一,、背景

　　骨軟骨損傷可以是患者踝關(guān)節(jié)損傷后期的并發(fā)癥。通常出現(xiàn)慢性距骨疼痛,，常伴隨有踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷,。對于急性和早期未分離的骨軟骨損傷，推薦使用一定時期的支具和非負重治療,。而不穩(wěn)定缺損和保守治療失敗者需要手術(shù)治療,。距骨骨軟骨損傷是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的主要病因之一,多見于男性,約10％為雙側(cè)受累。踝關(guān)節(jié)反復扭傷,、骨折可能是其主要病因,。距骨骨軟骨損傷按部位可分為前外側(cè)穹窿損傷和后內(nèi)側(cè)穹窿損傷兩種類型。內(nèi)側(cè)彎窿損傷最常見,且受累程度更大更深,其次為外側(cè)彎窿的距骨骨軟骨損傷,。

　　二,、損傷機制

　　有兩種常見的距骨骨軟骨損傷類型。一種是距骨頂前外側(cè)損傷,，是由于踝關(guān)節(jié)背伸和內(nèi)翻時,，與腓骨擠壓形成。另一種是距骨頂后內(nèi)側(cè)損傷,，是由于踝關(guān)節(jié)跖屈和內(nèi)翻時,，與踝關(guān)節(jié)脛骨面擠壓形成。創(chuàng)傷可以是單獨的一次損傷,，也可以是不斷的微小創(chuàng)傷。

　　三,、臨床表現(xiàn)

　　典型的表現(xiàn)是在以前存在踝關(guān)節(jié)扭傷病史后,，出現(xiàn)持續(xù)慢性踝關(guān)節(jié)疼痛。疼痛通常存在損傷的特殊部位,?？梢猿霈F(xiàn)反復腫脹,、無力、僵硬和彈響,。經(jīng)常反復出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷的患者會抱怨踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,。皮膚點觸覺模煳。在踝關(guān)節(jié)跖屈時距骨頂?shù)那巴鈧?cè)存在壓痛,，提示距骨前外側(cè)骨軟骨損傷,。而在踝關(guān)節(jié)背屈時距骨頂?shù)那皟?nèi)側(cè)存在壓痛，提示距骨后內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷,。檢測踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定包括前抽屜試驗,、內(nèi)外翻應力試驗。測量踝關(guān)節(jié)活動度并與對側(cè)對比,。體檢應除外神經(jīng)與血管性疼痛,。在踝關(guān)節(jié)損傷的急性期還應除外合并的韌帶損傷和腓骨骨折或脛骨遠端骨折。

　　普通 X 光片缺乏檢測軟骨損傷和軟骨分離移位的能力,。CT 也缺乏對關(guān)節(jié)軟骨損傷的檢測。骨掃描可以對普通 X 光片顯示陰性的骨軟骨損傷進行評價,。其具有對骨軟骨損傷 94％ 的靈敏性和96％ 的特異性,。MRI可以評價關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨損傷的能力,，并且對周圍軟組織的損傷也可以檢測。有報道稱 MRI 對距骨骨軟骨損傷與關(guān)節(jié)鏡的術(shù)中發(fā)現(xiàn)很接近,。

　　四、分型與分期

　　Berndt 和 Harty在 1959 年對骨軟骨損傷第一次應用普通 X 光片進行了分期 ：第一期 ,；軟骨下骨壓迫,。第二期 ：骨軟骨碎片的部分分離,。第三期 ：骨軟骨碎片的完全分離但沒有移位。第四期 ：骨軟骨片的完全分離與移位,。后來,，Loomer和 Coworkers 修改了這個分期，并包括了第五期：軟骨下骨囊腫,。

　　其他分期是由 MRI 的發(fā)現(xiàn)中發(fā)展而來的,。Hepple 和他的同事在 1999 年以 Berndt 和Harty 的分型基礎上修正了 MRI 分型。1 期 ：代表了只有關(guān)節(jié)軟骨損傷 ,；2A 期 ：代表了軟骨下骨折的關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨髓水腫 ,；2B 期 ：與 2A 期相似,，只是沒有骨髓水腫 ；3 期：代表了分離的骨軟骨片但沒有移位 ,；4 期 ：骨軟骨片移位 ,；5 期 ：軟骨下骨囊腫形成。

