——經(jīng)方思維：經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)。方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù),，亦即辨證的尖端,，中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就是在于方證是否辨的正確,。

方藥的適應(yīng)證,，即簡稱之為方證，某方的適應(yīng)證,，即稱之為某方證,，如桂枝湯證、麻黃湯證,、葛根湯證,、大青龍湯證、柴胡湯證,、白虎湯證等等,。

1、發(fā)熱的識別

關(guān)于發(fā)熱一詞,，表達的內(nèi)容是什么,？

在沒有西方醫(yī)學(xué)傳入以前，似乎沒有討論的必要,，但現(xiàn)在西醫(yī)是主流醫(yī)學(xué),，所謂的發(fā)熱一般是指的體溫升高，老百姓也這么認為,，已經(jīng)很明確了,，這一點是中醫(yī)人不能回避的問題。

中醫(yī)從古到今有幾千年的傳承經(jīng)過,，那么這幾千年以來的發(fā)熱又指的是什么呢,？僅僅是患者的自覺癥狀嗎？這個問題如果搞不明白,，在閱讀文獻的時候就遇到了很大障礙,，如果連過去的文獻都閱讀不明白了，怎么學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗?zāi)兀?/span>

有人說了，過去沒有體溫計,，發(fā)熱當然指的是患者的自覺癥狀了,，以前我也這么認為，沒有進行過認真的思考,，現(xiàn)在臨床久了,，對這個也思考了一些。比如張仲景醫(yī)學(xué)里面有一句：“病有發(fā)熱,、惡寒者,，發(fā)于陽也”，此處的發(fā)熱,，如果用自覺的發(fā)熱來解釋,，那是萬萬行不通的，因為后面緊接著惡寒——既怕冷又怕熱,，同時在患者身上出現(xiàn),，怎么可能？往來寒熱是少陽病,，但熱不寒,，是陽明病，一陣冷,、一陣熱是瘧病,，指的都不是發(fā)熱、惡寒,。

思考到此處那么針對發(fā)熱一癥,，有可能是患者的自覺癥狀，也有可能是用手感知到的（類似于體溫計）,，至于惡寒一癥肯定是患者的自覺癥狀,，不能用低體溫去界定，因為好多患者高熱的時候也怕冷——即惡寒,，當然體溫正常和體溫低的時候也都可以出現(xiàn)怕冷這一癥狀即惡寒,，所以才有后面的一句“無熱惡寒者，發(fā)于陰也”,。他覺癥狀的發(fā)熱（體溫計或者自己摸到的發(fā)熱）,，那么“病有發(fā)熱、惡寒者”是“他覺的發(fā)熱與自覺的惡寒這樣一種功能狀態(tài)即體溫計高熱而患者自覺怕冷的狀態(tài)”,，這在臨床非常常見,。

無熱一癥可以是患者的自覺癥狀，也可以是他人雖然感知到高熱（或者患者自己用體表感知到的高熱）,，但患者無發(fā)熱的感覺。

發(fā)熱如果是自覺癥狀的話，那么患者有高熱（體溫計）的時候也可以沒有發(fā)熱的感覺,，即少陰病的無熱（體溫計可以是低熱,、正常、高熱）,、惡寒,，臨床上老年人、體質(zhì)弱的人感冒后出現(xiàn)體溫計的高熱,，而自我感覺“無熱,、惡寒”病起于少陰，需用附子類強壯劑加到解表方中,，比如：麻黃附子細辛湯,、麻黃附子甘草湯、桂枝加附子等,。如此理解,，仲景大論中麻杏石甘湯的“無大熱——無自覺的發(fā)熱，可以是體溫計的高熱”,、越婢湯的“無大熱——無自覺的發(fā)熱,，可以是體溫計的高熱”均是熱證而無明顯自覺發(fā)熱，用石膏可解,，因為內(nèi)容表述的不是無發(fā)熱,，而是患者無自我感覺的發(fā)熱，可以是體溫計的高熱,。

只有把發(fā)熱的內(nèi)涵理解明白了——是自覺的發(fā)熱還是體溫計的發(fā)熱,，我們在閱讀古典醫(yī)籍里面的文獻的時候才能不被誤導(dǎo)。

