距骨骨軟骨損傷是一種累及關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的損傷,。踝關(guān)節(jié)扭傷時大多合并距骨骨軟骨損傷，患者常出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀,。

距骨骨軟骨損傷有以下幾種分類方法：

①根據(jù)病變部位可分為軟骨病變,、骨軟骨病變、軟骨下病變和囊性病變,；

②根據(jù)損傷移位情況分為無移位或移位損傷,；

③根據(jù) De Smet 的標(biāo)準(zhǔn)可分為穩(wěn)定或不穩(wěn)定損傷,；

④根據(jù)損傷的位置分類，在矢狀面上可細(xì)分為前,、中,、后三種類型，在冠狀面上可分為內(nèi)側(cè),、中央和外側(cè)三種類型,；

⑤根據(jù)病灶大小分類，直徑＞15 mm 的為大病灶,，直徑≤15 mm 的為小病灶,。

雖然距骨骨軟骨損傷的描述性特征可以為選擇治療方案提供參考，但是不能預(yù)測治療結(jié)果,。對于非移位距骨骨軟骨損傷,，大多數(shù)學(xué)者建議采用非手術(shù)治療，非手術(shù)治療方法包括石膏固定,、穿步行靴,、物理治療、骨刺激,，甚至雙膦酸鹽處方,。

幾項回顧性研究結(jié)果顯示非手術(shù)治療非移位距骨骨軟骨損傷取得了良好的療效。一項薈萃分析報道非手術(shù)治療非移位距骨骨軟骨損傷的成功率僅為45%,。

盡管如此,，接受非手術(shù)治療的距骨骨軟骨損傷患者很少能恢復(fù)到以前的運動水平，此外在接受非手術(shù)治療的患者中也有早期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的報道,。

移位距骨骨軟骨損傷患者合并急性疼痛和踝關(guān)節(jié)活動范圍受限,，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療，同時對于非手術(shù)治療失敗的患者也應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù),。

許多文獻(xiàn)報道了距骨骨軟骨損傷的手術(shù)治療方法,，包括單純病灶清理、骨髓刺激術(shù),、自體或同種異體骨軟骨移植,、細(xì)胞治療以及生物制劑輔助治療。

軟骨修復(fù)治療方法包括單純灌洗清理和骨髓刺激術(shù),。

踝關(guān)節(jié)單純清理的機(jī)制是通過去除踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子（如基質(zhì)金屬蛋白酶等）和游離的碎塊,，對于微小損傷或不能進(jìn)行微骨折處理的患者來說，單純灌洗清理顯示出較好的療效,。

但是單純灌洗清理的療效并不穩(wěn)定,，結(jié)合微骨折及鉆孔術(shù)可獲得更好的療效。對于較小的骨軟骨損傷,，骨髓刺激是一種較好的治療方式,，包括多處鉆孔和微骨折技術(shù),。

骨髓刺激的目的是穿透軟骨下骨，促進(jìn)骨髓前體細(xì)胞和生長因子釋放,，從而有利于軟骨再生,。目前骨髓刺激一般只對直徑＜15 mm 或面積＜150 mm²的距骨骨軟骨損傷進(jìn)行治療，術(shù)后療效良好,。骨髓刺激之前需要先在關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng),，取出不穩(wěn)定的骨軟骨碎片,，直至觀察到正常的軟骨邊緣,。

多處鉆孔技術(shù)應(yīng)用時熱損傷是一種風(fēng)險，因為附近的軟骨和軟骨下骨可能會受損,，從而降低其愈合潛力,。微骨折術(shù)與之相比在軟骨下取骨過程中沒有熱損傷風(fēng)險，但是再生的軟骨是纖維軟骨或纖維組織,，與透明軟骨相比纖維軟骨的彈性,、硬度降低，早期有磨損嚴(yán)重的風(fēng)險,。

盡管如此,，許多回顧性研究報道骨髓刺激術(shù)治療距骨骨軟骨損傷的取得滿意結(jié)果。一項研究報道 105 例距骨骨軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)成功,，患者軟骨損傷最大直徑為 15 mm,。

Choi 等設(shè)計了一項基于二維平面上軟骨損傷大小的研究，總共 120 例距骨骨軟骨損傷接受微骨折治療,，軟骨損傷面積＜150 mm2的患者獲得更好的結(jié)果,。