距骨骨軟骨損傷及軟骨下囊腫

　　Pritsch 等是第一次采用關(guān)節(jié)鏡通過評價軟骨質(zhì)量來對骨軟骨損傷進行分級,。Cheng 等又進一步發(fā)展了關(guān)節(jié)鏡對距骨骨軟骨損傷的分期。A期：關(guān)節(jié)軟骨是平滑和完整的,，但比較柔軟,，B 期 ：關(guān)節(jié)軟骨表面粗糙；C 期 ：纖維化或具有裂縫的軟骨形成 ,；D 期 ：出現(xiàn)骨軟骨片層或骨質(zhì)外露 ,；E 期：骨軟骨片分離但無移位 ；F 期 ：骨軟骨層分離并移位,。但這種對骨損傷的評價尚存在不足,。

關(guān)節(jié)鏡下距骨表面關(guān)節(jié)軟骨呈瓣狀翹起( D 級)

　　五、治療

　　臨床上對于距骨骨軟骨損傷的治療策略存在著極大的不同,。從非手術(shù)治療到軟骨的生物修復和再生,，許多人建議根據(jù)損傷的分期為基礎來進行治療。另一些人建議根據(jù)損傷的范圍來決定治療：損傷范圍大于 1.5 cm 的需要手術(shù)治療,。

　　1,、非手術(shù)治療。對于 Berndt 和 Harty 的 1 期患者,，采取保守治療是沒有分歧的,。非手術(shù)治療包括休息或避免劇烈體育活動。起初需要不負重并佩戴支具,。有報道提出 Berndt 和 Harty 的 1 期和 2期患者需要保守治療 1 年以上后再決定是否手術(shù)治療,。

　　2、手術(shù)治療,。保守治療無效或 Berndt 和 Harty的 2 ～ 5期的患者可以考慮手術(shù)治療,。距骨骨軟骨損傷的手術(shù)治療包括手術(shù)切除，并進行刺激纖維軟骨生長的治療,，例如微骨折,、磨削或經(jīng)軟骨的鉆孔。如果骨軟骨片很大,，可以進行保護距骨頂?shù)你@孔,、植骨或內(nèi)固定。其他的方法有松質(zhì)骨植骨或骨軟骨移植，可通過自體,、異體或細胞培養(yǎng)來進行,。

　　3、體外沖擊波療法,。體外沖擊波療法主要用來治療運動系中的某些骨骼和軟組織疾病,，如骨折延遲愈合、不愈合,，股骨頭壞死,，以及肌腱末端病如鈣化性岡上肌腱炎、足底筋膜炎,、跟腱炎等,，具有微創(chuàng)、安全,、有效,、廉價等優(yōu)點。邢更彥教授在國際上首次采用體外沖擊波療法（ESWT）結(jié)合踝關(guān)節(jié)鏡治療距骨骨軟骨損傷取得非常滿意的效果,。目前我科已采用體外沖擊波療法治療早期股骨頭壞死,、肱骨外上髁炎等運動系統(tǒng)疾病，并取得了滿意的療效,。

　　六,、總結(jié)

　　距骨骨軟骨損傷早期診斷需要一些指征。慢性踝關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙可以是距骨軟骨下骨的損傷和關(guān)節(jié)表面的退化結(jié)果,。距骨骨軟骨損傷的發(fā)病率至今仍不是很清楚,，一般與外傷有關(guān)。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻伴背屈會損傷距骨頂?shù)耐鈧?cè),，內(nèi)翻伴跖屈會損傷距骨頂?shù)膬?nèi)側(cè),。早期穩(wěn)定的損傷（1 或 2 期）可以保守治療，而（3 ～ 5 期）需要手術(shù)治療,。