2,、發(fā)熱與惡寒

我們明白了,，發(fā)熱有可能是患者的自覺癥狀，也有可能是別人或者自己觸摸自己的體表得出來的他覺癥狀（體溫計）,。惡寒一癥,，那一定就是患者的自覺癥狀了，當然也有可能包括了低體溫的情況,，高熱的患者惡寒也很常見——不管是太陽病或者少陰病都可以遇見,。發(fā)熱、惡寒同時出現(xiàn),，那肯定是有表癥,，惡寒是表證。廣義的發(fā)熱（自覺癥狀＋體溫計癥狀）則表,、里,、半表半里的陰性病,、陽性病均可見，所謂“無熱惡寒者,，發(fā)于陰也”,，無熱指的是沒有自覺癥狀的發(fā)熱，不是沒有體溫計的發(fā)熱,，如此讀理解,，讀仲景書前后方能一以貫之——少陰病應(yīng)該無熱，為什么臨床還用少陰病方來治療高熱患者,，什么麻杏石甘湯的“無大熱”要改為“無表熱”解釋是“里熱”,，越婢湯的無大熱而用生石膏，俱可迎刃而解,。

3,、發(fā)熱與汗出

發(fā)熱伴隨汗出的異常，這一點在臨床上非常重要,，因為有一種治療方法為發(fā)汗解表法,，發(fā)熱往往是表癥中的一個伴隨癥狀，所以發(fā)汗解表法也可以解除發(fā)熱癥狀,，此其一,；

表證：汗出的有無直接決定著表證應(yīng)用桂枝類方劑還是麻黃類方劑，表陽證為太陽病,，無汗者有麻黃湯,、葛根湯、大青龍湯,、小青龍湯等方證,，汗出者有桂枝湯方證；表陰證是少陰病,，無汗者有麻黃附子細辛湯,、麻黃附子甘草湯方證，汗出者有桂枝加附子湯方證,，此其二,；

汗出、發(fā)熱的表證與里證：汗出,、熱不退,，要考慮陽明病，還要考慮太陽病桂枝證,，如果伴有怕風(fēng),、怕冷，汗出清稀,、摸著發(fā)涼,、清稀,，無臭味，那是桂枝湯證,，如果怕熱,、汗出比較黏,，味臭,，摸著熱、粘手,，那是陽明病,，有熱無實伴有喘，考慮麻杏石甘湯證,，有熱無實,，汗出多、考慮白虎湯證,，口渴明顯,，考慮白虎湯加人參，熱實明顯,，有潮熱,、便秘，考慮大承氣湯,、調(diào)胃承氣湯等,，此其三；

關(guān)于半表半里證,，對汗出無特殊的說明,，然而少陽病卻有其特殊性，禁汗吐下,，那么臨床一定要注意識別半表半里病,，怎么識別？看胸脅苦滿,、問飲食情況,，腹診的胸脅部抵抗可以幫助識別潛在的“胸脅苦滿”即少陽病，少陽病雖然禁止汗吐下,，但有表則與表方合,，有里則與里方、里藥合,，這是法,，即柴胡桂枝湯、小柴胡加芒硝湯,、大柴胡湯等,。

4,、發(fā)熱無癥狀

臨床上也出現(xiàn)了一種情況，只發(fā)熱,、干熱,，別的什么癥狀都沒有，既不怕熱也不怕冷,，飲食如常,，這就需要認真的鑒別和處方治療。就在昨天治療了一例高熱患者,，除了高熱——體溫計的高熱,，別的癥狀都沒有，只有面部發(fā)紅,、無汗（干紅）,，用大青龍湯治好了（經(jīng)方人公眾號前一篇文章），讓我思考了一下,，只有發(fā)熱,，沒有煩躁，沒有惡寒的情況用了大青龍湯,。