因此大多數(shù)骨科醫(yī)師對直徑＜15 mm 或面積＜150 mm2的距骨骨軟骨損傷進(jìn)行骨髓刺激治療。然而有研究報道骨髓刺激技術(shù)更適用于治療軟骨損傷直徑＜10.2 mm 或面積＜107.4 mm²的距骨骨軟骨損傷患者,。

此外,，一項研究表明中國人的距骨比高加索人的距骨小，亞洲人的中央滑車距骨平均寬度只有20.3 mm,。

因此,，直徑15 mm或面積150 mm²的距骨骨軟骨損傷超過距骨滑車寬度的一半，可能導(dǎo)致手術(shù)結(jié)果較差,。

骨髓刺激術(shù)治療距骨骨軟骨損傷時機(jī)械強(qiáng)度較低的新生纖維軟骨仍然是一個關(guān)鍵因素,，并且與長期結(jié)果相關(guān)，而持續(xù)性疼痛和進(jìn)行性軟骨退化是常見并發(fā)癥,。

自體骨軟骨移植適應(yīng)證是較大范圍的距骨骨軟骨損傷,，以及骨髓刺激術(shù)后效果不佳的患者。自體骨軟骨供體部位通常取自髂骨（骨-骨膜移植）,、股骨髁（骨-軟骨移植）或脛骨,，為了更加充分顯露病灶,，通常需要進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍截骨，而截骨端延遲愈合或骨不愈合的發(fā)生率為0%~2%,，一些回顧性研究已經(jīng)報道了自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷的良好結(jié)果,，但是自體骨軟骨移植患者比骨髓刺激術(shù)患者需要更長的時間恢復(fù)。

Seow等報道采用自體骨軟骨移植治療的距骨骨軟骨損傷患者踝與后足功能AOFAS評分和 SF-12 生活質(zhì)量評分在短期內(nèi)顯著改善,，72 例中 42 例恢復(fù)到受傷前相同的運動水平,。

Deng 等報道 50 例接受自體骨軟骨移植治療的距骨骨軟骨損傷，在平均 36 個月的隨訪中 45 例取得了良好或極好的結(jié)果,。

一項為期 17 年前瞻性研究結(jié)果顯示自體骨軟骨移植治療后,，92% 的距骨骨軟骨損傷患者結(jié)果為良或優(yōu)。另一項研究對采用自體骨軟骨移植治療的距骨骨軟骨損傷患者進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡檢查,，術(shù)后軟組織修復(fù) MRI 影像評分平均 67.89（30~95）分,，患者功能恢復(fù)良好。

在自體骨軟骨移植物獲取過程中供區(qū)并發(fā)癥仍然是一個令人擔(dān)憂的問題,，如嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)不適,、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、供區(qū)纖維軟骨肥大導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和交鎖,，而 Kim 等報道供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率低至 3%,。

Seow 等建議用合成骨作為填充物填充供體部位以幫助新的骨組織再生。

同種異體骨軟骨移植采用大小匹配的移植物填充缺損,，并且對深層次和較大的距骨骨軟骨損傷進(jìn)行治療,，不會產(chǎn)生供區(qū)并發(fā)癥。

Gaul 等采用新鮮冷凍同種異體骨軟骨填充治療面積＞170 cm²的 12例距骨骨軟骨損傷,，同種異體骨存活率為 83%,。

Chu等報道采用新鮮同種異體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷取得良好的短期效果。與自體骨軟骨移植相比,，同種異體骨軟骨移植適用于治療軟骨損傷面積＞300 mm²距骨骨軟骨損傷,。

同種異體骨軟骨移植物填充距骨骨軟骨損傷區(qū)域可以減輕潛在的纖維軟骨向內(nèi)生長，可獲得更好的力學(xué)性能,。同種異體骨軟骨移植消除多個自體骨軟骨移植物之間的界面,，增加了骨軟骨移植的耐久性。

但是同種異體骨軟骨移植物的愈合率低于自體骨軟骨移植物,，還可能合并移植物下沉和疾病傳播風(fēng)險,。

軟骨再生治療方法包括自體軟骨細(xì)胞植入、基質(zhì)相關(guān)軟骨細(xì)胞植入和骨髓源性細(xì)胞移植,，這些技術(shù)通常是在微骨折治療失敗后應(yīng)用,。

