鍵主要在于中焦太陰脾和陽明胃，并由中焦而彌漫到上,、下二焦,，且隨濕熱邪的偏勝而有太陰濕偏重或陽明熱偏重之分。本案發(fā)病已由初期進入中期,，故多見陽明熱偏重證候表現(xiàn),。

  甘露消毒丹用于太陰陽明濕遏熱伏，熱勝于濕者有顯著效果,。本方以苦寒和淡滲清熱利濕為主,，芳香宣化濕濁為佐，從其不用苦溫燥濕藥來看,，可見其亦能主治中焦?jié)駵責崞刈C,。此方應(yīng)用甚廣，尤其在夏令暑濕季節(jié),，凡見濕溫,、暑溫、時疫之屬于濕熱并重,，邪留氣分者皆可運用。

  4.竹葉石膏湯治發(fā)熱案

  龔某,，男,，22歲，住院號B0110303,，1983年2月9日入院,。

  病史摘要：患者于4天前早起鍛煉身體后始感身體不適，乏力,，納差,，至2月8日自覺身熱，測體溫39.5℃,，午后6時達40℃,，急去醫(yī)院就診。經(jīng)用抗菌,、解熱,、輸液諸措施，體溫降至38.5℃,，回家后體溫復(fù)升,，復(fù)去醫(yī)院，重復(fù)上述措施效果不顯,，下午以“發(fā)熱待查”入院治療,。

入院后經(jīng)治醫(yī)生先后應(yīng)用麻黃湯,、柴胡桂枝湯加減，高熱下挫,，但低熱不退,，并出現(xiàn)持續(xù)呃逆癥狀，經(jīng)中西藥治療效果不佳,。

2月15日余診視：患者仍有低熱（37.2℃～38℃）,，呃逆較頻，甚則嘔吐,，大便干結(jié),，舌質(zhì)偏紅而苔少，脈虛弦數(shù),。證屬高熱傷陰,，胃氣虛弱，氣機逆亂,。治擬清熱養(yǎng)陰,，益氣和胃，降逆止呃,。方用竹葉石膏湯加味：生石膏30g,，麥冬15g，太子參20g,，法半夏10g,，懷山藥15g（易粳米），枇杷葉10g,，竹茹10g,，柿蒂6g，生甘草6g,。服藥1劑,，低熱全退，呃逆停止,，胃納增進,，感覺良好，于2月23日痊愈出院,。

按：患者連續(xù)發(fā)熱10天,，初始為外感風寒證明顯，經(jīng)辛溫解表,、和解少陽之后病情改善,，體溫下降，但低熱持續(xù)不除,，且呃逆頻繁,，綜合治療未見效果,。余診視，患者因高熱損傷氣陰證候明顯,，低熱不除,，實為氣陰虧損，余邪未清所致,。其呃逆頻繁,，亦為胃虛氣逆而引發(fā)。故用竹葉石膏湯加減,，以清熱養(yǎng)陰,，益氣和胃。服藥1劑,，則熱退呃止,。說明經(jīng)方的運用，必須在辨證論治水平上下工夫,。