再回頭想了想,，前不久也給我孩子用本來治療鼻塞的大青龍湯治發(fā)燒，也是沒有惡寒,、煩躁等癥狀,，但有深刻教訓(xùn)，分享如下,。

在2020年2月29號,，因為新型冠狀病毒肺炎，孩子一直在家里不讓出門,，這幾天晚上清鼻子的次數(shù)特別多,，而且也沒有汗出（10歲近55kg），我給用了大青龍湯加味（處方：麻黃18克,，桂枝12克,，生石膏80克，生姜15克,，炙甘草10克,，大棗15克，苦杏仁10克,，生薏苡仁30克,，蒼術(shù)10克），當前晚上睡覺的時候,，我感覺他身上比較熱,，但是沒有量體溫,，3月1日在家測體溫，最高的時候39℃,，周身干熱,、無汗，當時特別擔心,，他的精神頭也不好,，晚上去醫(yī)院查了肺CT沒事，然后開了布洛芬就回家了,，回家后沒吃布洛芬,，口服上述方劑一袋,，蓋上厚被子,，微微汗出約2小時，而后熱退,，沒有吃退燒藥,。3月2日晚上再次發(fā)熱，體溫高達39.2℃,，服用上方以后出現(xiàn)微微出汗,，讓他蓋著被子睡覺，因為沒有明顯不舒服,，半個小時左右就從被子里鉆出來看電視了,，約2小時后，等到再睡覺的時候,，又出現(xiàn)了高熱,，而且這一次出現(xiàn)了四逆癥狀，下肢一直到大腿根都是冰涼的,，上肢冰涼到肘部,，還是沒有明顯的不舒服，再捂著被子,，過了半個小時還是沒有汗（這個時候我非常后悔,，剛才出汗的時候就不應(yīng)該讓他從被窩里出來看電視，也許中藥的汗出,、微微汗出,，可能持續(xù)2~3個小時，這個時候就是一個正邪斗爭的過程,，是一個汗出排邪的過程,，是汗出陰陽和的過程，由于我的疏忽大意,，不注意服藥后調(diào)護,，導(dǎo)致了這么嚴重的后果——汗止,、高熱、四逆）,，其余癥狀依舊,，我也有點慌了，不能再吃大青龍湯了,，又喝了15毫升布洛芬,，半個小時以后，汗出,、熱退,，手腳也不涼了，我才放心的睡覺了,。本次退熱的教訓(xùn)是慘痛的,，首先服用大青龍湯以后微微出汗，應(yīng)該不讓他從被窩里出來一直待著,，等到汗出透了,，體溫就降下來了，這是不注意服藥后調(diào)護的結(jié)果,，緊接著出現(xiàn)了四逆的癥狀,，還把我嚇了一跳，不得已用西藥退熱,，從3月2日以后再沒有發(fā)燒,。

后來關(guān)于四逆，我咨詢了兒科的主任,，他們說小孩發(fā)燒的時候非常常見,，這我才放了心，想一想如果按照傳統(tǒng)的中醫(yī)理論,，那四逆就已經(jīng)非常的嚴重了,，……，所以臨床要中西醫(yī)結(jié)合,，不要被傳統(tǒng)的理論所束縛,。

西藥的退燒效果還是很明確的，后來沒有再發(fā)燒,，可能與口服大青龍湯也有關(guān)系,，突然想起了中西醫(yī)匯通前輩張錫純的石膏阿司匹林湯，我這能算上是大青龍（或某經(jīng)方）布洛芬湯嗎,？這也是中西醫(yī)匯通了（一般西藥退燒,，患者還會反復(fù)發(fā)燒，這一次我用布洛芬只能說是對大青龍湯服后，調(diào)護不得法的補救性治療）,。

孩子后來又出現(xiàn)了嗓子疼,，口腔潰瘍，不愿意吃東西等等（病由表至半表半里）,，然后經(jīng)歷了約一周時間,，這期間我用過甘草瀉心湯，調(diào)整他的不愿意進食和口腔潰瘍,，還用過蛋黃油外涂治療口腔潰瘍——偏方（蛋黃油要自己熬,，網(wǎng)上學(xué)的，大家可以搜一下,，很容易得到,，其過程大概是這樣子的，首先找三個雞蛋,，將雞蛋蒸熟了,，去掉蛋清留蛋黃，將蛋黃在鍋里反復(fù)的炒,，先炒的變黑了,，冒煙了，然后出油,，紗布過濾，蛋黃油有一股焦味,，治療口唇部的潰瘍前一天發(fā)現(xiàn)的,，晚上涂上第2天就完全痊愈了）。

下面就是熬好的蛋黃油：

讓我們共同努力,，實事求是,，始終理會《傷寒論》，深研仲景醫(yī)學(xué),，做一代經(jīng)方傳人,。

馬培鋒

副主任中醫(yī)師 副教授。河北省“三三三人才”三層次人才,，中國農(nóng)工民主黨員,，中國卒中學(xué)會會員，中國針灸學(xué)會會員,，中華中醫(yī)藥學(xué)會會員,，中華中醫(yī)藥學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會第二屆委員會青年副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會第二屆委員會委員

河北省中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會常務(wù)委員,，河北省中醫(yī)藥學(xué)會張錫純學(xué)術(shù)思想研究委員會常務(wù)委員,，河北省中醫(yī)藥學(xué)會溫熱病分會常務(wù)委員，河北省中醫(yī)藥學(xué)會王清任學(xué)術(shù)思想研究會常務(wù)委員，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第一屆濁毒癥專業(yè)委員會青年學(xué)組副組長,，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第一屆眩暈專業(yè)委員會常務(wù)委員,，滄州市中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事，滄州市針灸學(xué)會常務(wù)理事,，滄州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會常務(wù)理事,，胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)滄州傳承基地負責人。