自體軟骨細(xì)胞植入技術(shù)具有再生透明軟骨的潛力，分為兩個階段，先從股骨外側(cè)或內(nèi)側(cè)非負(fù)重部位獲取軟骨,，軟骨切成小塊,，膠原酶消化后細(xì)胞懸液離心，細(xì)胞顆粒裁剪,，然后將細(xì)胞顆粒重新懸浮在培養(yǎng)基中進(jìn)行2周的細(xì)胞擴(kuò)增,，最后將足夠量的軟骨細(xì)胞植入軟骨缺損并用骨膜封閉。

然而,，新生的透明軟骨和纖維軟骨間置,，軟骨下缺損重建效果差，需要二期手術(shù),?；|(zhì)相關(guān)軟骨細(xì)胞植入術(shù)是基于組織工程技術(shù)的一種治療方法，軟骨細(xì)胞/基質(zhì)支架結(jié)構(gòu)被開發(fā)用于軟骨再生,。

目前可用的基質(zhì)通常由膠原或透明質(zhì)酸為基礎(chǔ)的生物可降解材料組成,。3D支架為細(xì)胞提供了一個類似于人體的仿生環(huán)境,，這種方法的優(yōu)點包括保持基質(zhì)中的細(xì)胞表型,，細(xì)胞在支架中均勻分布，以及大小匹配的植入物,。

研究顯示基質(zhì)相關(guān)軟骨細(xì)胞植入術(shù)治療距骨骨軟骨損傷可取得滿意療效,。組織化支架具有較高的生物相容性，有望成為未來組織工程軟骨更好的選擇,。

然而,，自體軟骨細(xì)胞植入與基質(zhì)相關(guān)軟骨細(xì)胞植入術(shù)也存在局限性，機(jī)械強(qiáng)度較低的再生纖維組織和纖維軟骨在透明軟骨間置入取得的效果有限,，同時高昂的費用和潛在的供區(qū)并發(fā)癥仍然是該技術(shù)應(yīng)用的障礙,。

骨髓源性細(xì)胞移植是距骨骨軟骨再生的另一種技術(shù)，骨髓來源的細(xì)胞取自患者的髂骨嵴,，目前關(guān)于這項技術(shù)的報道較少,。

生物制劑作為距骨骨軟骨損傷的輔助治療方法得到了快速發(fā)展，臨床上常用的生物制劑包

括富血小板血漿和濃縮的骨髓提取物,，這些生物制劑可以改善軟骨修復(fù)的質(zhì)量和踝關(guān)節(jié)的生物環(huán)境,。

臨床研究表明富血小板血漿和濃縮的骨髓提取物與外科手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以改善距骨骨軟骨損傷患者的臨床療效，而這些技術(shù)還有繼續(xù)改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化的空間,。

臨床上關(guān)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷的報道越來越多,，創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性致病因素導(dǎo)致的損傷發(fā)生率相同，約18.75%的患者合并距骨骨軟骨損傷,。

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷患者的非手術(shù)治療原則與其他各種類型的距骨骨軟骨損傷相同,，包括早期休息、制動、限制負(fù)重,、骨折靴或石膏固定,，非手術(shù)治療的持續(xù)時間目前尚未界定，具體應(yīng)根據(jù)患者情況而定,，而非手術(shù)治療的成功率目前仍不明確,。如患者經(jīng)非手術(shù)治療后仍存在反復(fù)疼痛及功能受限癥狀則需考慮手術(shù)治療。

骨髓刺激是治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷最常用的技術(shù),，總體治療結(jié)果比較樂觀,。一項回顧性研究結(jié)果顯示，采用骨髓刺激術(shù)治療 31 例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷（軟骨損傷面積平均 38 mm²）,，術(shù)后患者踝與后足 AOFAS 評分和生活質(zhì)量評分明顯改善,。另一項研究也獲得同樣的結(jié)果，但是尚不清楚微骨折術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷時軟骨損傷的臨界值是多少,。一項通過MOCART評分評估微骨折術(shù)后脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨軟骨愈合的研究結(jié)果顯示年齡,、損傷范圍增加與較低的評分顯著相關(guān)。

上述結(jié)果表明,，年齡較小,、微血管血流受到較少干擾的較小面積脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷患者軟骨下骨的愈合潛力更好。

