距骨軟骨損傷（osteochondrallesions of the talus,，OLT）在臨床上是一種比較常見的踝關(guān)節(jié)損傷，系距骨滑車局限性軟骨剝脫,，可使深部的軟骨下骨受累,，是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛主要原因之一。距骨軟骨一旦損傷,，由于缺乏血供很難實(shí)現(xiàn)自我修復(fù),，若治療處理不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)軟骨退化和軟骨下骨損傷,，最終發(fā)展為踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,。

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重較大關(guān)節(jié)，在跑,、跳等活動(dòng)時(shí)承受重量為體重?cái)?shù)倍,，踝關(guān)節(jié)慢性疼痛將給患者帶來巨大痛苦，嚴(yán)重影響人們的日常活動(dòng),，降低了人們生活質(zhì)量,。

距骨軟骨損傷有效治療一直是臨床比較棘手難題，盡早診斷干預(yù)對(duì)于改善預(yù)后是至關(guān)重要的,。本文主要針對(duì)距骨軟骨損傷的病因及流行病學(xué)特點(diǎn),、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)診斷分型,、治療方式進(jìn)行簡單介紹,。

距骨軟骨損傷具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚。創(chuàng)傷是引起距骨軟骨損傷的主要病因,，距骨軟骨損傷患者通常都會(huì)有踝關(guān)節(jié)扭傷或踝關(guān)節(jié)骨折外傷史,，有文獻(xiàn)報(bào)道指出50%～70%的踝關(guān)節(jié)急性扭傷或骨折患者存在距骨骨軟骨損傷。

非創(chuàng)傷性因素,，如先天性因素,、韌帶松弛、自發(fā)性壞死,、激素治療,、栓塞性疾病、內(nèi)分泌異常,、酗酒等也可能引起此類損傷,。此外肥胖可引起距骨負(fù)荷加重，因此也是導(dǎo)致距骨軟骨損傷的因素之一,。距骨軟骨損傷好發(fā)于中青年活動(dòng)量較大人群,，男性發(fā)病率大于女性。

MRI冠狀位T1像上為邊界清晰的低信號(hào)區(qū)（a）,；T2像上為高信號(hào)區(qū)（b,、c），箭頭所指為距骨骨軟骨損傷病灶（來自參考文獻(xiàn)5）

臨床表現(xiàn)因疾病進(jìn)展程度不同而存在個(gè)體間的差異,。典型表現(xiàn)為負(fù)重狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)慢性疼痛,，跑、跳運(yùn)動(dòng)后癥狀加重,，可伴有踝關(guān)節(jié)腫脹,、無力、僵硬,，活動(dòng)時(shí)可能會(huì)有彈響和關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn),。日常行走、體育鍛煉以及功能活動(dòng)將嚴(yán)重受限,，既往有研究在超過50%的距骨軟骨損傷病例中發(fā)現(xiàn)了關(guān)節(jié)退變的證據(jù),。

距骨軟骨損傷常用的影像學(xué)檢查包括X線片,、CT以及MRI等，其中以X線片及MRI檢查結(jié)果作為分型依據(jù)最為常見,。Loomer改良分型法是根據(jù)X線片將距骨軟骨損傷分為5型：

1）Ⅰ型：距骨頂局限性低密度區(qū)（軟骨下骨壓縮）,；

2）Ⅱ型：骨軟骨塊和骨床部分分離；

3）Ⅲ型：骨軟骨塊和骨床完全分離,，但無移位,；

4）Ⅳ型：骨軟骨塊和骨床完全分離，并移位,；

5）Ⅴ型：距骨軟骨下囊腫,。

按照Hepple改良分型系統(tǒng)進(jìn)行MRI分型：

1）Ⅰ型：僅有關(guān)節(jié)軟骨損傷；

2）Ⅱ型：軟骨損傷并軟骨下骨隱匿骨折,，合并或不合并骨髓水腫,；

3）Ⅲ型：和距骨體分離的骨軟骨塊,，但無移位,；

4）Ⅳ型：和距骨體分離的骨軟骨塊，發(fā)生移位,；

5）Ⅴ型：合并距骨軟骨下骨囊腫,。

X線片可顯示距骨軟骨損傷，但其敏感性較低,，不能顯示骨軟骨塊的穩(wěn)定性,，可以作為初步檢查工具。

MRI被認(rèn)為是診斷距骨骨軟骨損傷最佳的無創(chuàng)檢查,，它診斷距骨骨軟骨損傷的敏感度和特異度都可達(dá)96%,。

術(shù)前影像學(xué)檢查可明確距骨軟骨損傷位置，影像學(xué)分型可判斷其損傷嚴(yán)重程度,，這對(duì)于手術(shù)入路的選擇和手術(shù)方式的制定具有指導(dǎo)意義,。此外術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果是臨床判斷手術(shù)療效的重要參考指標(biāo)。

