距骨沒(méi)有肌肉或肌腱的附著,，60%被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋,。供應(yīng)距骨的大多數(shù)血管通過(guò)跗骨竇的通道進(jìn)入距骨頸。

足背動(dòng)脈主要供應(yīng)距骨頭和距骨頸的血供,。

跗骨竇動(dòng)脈是由腓動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的分支組成的,。

跗骨管動(dòng)脈是由脛后動(dòng)脈的分支組成。兩個(gè)動(dòng)脈會(huì)聚由距骨下方的淺溝進(jìn)入距骨頸（圖1）

圖1 距骨血液供應(yīng)

A．外側(cè)跗骨竇動(dòng)脈,；B．內(nèi)側(cè)跗骨管動(dòng)脈,；C．背側(cè)供應(yīng)距骨體內(nèi)側(cè)的附加動(dòng)脈

1959年，Berndt和Harty提出了一項(xiàng)針對(duì)距骨骨軟骨損傷的分期系統(tǒng),，得到了最廣泛的應(yīng)用（圖1-1）,。

圖1-1 Berndt和Harty距骨骨軟骨損傷分期

Berndt和Harty距骨骨軟骨損傷分期：①軟骨挫傷；②骨軟骨不完全骨折,；③骨軟骨完全骨折,，無(wú)移位；④骨軟骨完全骨折,，移位,。

此后，有大量的文獻(xiàn)對(duì)于距骨骨軟骨損傷進(jìn)行分型和分期,，有基于CT和MRI的研究,，但目前只有少量研究對(duì)這些分型的預(yù)后進(jìn)行分析。

Pettine和Morrey對(duì)71例距骨骨軟骨損傷的治療進(jìn)行了回顧,，平均隨訪時(shí)間7.5年,。他們采用了Berndt和Harty分型系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)1期和2期損傷的治療有82%的優(yōu)良率,，3期和4期損傷的治療只有48%的優(yōu)良率,。另外,，如果對(duì)于3期和4期損傷，如果傷后1年才進(jìn)行手術(shù)治療,，結(jié)果將很差,。

當(dāng)前的研究顯示，這類(lèi)損傷手術(shù)治療的效果相對(duì)較好,。Berndt和Harty的研究中顯示非手術(shù)治療的病人結(jié)果較差,，而手術(shù)治療的病人有84%的優(yōu)良率。

Tol等人最近對(duì)1966—1998年中的距骨骨軟骨損傷的治療資料進(jìn)行了大量的分析,，證實(shí)了這一結(jié)果,。非手術(shù)的成功率只有平均45%。Shearer等人最近發(fā)表的文章也證實(shí)了Tol等人的研究結(jié)果,，非手術(shù)治療距骨骨軟骨損傷的病人只有大約50%的優(yōu)良率,。

這個(gè)研究還發(fā)現(xiàn)距骨骨軟骨損傷很少發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎。由于病人的差異（比如活動(dòng)能力,、年齡,、退化性疾病的存在）和損傷的差異（位置、大小,、病程）,，有多個(gè)因素影響手術(shù)治療的效果。

目前臨床上根據(jù)損傷面積大小,，常用的手術(shù)方案為關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)和自體骨軟骨移植術(shù),。手術(shù)治療的方法大致分為以下三類(lèi)：

（1） 游離體取出，合并或不合并纖維軟骨生長(zhǎng)刺激技術(shù)（微骨折,、磨削或經(jīng)踝關(guān)節(jié)的鉆孔）（圖1-2）,。

圖1-2 經(jīng)踝關(guān)節(jié)鉆孔治療距骨骨軟骨損傷

（2）通過(guò)逆行鉆孔，植骨或內(nèi)固定對(duì)距骨骨軟骨損傷進(jìn)行治療（圖1-3）,。

圖1-3 逆行鉆孔,，植骨治療距骨骨軟骨損傷

（3）通過(guò)骨軟骨自體移植、異體移植,，或細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)刺激透明軟骨的再生（圖1-4）

圖1-4 自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷

（4）手術(shù)可以選擇切開(kāi)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù),，這主要依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。前外側(cè)損傷可以采用踝關(guān)節(jié)的前外切口來(lái)完成,。后內(nèi)側(cè)損傷對(duì)于切開(kāi)手術(shù)是一個(gè)挑戰(zhàn),。通常需要進(jìn)行內(nèi)踝的截骨來(lái)進(jìn)行暴露。關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療距骨骨軟骨損傷當(dāng)前在不斷發(fā)展,。具有減少手術(shù)并發(fā)癥,、防止僵硬、減少肌肉的萎縮,、縮短康復(fù)時(shí)間及改善功能的優(yōu)點(diǎn)

恢復(fù)完全的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是治療的首要目標(biāo),。病人如果接受了骨性手術(shù)，如鉆孔或內(nèi)固定,，則需要延長(zhǎng)不負(fù)重的時(shí)間（6周或直至愈合）,。醫(yī)生可以針對(duì)每個(gè)病人的具體情況制訂康復(fù)計(jì)劃，包括主動(dòng),、被動(dòng)活動(dòng)以及力量和本體感覺(jué)的訓(xùn)練,。

本文來(lái)自《實(shí)用骨科學(xué)》第二版，作者田偉