不過,，即使微骨折術(shù)是成功的,，但是再生的纖維軟骨與天然軟骨相比力學(xué)性能更差。因為脛骨遠(yuǎn)端的正常軟骨厚度相對于距骨增加,，所以需要再生出強(qiáng)大的修復(fù)組織以匹配周圍的力學(xué)環(huán)境,，可以考慮采用其他方法治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷，如采用濃縮的骨髓提取物和富含血小板的血漿進(jìn)行強(qiáng)化治療,。

骨髓源性細(xì)胞移植旨在解決骨髓刺激技術(shù)中較弱的組織修復(fù)問題,，從骨髓濃縮物中提取的骨髓細(xì)胞被富含血小板的纖維蛋白因子刺激，以支持骨軟骨生長出類似于天然的透明軟骨,。

Baldassarri 等報道采用骨髓源性細(xì)胞移植技術(shù)治療 27例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷,，術(shù)后 36個月踝與后足功能 AOFAS 評分明顯改善，術(shù)后 72 個月隨訪時保持穩(wěn)定,，而且沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,，MRI 顯示 68% 的患者軟骨缺損完全填充，89% 的患者修復(fù)組織信號恢復(fù)正常,。

然而,，骨髓源性細(xì)胞移植可能會受到與微骨折相似的限制，損傷較淺,、較小的患者癥狀容易得到改善,，當(dāng)出現(xiàn)較大的骨軟骨缺損時,，需要采用自體或同種異體骨軟骨移植修復(fù)。

此外,，自體軟骨細(xì)胞移植,、自體基質(zhì)誘導(dǎo)軟骨生成、自體骨和合成骨軟骨塞治療較大范圍的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷的結(jié)果目前僅有病例報道,。

文獻(xiàn)報道接受自體軟骨細(xì)胞移植的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷患者術(shù)后 24 個月能夠恢復(fù)運動,，術(shù)后 8 年隨訪過程中日常活動時沒有出現(xiàn)疼痛,。

有學(xué)者報道1例29歲脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷患者接受自體基質(zhì)誘導(dǎo)軟骨再生聯(lián)合微骨折術(shù)治療,，術(shù)后 1 年恢復(fù)活動，MRI 顯示軟骨層完整并與天然透明質(zhì)層一致,。

與之相反,，有學(xué)者報道采用合成骨軟骨塞治療合并囊腫的不穩(wěn)定脛骨遠(yuǎn)端軟骨損傷，盡管患者臨床癥狀改善,，但是MRI顯示與纖維軟骨愈合更一致,。

臨床上距下關(guān)節(jié)骨軟骨損傷并不常見，通常與創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)脫位有關(guān),。筆者查閱文獻(xiàn)了解到 3 例累及距下關(guān)節(jié)的骨軟骨損傷,。

雖然累及距下關(guān)節(jié)的無癥狀骨軟骨損傷可以采用非甾體抗炎藥、休息,、制動等非手術(shù)方法治療,，但是有癥狀的患者仍需要手術(shù)治療,，如刮除清理,、微骨折、順行或逆行鉆孔,、自體或異體骨移植內(nèi)固定,、自體軟骨細(xì)胞植入或富血小板血漿注射。

距下關(guān)節(jié)骨軟骨損傷的治療方法選擇還取決于軟骨下囊腫的大小,、位置,、分級、關(guān)節(jié)受累程度,，需要進(jìn)行更詳細(xì)的臨床和放射學(xué)檢查,，根據(jù)患者的情況選擇最佳的個體化治療方案。

踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷的治療方法一直在改進(jìn),，臨床醫(yī)師首先要考慮對踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷患者進(jìn)行非手術(shù)治療,，許多患者疼痛緩解和功能狀態(tài)得到改善，但是透明軟骨愈合潛力差是無法避免的事實,。

踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷的手術(shù)方法包括骨髓刺激技術(shù),、自體或異體骨軟骨移植、基于細(xì)胞的治療，都是根據(jù)損傷大小和缺損深度的不同而發(fā)揮重要作用的治療方法,。

然而,，目前踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷的手術(shù)方法都存在局限性。隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中仿生植入物增多,，基質(zhì)誘導(dǎo)自體軟骨細(xì)胞置入等組織工程軟骨再生技術(shù)或其他新的生物技術(shù)將在踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷的治療中發(fā)揮重要作用,。

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參考文獻(xiàn)（略）

——全文刊登于《中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》2023年2月第38卷第2期