1a,、1b：術(shù)前MRI檢查提示明顯距骨軟骨損傷信號(hào),；1c：踝前內(nèi)外側(cè)入路通道體表標(biāo)記；1d：清除剝脫的距骨軟骨片,、顯露距骨軟骨病損處,；1e：關(guān)節(jié)鏡下微骨折操作，軟骨下骨鉆孔,、保持間距及深度,；1f：自身血液提取制備的PRP，將其注射入關(guān)節(jié)腔,；1g,、1h：治療后12個(gè)月復(fù)查MRI見軟骨損傷信號(hào)影范圍及程度明顯改善（來自參考文獻(xiàn)1）

圖2克氏針鉆孔鏡下觀,，清理掉壞死或剝脫的骨軟骨后采用直徑為1.5mm的克氏針關(guān)節(jié)鏡直視下?lián)p傷區(qū)鉆孔（A）；鉆孔后鏡下觀（B）圖3微骨折錐打孔鏡下觀,。采用微骨折錐在準(zhǔn)備好的骨床上行打孔處理,，間距基本同鉆孔組（A）；制備完畢后可見血液和脂肪流出（B）（來自參考文獻(xiàn)2）

上圖為關(guān)節(jié)鏡輔助下帶骨膜的脛骨移植治療距骨骨軟骨損傷,，A.術(shù)前CT冠狀面,；B.術(shù)前CT橫斷面；C.術(shù)前CT矢狀面,；D.術(shù)前MRI冠狀面,；E.術(shù)前MRI矢狀面；F,、G.術(shù)中情況,；H.術(shù)后第二天CT冠狀面（來自參考文獻(xiàn)3）

距骨軟骨損傷治療的目標(biāo)是有效緩解疼痛癥狀，使患者恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)和日?；顒?dòng),。對(duì)于距骨軟骨缺損面積較小或剝脫骨塊穩(wěn)定患者，首選治療方式為保守治療,，包括休息,、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、患肢石膏固定制動(dòng)等,。

保守治療在兒童患者中效果最佳,，需要值得注意的是，即使保守治療后距骨軟骨損傷面積縮小,，但其癥狀仍可能持續(xù)存在,。

在非手術(shù)治療患者中只有45%到53%的患者取得了較好的治療效果，對(duì)于保守治療無效的患者,，需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療,。

手術(shù)治療方式包括括軟骨下鉆孔術(shù)、微骨折術(shù),、自體骨軟骨移植,、異體骨軟骨移植、青少年軟骨微粒移植,、基質(zhì)誘導(dǎo)自體軟骨細(xì)胞移植,、濃縮骨髓抽吸液以及富血小板血漿注射等。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展,，其臨床應(yīng)用越來越廣泛,，關(guān)節(jié)鏡能夠更好的診斷距骨軟骨損傷，并且是判斷各治療方式療效的強(qiáng)有力證據(jù),。

在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療距骨軟骨損傷具有更加微創(chuàng),、機(jī)體損傷小,、能夠?qū)崿F(xiàn)快速康復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),。關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激技術(shù)（特別是微骨折）適用于骨軟骨缺損直徑≤15mm,、缺損面積在150平方毫米的患者，是常見的一線治療方案,，大約85%接受骨髓刺激治療的患者在中短期隨訪中癥狀改善,，功能恢復(fù)良好。

采用微骨折術(shù)可以刺激干細(xì)胞釋放,，隨后形成的纖維蛋白凝塊引發(fā)炎癥反應(yīng),，在此過程中多種細(xì)胞因子和生長因子釋放，參與刺激組織愈合,。

面積較大的病變,、囊性病變或關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激手術(shù)失敗后的病變應(yīng)采用自體骨軟骨移植等替代治療方法。要根據(jù)患者具體情況選擇最佳治療方案,，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療,。